Definicija

Noviji pojam „Munchausen by Internet“ uveden je 2000. godine, a opisuje bolesnike koji se priključuju internetskim suportivnim grupama za osobe koje boluju od teških bolesti (cistična fibroza, leukemija), praveći se kao da su i oni teško bolesni te izrazito destruktivno utječu na članove grupe i on-line komunikaciju.

Munchausenov sindrom je oblik umišljenog poremećaja, težak, kroničan i rijedak psihijatrijski poremećaj u kojem osoba pokušava repetitivno-kompulsivnim lažiranjem simptoma zadobiti pažnju i brigu zdravstvenog osoblja. Poznat je još i pod nazivima „bolničke skitnice“, „bolnički skakači“ te „ovisnici o bolnicama“. (1, 3, 4, 10)

Sindrom je 1893. godine otkrio Henry Miege, student čuvenog francuskog neurologa Jean Charcot-a. U svojoj raspravi opisao je pacijenta sa sindromom, a Charcot (1825.-1893.) se referirao na to u svojim radovima. Četrdeset godina kasnije, Karl Menninger (1893.-1990.) raspravljao je o Miegeovom i Charcotovom opisu sindroma u svojem radu „Polysurgery and Polysurgical Addiction“. Termin „Munchausenov sindrom“ uvodi Richard Asher 1951. godine u svojem članku objavljenom u Lancetu. U njemu opisuje sindrom u kojem bolesnici modificiraju svoju osobnu povijest, kronično izmišljaju simptome kako bi bili primljeni na bolničko liječenje i „sele“ se iz bolnice u bolnicu. Sindrom je nazvan po njemačkom konjičkom časniku i barunu Hieronymus Friedrich Freiherr von Munchhausenu (1720.-1791.) koji je nakon umirovljenja pričao nevjerovatne „lovačke priče“.

Bolesnici s Munchausenovim sindromom izmišljaju, simuliraju, induciraju ili agraviraju simptome ili si nanose bolne, nekad i po život opasne ozljede, zahtijevaju rizične operacije, prepravljaju laboratorijske nalaze. Osobe s tim poremećajem često su inteligentne i domišljate, imaju zavidno znanje o bolestima, simptomima, informirani su o medicinskim postupcima i načinima liječenja.

Za razliku od svjesnog simuliranja u kojem bolesnici imaju neku vrstu sekundarne dobiti (bolovanje, izbjegavanje obaveza, nadoknada štete...), bolesnici s Munchausenovim sindromom nanose si štetu primarno da bi dobili emocionalnu pažnju i brigu koja dolazi igranjem uloge bolesnika. Iako ispočetka djeluje kao su njihove obmane i simulacije svjesne i voljne, njihova očajnička potreba i potraga za pažnjom uvelike je nesvjesna i nejasna. Umjetnici su u izvođenju bolničkih drama koje kod osoblja u početku izazivaju frustraciju, strah i brigu.

Roy Meadow je 1977. godine uveo termin Munchausen by Proxy Sindrom (Munchausenov sindrom bližnjih, zamjenski Munchausenov sindrom), što je inačica poremećaja u kojem odrasli (obično roditelji) namjerno izazivaju ili simuliraju simptome kod djeteta ili osobe za koju se brinu. Potreba roditelja za pažnjom i brigom zdravstvenog osoblja u pogledu svoje djece i onih o kojima skrbe slična je kao i kod „klasičnog“ Munchausenovog sindroma, osim što je u ovom slučaju žrtva uglavnom dijete, koje u takvom obliku zlostavljanja često zna imati ozbiljne posljedice, a opisani su i smrtni slučajevi djece. Pretpostavljena učestalost ovog poremećaja kreće se od 1 na milijun djece do 2,8 na 100 000 djece.

Noviji pojam „Munchausen by Internet“ uveden je 2000. godine, a opisuje bolesnike koji se priključuju internetskim suportivnim grupama za osobe koje boluju od teških bolesti (cistična fibroza, leukemija), praveći se kao da su i oni teško bolesni te izrazito destruktivno utječu na članove grupe i on-line komunikaciju. (5)

Neki autori smatraju da je Munchansenov sindrom tip poremećaja osobnosti, često kod borderline poremećaja osobnosti, dok drugi smatraju da se uz ovaj sindrom javljaju komorbidno poremećaji raspoloženja, poremećaji osobnosti ili ovisnosti.

Epidemiologija

Nema točnih epidemioloških podataka.

Da je poremećaj rijedak upućuje ograničen broj studija koje navode da broj bolesnika s Munchausenovim sindrom čini svega 0.2 – 1% bolesnika na psihijatrijskoj skrbi u općim bolnicama. Problem u prikupljanju podataka stvaraju sami bolesnici koji često mijenjaju gradove, bolnice, liječnike, prijavljuju se u bolnice pod tuđim imenima ili simuliraju različite bolesti.

Prema dosadašnjim podacima mogu se razlikovati dvije skupine bolesnika zahvaćenih ovim sindromom:

- 2/3 bolesnika s Munchausenovim sindromim su nezaposleni, neoženjeni (bijeli) muškarci u dobi od 30-50 godina, bez značajnijih socijalnih ili obiteljskih veza;

- žene u dobi od 20-40 godina koje su često zaposlene u zdravstvu kao medicinske sestre ili njegovateljice.

 

Etiologija

Rijetki prikazi slučajeva ukazuju na zanemarivanje i deprivaciju u djetinjstvu, odbacujuću majku i odsutnog oca, što je rezultiralo nemogućnošću formiranja bliskog odnosa. Preobražaj u ulogu bolesnika, smatra se da je pokušaj ponovnog stvaranja pozitivne i podržavajuće veze roditelj-dijete.

Dosadašnje razumijevanje etiologije Munchausenovog sindroma za sada je skromno zbog poteškoća u uključivanju bolesnika u istraživačke psihoterapijske procese.

Rijetki prikazi slučajeva ukazuju na zanemarivanje i deprivaciju u djetinjstvu, odbacujuću majku i odsutnog oca, što je rezultiralo nemogućnošću formiranja bliskog odnosa. Navode se i česte hospitalizacije u djetinjstvu. Preobražaj u ulogu bolesnika, smatra se da je pokušaj ponovnog stvaranja pozitivne i podržavajuće veze roditelj-dijete.

Pacijent repetitivnom kompulzijom ponavlja bazični konflikt: s jedne strane, potreba i traženje prihvaćanja i ljubavi, a s druge, očekivanje neuspjeha čime transformira liječnika i osoblje u odbacujuće roditelje.

Bolesnici koji zahtijevaju bolne postupke kao, primjerice, kirurške operacije ili invazivne dijagnostičke postupke, mogu imati mazohističke crte osobnosti u kojima je bol sredstvo kojim se kažnjavaju za prošle grijehe, izmišljene ili stvarne. U anamnezi se nalazi neka teška bolest tijekom djetinjstva ili bolest bliske osobe. Karakteristična je poremećena slika o sebi (self-image) i nerazvijen identitet. Mehanizmi obrane koje koriste su potiskivanje, identifikacija sa agresorom, regresija i simbolizacija.

Nisu otkriveni genetski markeri, EEG nalazi su nespecifični, tako da, za sada, biološki faktori nisu od nikakvog značaja u dijagnosticiranju Munchausenovog poremećaja.

 

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji (8, 9) u MKB 10 (F68.1 Namjerno izazivanje ili simulacija tjelesnih simptoma psihičkih nesposobnosti) i u DSM IV za Umišljeni poremećaj gotovo su identični:

1. A. Hotimično izazivanje ili hinjenje tjelesnih ili psiholoških znakova ili simptoma;
2. B. Motivacija za takvo ponašanje je preuzimanje uloge bolesnika;
3. C. Vanjski poticaji za takvo ponašanje (primjerice, novčana dobit, izbjegavanje pravne odgovornosti ili postizanje dobrog tjelesnog osjećanja, kao što je to slučaj kod simuliranja) nisu prisutni.

Potom je potrebno odrediti i tip:

-     s pretežno psihološkim znakovima i simptomima ako u kliničkoj slici prevladavaju psihološki znakovi i simptomi;

-     s pretežno tjelesnim znakovima i simptomima ako u kliničkoj slici prevladavaju tjelesni znakovi i simptomi;

-     s kombiniranim psihološkim i tjelesnim znakovima i simptomima ako su prisutni i psihološki i tjelesni znakovi i simptomi, ali ni jedni ne prevladavaju u kliničkoj slici.

Dodatni kriteriji:

-       Pseudologia fantastica

-       Peregrination (seljakanje, lutanje)

-       Ponavljajuće epizode lažiranja ili simuliranja bolesti

Postoji neslaganje u literaturi odnosi li se Munchausenov sindrom samo na podtip umišljenog poremećaja s pretežno tjelesnim znakovima i simptomima (npr. u DSM IV) ili se, prema nekim autorima, može primjeniti i u slučaju podtipova s psihološkim ili tjelesnim znakovima i simptomima ili, pak, u njihovoj kombinaciji. (6)

Bolesnika s Munchausenovim sindromom prilično je teško prepoznati jer su vrlo inventivni i maštoviti, ali uglavnom se radi o sljedećim pokazateljima (2):

-       dramatična prezentacija simptoma koji ne odgovaraju kliničkoj slici niti laboratorijskim nalazima ili testovima (često izabiru simptome koji se teško mogu pobiti: glavobolje, epi-atake, nesvjestice, dodavanje krvi nakon ugriza bukalne sluznice u urin ili iskašljaj);

-       sami si nanose opekotine, ozljede, truju se lijekovima, namjerno izazivaju nuspojave lijekovima, jedu kontaminiranu hranu;

-       simptomi su često nejasni, nekonzistentni (neurologica diabolica) ili su izneseni „kao iz udžbenika“;

-       prezentiraju se lažnim srčanim udarima (cardiopathia fantastica);

-       simptomi se pogoršavaju bez vidljivog razloga;

-       dramatična anamneza s teško-za-povjerovati događajima/bolestima koje se gotovo uvijek teško mogu provjeriti, uz malo ili nimalo medicinske dokumentacije koja bi potkrijepila izneseno;

-       često navode „da su dugo bili u inozemstvu“;

-       imaju malo prijatelja, posjetitelja ako su u bolnici, obitelji, često su samci;

-       imaju zavidno znanje o medicinskim terminima, bolestima i postupcima;

-       lako i rado pristaju na bolne i opasne dijagnostičke postupke i liječenja;

-       često rade u zanimanjima vezana uz zdravstvo;

-       imaju više kirurških ožiljaka na trbuhu (poput daske za ribanje rublja) kao rezultat višestrukih operativnih zahvata;

-       ne dopuštaju zdravstvenom osoblju kontakte s obitelji i bliskim osobama;

-       ako se posumnja u njihove navode postaju zahtijevajući, osorni, neljubazni prema medicinskom osoblju, često napuštaju bolnicu uz prijetnju tužbama zbog nekompetentnosti, zdravstvenu zaštitu dalje traže u drugoj bolnici i /ili zdravstvenoj ustanovi.

Literatura

1. Kaplan HI, Sadock BJ. Comprehensive Textbook of psychiatry. Factitious Disorders. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, USA, 2009
2. The Merck Manual, MSD priručnik dijagnostike i terapije, Split 2010
3. Asher R. Munchausen's syndrome. Lancet 1951;i:339-341 (PubMed)
4. Bhugra D. Psychiatric Munchausen' syndrome. Literature review with case reports. Acta Psychiatr Scand.;1988; 77(5):497-503
5. Feldman MD. Munchausen by Internet: detecting factitious illness and crisis on the Internet. South Med J. 2000; 93(7):669-72
6. Lauwers R, Van De Winkel N, Vanderbruggen N, Hubloue I. Munchausen syndrome in the emergency departmen mostly difficult, sometimes easy to diagnose: a case report and review of the literature. World Journal of Emergency Surgery 2009, 4:38
7. Chapman JS. Peregrinating problem patients- Munchausen's syndrome. JAMA 1957;165:927-33
8. American Psychiatric Assotiation (APA). Diagnostic and Statistical Mamual Of Mental Disorders IV edn, Washington DC.;APA 1994
9. Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i dijagnostičke smjernice. Deseta revizija. Zagreb: Medicinska naklada, 1999 
10. Bhatia MS, Jagawat T, Gupta C. Munchausen's syndrome: A case report. Indian J Med Sci 1999;53:77-80