Uvod

Anemija je najčešće manifestacija drugih bolesti i bolesnih stanja. Najugroženije su skupine djeca, trudnice i osobe starije dobi.

Anemija predstavlja značajan javnozdravstveni problem i jedna je od najčešće korištenih dijagnoza u medicini iako je rijetko bolest za sebe. Anemija je najčešće manifestacija drugih bolesti i bolesnih stanja. Na globalnoj razini oko 40% svjetskog pučanstva pati od nekog oblika anemije. Najugroženije su skupine djeca, trudnice i osobe starije dobi. Epidemiološke studije u razvijenim zemljama navode prevalenciju anemija do 15% dok se u nerazvijenom svijetu pojavnost anemija kreće i do 50%.

S anemijom se svakodnevno susreću liječnici obiteljske medicine, ali i specijalisti i supspecijalisti različitih struka na svim razinama zdravstvene zaštite: pedijatri, internisti, hematolozi, gastroenterolozi, nefrolozi, klinički imunolozi, kardiolozi, ginekolozi, onkolozi, anesteziolozi i drugi. Najčešće su bolesnici s anemijom upućeni od liječnika obiteljske medicine u specijalističke ordinacije. Liječenje anemije zahtijeva timski rad jer je često važnije pravovremeno otkriti uzrok koji je doveo do anemije nego samo liječiti anemiju.

Definicija

Iako je anemija često prisutna u osoba starije dobi ne treba je smatrati fiziološkom posljedicom starenja. Brojna istraživanja su pokazala da krvotvorno tkivo zadržava repopulacijsku sposobnost do kraja života.

Anemijaje stanje smanjenog broja eritrocita, mase eritrocita ili sadržaja hemoglobina u eritrocitima i označava slabokrvnost ili malokrvnost. U svakodnevnoj praksi anemiju definiramo kao vrijednost hemoglobina (Hb) u g/L manju od 130g/L za muškarce, manju od 120 g/L za žene i manju od 110 g/L za trudnice.(tablica 1) Prema vrijednosti hemoglobina anemija se dijeli na: blagu (Hb veći od 100 g/L), umjerenu (Hb između 80 – 100 g/L), tešku (Hb između 60 do 79 g/L) i opasnu po život (Hb ispod 60 g/L).

Prema spomenutim kriterijima oko 45% osoba starijih od 70 godina je anemično, a među muškarcima starijim od 85 godina učestalost anemije premašuje 50%. Iako je anemija često prisutna u osoba starije dobi ne treba je smatrati fiziološkom posljedicom starenja. Brojna istraživanja su pokazala da krvotvorno tkivo zadržava repopulacijsku sposobnost do kraja života što dokazuju i uspješne trasnplantacije matičnim stanicama koštane srži starijih osoba.

Tablica 1. Kriteriji anemije prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije

Dobna skupina	Vrijednost hemoglobina Hb g/L
Djeca do 5 godina	≤110
Djeca od 5 do 12 godina	≤115
Djeca od 12 do 15 godina	≤120
Žene starije od 15 godina	≤120
Trudnice	≤110
Muškarci stariji od 15 godina	≤130

Podjela anemija

Dva su osnovna pristupa podjeli anemija: 1. kinetički koji nastoji utvrditi mehanizam koji dovodi do anemije i 2. morfološki koji dijeli anemije prema veličini srednjeg volumena eritrocita (MCV, prema engl. mean corpuscular volume).

1.     Kinetički pristup dijeli anemije prema jednom od tri mehanizma nastanka anemije: smanjeno stvaranje eritrocita u koštanoj srži, ubrzano propadanje eritrocita u tijelu i gubitak eritrocita iz tijela.

a)     Smanjeno stvaranje eritrocita. Tijekom 24 sata propada 1% eritrocita i zamjenjuje se novostvorenim u koštanoj srži. Smanjeno stvaranje eritrocita posljedica je hipoproliferacijske anemije zbog primarne bolesti koštane srži, infiltracije koštane srži tumorskim stanicama i snižene razina trofičkih hormona  (eritropoetin, hormoni štitnjače i androgeni). Stvaranje eritrocita je smanjeno i zbog poremećaja u sazrijevanju uslijed nedostatka vitamina B12, folne kiseline ili željeza.

b)     Povećano propadanje eritrocita javlja se ako je životni vijek eritrocita kraći od 100 dana (eritrociti prosječno žive oko 120 dana). Do anemije dolazi kad se životni vijek eritrocti skrati na manje od 20 dana, a koštana srž ne može dnevno nadomjestiti 5% eritrocitne mase. Ovakav tip anemije je karakterističan za hemolitičku anemiju.

c)     Gubitak eritrocita je najčešći uzrok anemije. Događa se zbog traume, krvarenja iz probavnog sustava ili ginekološkog krvarenja. Krvarenje može biti okultno npr. kod polipa ili raka debelog crijeva i jatrogeno (učestale venepunkcije, hemodijaliza, darivanje krvi).

2. Morfološki pristup dijeli anemije u tri skupine prema veličini eritrocita;  mikrocitnu gdje je MCV<80 fL, normocitnu (MCV 80-100 fL) te makrocitnu (›100 fL)

Klinička slika

Tek kada je hemoglobin <90 g/L javljaju se tipični simptomi anemične hipoksije: nedostatak zraka, bol u prsima, umor i slabost, gubitak mišićne snage, grčevi u nogama, nepodnošenje hladnoće, pospanost, lupanje srca, glavobolja, gubitak koncentracije. Također se javlja smanjena otpornost na infekcije kao i pogoršanje srčanih i dišnih tegoba u kroničnih bolesnika.

Klinička slika ovisi o brzini nastanka anemije. Bolesnici s anemijom koja se brzo razvija imaju više tegoba od bolesnika s kroničnom, sporoprogredirajućom anemijom jer je manje vremena za prilagodbu organizma. Tek kada je hemoglobin <90 g/L javljaju se tipični simptomi anemične hipoksije: nedostatak zraka, bol u prsima, umor i slabost, gubitak mišićne snage, grčevi u nogama, nepodnošenje hladnoće, pospanost, lupanje srca, glavobolja, gubitak koncentracije. Također se javlja smanjena otpornost na infekcije kao i pogoršanje srčanih i dišnih tegoba u kroničnih bolesnika. Srce povećava minutni volumen na račun porasta srčane frekvencije i manjeg udarnog volumena. Kisik se otpušta brže i lakše iz hemoglobina radi porasta koncentracije 2,3 difosfoglicerata (DPG).

U anamnezi je potrebno obratiti pažnju je li anemija nastala akutno (masivno krvarenje ili hemoliza), ili postepeno (obilnije i/ili dugotrajne menstruacije, prisustvo krvi u stolici).

U statusu se mogu uočiti bljedilo kože i sluznica, ubrzana srčana akcija, sistolički šum, niže vrijednosti krvnog tlaka, žutilo sklera i hepatosplenomegalija.

U anemične djece se može javiti zaostajanje u rastu.

Tablica 2. Stupnjevi anemije (Hb g/L)

Stupanj	Američki institut za rak National Cancer Institute (NCI)	Svjetska zdravstvena  Organizacija (SZO)
0 1 2 3 4	Normalni raspon* 100 - normalno* 80 - 100 65 - 79 <65	>110 95 to 109 80 to 94 65 to 79 <65

*130-150 g/L za muškarce i 110-130 g/L za žene

Laboratorijski nalazi

Nakon detaljne anamneze i statusa pravi uvid u težinu i uzrok anemije određuje se racionalnom dijagnostičkom i laboratorijskom obradom što uključuje: određivanje broja eritrocita, koncentracije hemoglobina i hematokrita te broja retikulocita, izračunavanje eritrocitnih indeksa kao i citološki pregled razmaza periferne krvi. Mnogi uređaji automatski određuju indeks širine raspodjele eritrocita prema volumenu, RDW („red cell distribution width“) kao mjeru anizocitoze tj. varijacije u veličini stanica. 

Eritrocitni indeksi opisuju veličinu eritrocita (MCV), srednji sadržaj hemoglobina u eritrocitu (MCH - mean corpuscular hemoglobin) te prosječnu koncentraciju Hb u volumnoj jedinici eritrocita (MCHC - mean corpuscular hemoglobin concentration). MCV određuje morfološku podjelu anemija. Smanjene vrijednosti MCH i MCHC opisuju se kod mikrocitnih anemija, a povećane vrijednosti se nalaze kod sferocitoze, teže dehidracije ili megaloblastične anemije.

Broj retikulocita (Rtc) izražava se kao postotak od ukupne eritrocitne mase ili kao apsolutni broj. Referentne vrijednosti broja retikulocita kreću se od 5 − 20‰. Anemija s

normalnim i smanjenim brojem retikulocita upućuje na smanjeno stvaranje eritrocita u koštanoj srži. Najčešće je riječ o hipoproliferativnoj anemiji ili anemiji zbog poremećaja u sazrijevanju. Povećani broj retikulocita upućuje na hemolizu i hemolitičku anemiju. Preciznije je određivanje apsolutnog broja retikulocita (normalne vrijednosti su 25.000-75.000/µL). Retikulocit nastaje iz eozinofilnog eritroblasta, obilježja zadržava četiri dana, od toga tri dana provodi u koštanoj srži, a jedan dan u perifernoj krvi, tako da se može dogoditi pomak retikulocita (do dva i pol dana može provesti u krvi) kao kompenzatorni odgovor na anemiju i potrebu ubrzanog sazrijevanja eritrocita.

Razmaz periferne krvi pruža vrijedne informacije o morfološkim promjenama eritrocita i leukocita. Za megaloblastičnu anemiju karakteristične su, primjerice, hipersegmentacija neutrofilnih granulocita i pojava ovalocita. Eritroblasti se nađu u hemoglobinopatija, anemije srpastih stanica, nakon splenektomije radi hemolitičke anemije, kod mijelofibroze i mijeloftizične anemije. Fragmentirani eritrociti (shistociti) nalaze se kod mikroangiopatskih hemolitičkih anemija i hereditarne sferocitoze. Eliptocite nalazimo kod nasljedne eliptocitoze, a mikrosferocite kod nasljedne sferocitoze. Brzi pad broja eritrocita uz nedostatak retikulocita upućuje na aplaziju koštane srži, dok brzi pad eritrocita uz povećane retikulocite upućuje na hemolitičku anemiju ili gubitak krvi. Prisutnost nezrelih stanica u razmazu periferne krvi iziskuje analizu koštane srži (citologija, imunofenotipizacija, imunohistokemija, citogenetika).  

Ostale pretrage: U svrhu isključivanja ili dokazivanja sekundarnih uzroka anemije važno je učiniti nalaze bubrežne i jetrene funkcije te odrediti hormone štitnjače i nadbubrežne žlijezde. Elektroforeza proteina uz imunofiksaciju te kvalitativno i kvantitativno određivanje lakih lanaca mogu otkriti monoklonsku gamapatiju ili multipli mijelom. Određivanje razine vitamina B12 i folata indicirano je kod sumnje na megaloblastičnu anemiju, a vrijednost feritina uz Fe, UIBC, TIBC važne su za dijagnozu sideropenične anemije. U hemolitičkih anemija bitno je učiniti imunoeritrocitno ispitivanje (Coombsov test), elektroforezu hemoglobina, test osmotske rezistencije eritrocita i odrediti aktivnost enzima u eritrocitu. Kod anemije kronične bolesti važan je nalaz koncentracije feritina i eritropoetina. Uz pojedine tipove anemija biti će i detaljnije objašnjeni pojedini testovi.

Literatura

1. McLean E, Cogswell M, Egli I, et al. Worldwide prevalence of anaemia, WHO Vitamin and Mineral Nutrition Information System, 1993-2005. Public Health Nutr 2009;12. 444-54.
2. Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al. Global and regional cause-specific anemia prevalence for 1990 and 2010. Blood 2014;123:615-624
3. Camaschella C. Iron-Deficiency Anemia. N Engl J Med 2015;372(19):1832-1843
4. Pasricha SR, Drakesmith H, Blake J, et al. Control of iron deifiency anemia in low-and middle-.income countries. Blood 2013; 123:2607-17.
5. World Health Organisation. Worldwide Prevalence of Anaemia. 1993-2005. WHO,2008.
6. Labar B, i sur. Hematologija. Školska knjiga Zagreb 2017; 141-154 str.
7. Radman I, Vodanović M. Anemije u Klinička kemija i molekularna dijagnostika u kliničkoj praksi, Jadranka Sertić i sur. Medicinska naklada 2015:445-467
8. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, et al. European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel Diseases. J Crohn Colitis 2015, 1-12.
9. Thomas DW, Hinchliffe RF, Briggs C. Guideline for the laboratory diagnosis of functional iron deficiency. Br J Haematol 2013;161:639-648.
10. Zupančić – Šalek S, Lovrić – Benčić M, Radman I, i sur. Krv i krvotvorni organi u Farmakoterapijski priručnik, Francetić I i sur. Medicinska naklada Zagreb 2015:149-206