Nesteroidni antireumatici u liječenju mišićno-koštane boli

Nesteroidni antireumatici ( NSAR) su lijekovi različitih kemijskih grupa koji spadaju u skupinu antagonista prostanglandina. U pojedinačnoj dozi imaju dobar analgetski učinak, a u maksimalnoj dozi snažni protuupalni učinak. NSAR spadaju u najpropisivanije terapijske agense zbog svoje neupitne učinkovitosti, relativno niske cijene te širokog raspona jačine i oblika – peroralno, parenteralno, rektalno, topički.  

NSAR djeluju mehanizmom smanjenja produkcije prostanglandina u ciklusu arahidonske kiseline inhibicijom enzima cikoloksigenaze (COX).Postoje dva izoformna oblika COX-1 i COX-2. COX-1 je konstitutivan, nalazi se u tkivima (želučanoj sluznici, bubregu, trombocitima i endotelu krvnih žila ) te je odgovoran za homeostazu. COX-2 je inducibilan, javlja se u upali i drugim patološkim stanjima potpomažući nastanku medijatora boli, upale i vrućice. Upravo protuupalno, analgetsko i antitipiretsko djelovanje NSAR temelji se na inhibiciji COX-2 enzima.

Razlikujemo neselektivne NSAR koji inhibiraju obje forme tog enzima te selektivne COX-2 inhibitore koji zadržavanju analgetsko/ protuupalni učinak, ali s manjim supresijskim efektom na sintezu prostanglandina u želučanoj sluznici tj. s manje nuspojava od strane gastrointestinalnog trakta.

Kao lijekovi sa snažnim protuupalnim i analgetskim djelovanjem neupitna je njihova djelotvornost kod bolesti mišićno - koštanog sustava. 

Tako su NSAR prvi izbor kod:

• akutne i kronične mišićno - koštane boli,
• regionalnog mišićno - koštanog bolnog sindroma,
• akutne faze uričnog artiritisa,
• osteoartritisa u evolutivnoj fazi bolesti,
• aksijalnog spondiloartritsa te kao
• konkomitantna terapija kod reumatoidnog artiritsa

Kao primjer dobrog učinka NSAR na bolesti mišićno - koštanog sustava objavljen je na PLIVAmed.net portalu zanimljiv slučaj bolesnika s ankilozantnim spondilitisom s predominantnom zahvaćenosti aksijalnog skeleta bez znakova aktivnog perifernog sinovitisa. Prema suvremenim ASAS preporukama za liječenja spondiloartritisa i najnovijim preporukama za liječenje koje je 2015. godine publicirao American College of Rheumatology kod spondiloartritisa s aksijalnom predominacijom, a bez znakova aktivnog perifernog sinovitsa kao osnovna medikamentozna terapija primjenjuju se NSAR. Uspješnim su se pokazali kako neselektivni NSAR tako i noviji selektivni COX-2 inhibitori. Uz medikamentoznu terapiju medicinska gimnastika prilagođena bolesnikovom trenutnom funkcionalnom statusu važan je segment liječenja.

Nuspojave nesteroidnih antireumatika

Unatoč svojoj učinkovitosti NSAR imaju i značajne nuspojave i to gastrointestinalne, kardiovaskularne, hematološke, renalne. Od njih su najčešće gastrointestinalne nuspojave. Mehanizam oštećenja sluznice gastrointestinalnog trakta nesteoridnim atireumaticima objašnjava se sistemskim djelovanjem NSAR (inhibicijom COX-1 enzima smanjuje se sinteza prostanglandina koji imaju protektivnu ulogu na sluznicu GI trakta) te manje topičkim djelovanjem (NSAR slaba organska kiselina koja direktno oštećuje sluznicu GI trakta). 15% do 40% bolesnika koji uzimaju NSAR ima neke od GI nuspojava. 60 % tih bolesnika ima dispepsiju, godišnja incidencija kompliciranih i simptomatskih ulkusa iznosi 2,5 – 4,5%, a godišnja incidencija ozbiljnih komplikacija (perforacija, krvarenja, opstrukcija) 1-1,5% (1). Iako se kod korištenja NSAR primarno razmišlja o gastroduodenalnoj toksičnosti neželjene nuspojave se mogu javiti duž cijelog gastrointestinalnog trakta .

Rizici za razvoj GI nuspojava su: Komplikacije ulkusne bolesti, dob starija od 65 godina, visoke doze NSAR, ulkusna bolest, istovremeno uzimanje salicilata (i u malim dozama), drugih inhibitora agregacije trombocita, kortikosteroida, antikoagulansa što spada u umjereni rizik. Helicobacter pilory jest neovisni i aditivni rizični faktor.(2).

Radi smanjenja GI nuspojava preporuka je da se NSAR uzimaju u najnižoj učinkovitoj (protuupalnoj) dozi kroz što kraće vrijeme, a potom u pojedinačnoj dozi u kombinaciji s paracetamolom ili tramadolom za probijajuću bol. Kod pacijenata koji imaju visoki ili umjereni rizik od nastanka GI nuspojava potrebno je propisati inhibitore protonske pumpe zajedno sa uzimanjem NSAR.

Pacijenti s ulkusnom bolešću koji trebaju nesteroidni antireumatik

Sve pacijente s ulkusnom bolešću u povijesti bolesti u kojih je potrebno uvesti terapiju s NSAR treba testirati na Helicobacter pilory i u pozitivnih provesti eradikacijsku terapiju prema smjernicama Hrvatskog gastrointestinalnog društva (HGD) - trojna terapija.

Tablica 1. Preporuka za liječenje HP-infekcije HGD-a

Protusekretorni lijek (inhibitor protonske pumpe)

Uz to se daje jedna od sljedećih kombinacija antibiotika: metronidazol (2x400-500mg) ili tinidazol (2x500 mg) i makrolidski antibiotik; amoksicilin (2x1000mg) i makrolidski antibiotik; amoksicilin (2x1000mg) i metronidazol (2x400-500mg) ili tinidazol (2x500 mg);

Makrolidni antibiotik: azitromicin 1 x 1000 mg - 3 dana klaritromicin 2 x 500 mg - 7 dana Terapija se uzima 10-14 dana (osim azitromicina koji se uzima samo prva 3 dana).

ili u slučaju neuspjeha levofloksacin+ amoksicilin+IPP.

Da bi postigli protuupalni i analgetski učinak NSAR, a umanjile GI nuspojave unazad 15-tak godina primjenjuju se selektivni COX-2 inhibitori - koksibi, koji imaju bolju gastrointestinalnu podnošljivost, no i dalje nose povećan rizik kardiovaskularnih nuspojava. Također je značajno manje nuspojava u području distalnog GI trakta koje se ne mogu spriječiti gastroprotektivnim medikamentima. Stoga su indicirani u pacijenata s NSAR dispepsijom rezistentnom na liječenje inhibitorima protonske pumpe te u pacijenata s indikacijom za liječenje NSAR i značajnim rizikom gastrointestinalnog krvarenja.

Koksibi

Unatoč značajno manjoj incidenciji gastrointestinalnih nuspojava kod primjene koksiba i dalje postoji povećan rizik od kardiovaskularnih nuspojava zbog povećane incidencije trombotičkog kardiovaskulrnog događaja povezanog s primjenom selektivnih COX-2 inhibitora kao i neselektivnih NSAR. Rizici za nastanak KV incidenta su na prvom mjestu postojeća kardiovaskularna bolest, a relativni rizici su dob starija od 65godine, muški spol, nasljeđe, pušenje, hiperkolesterolemija, povišen RR, tjelesna neaktivnost, prekomjerna tjelesna težina, dijabetes mellitus. Važno je voditi računa o dozi NSAR, učestalosti uzimanja te COX-2 selektivnosti. 

Acetilsalicilna kiselina

Acetilsalicilna kiselina je jedan od najpoznatijih i najkorištenijih lijekova s protuupalnim, analgetskim, antipiretskim i antiagregacijskim učinkom i spada u grupu nesteroidnih protuupalnih lijekova koji primarno inhibiraju COX-1. ASK se prvenstveno koristi u antiagregacijskim dozama 75-100 mg u svrhu primarne i sekundarne prevencije neželjenih kardiovaskularnih događaja. Kod istodobne primjene ASK i NSAR značajno se povećava rizik od nastanka GI nuspojava. Takve kombinacije potrebno je ako je moguće izbjeći, a u protivnom obvezno propisati i inhibitore protonske pumpe. 

Koji nesteroidni antireumatik izabrati kod pojedinog bolesnika?

Uzimajući u obzir sve navedeno preporuča se kod bolesnika s niskim GI i KV rizikom moguće je primijeniti bilo koji neselektivni NSAR bez potrebe za gastroprotekcijom.

Za bolesnike s niskim GI i visokim CV rizikom preporuča se naproksen zbog najmanjeg kardiovaskularnog rizika u usporedbi s drugim neselektivnim NSAR ili COX-2 inhibitorom što se objašnjava jačem smanjenju nastanka tromboksana A2 nego prostaciklina. Kod ovih bolesnika moguće je primijeniti i niske doze celekoksiba (200 mg/1x dnevno).

Kod pacijenata s visokim GI rizikom i niskim KV rizikom primjenjuju se COX-2 selektivni inhibitori ili neselektivni NSAR s inhibitorima protonske pumpe (3).

Literatura

1. Jones R i sur. AmJMed 2008;121:464-474
2. Lanza F. ACG (American Colledge of Gastroenterology) Practice Guideline, 2009
3. Scarpignato C i sur. International NSAID Consensus Group