Uvod

Znanje o povezanosti OSA i kardiovaskularnih bolesti u stalnom je porastu unazad 10 godina, a OSA je u nekoliko značajnih prospektivnih i kohortnih istraživanja identificirana kao jedan od neovisnih kardiovaskularnih čimbenika rizika i jasno povezana s dugotrajnim povećanjem kardiovaskularnog mortaliteta.

Opstruktivna apneja u snu (OSA) poremećaj je disanja tijekom sna čiji značaj daleko premašuje smetnje usnivanja i spavanja. Znanje o povezanosti OSA i kardiovaskularnih bolesti u stalnom je porastu unazad 10 godina, a OSA je u nekoliko značajnih prospektivnih i kohortnih istraživanja identificirana kao jedan od neovisnih kardiovaskularnih čimbenika rizika i jasno povezana s dugotrajnim povećanjem kardiovaskularnog mortaliteta (1, 2). OSA se dijagnosticira polisomnografijom kojom se u snu bilježi broj epizoda potpunog prestanka disanja tijekom 10 sekundi uz prisutne kontrakcije dišne muskulature (opstrukcijska apneja) ili epizoda nepotpunog prestanka disanja praćenih padom zasićenosti kapilarne krvi kisikom ili buđenjem (opstrukcijska hipopneja). Broj zabilježenih epizoda opstrukcijske apneje ili hipopneje tijekom 1 sata sna čini AHI – apneja/hipopneja indeks i jedan je od glavnih parametara kojim se određuje dijagnoza i stupanj težine OSA.

Nedavna studija pokazala je i značaj ostalih parametara prikupljenih tijekom polisomnografije u određivanju dugogodišnjeg kardiovaskularnog rizika, poput vremena u minutama provedenog sa saturacijom kisikom manjom od 90%, broja epizoda buđenja, periodičnih pokreta nogu, varijabilnosti srčanog ritma i srčane frekvencije te dnevne pospanosti (2).

Povezanost OSA i kardiovaskularnih bolesti

Temeljna poveznica OSA i kardiovaskularnih bolesti je povećanje simpatičkog tonusa, povećano oslobađanje vazokonstrikcijskih i proupalnih čimbenika poput endotelina i interleukina-6, te aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) uzrokovani učestalim i ponavljanim epizodama hipoksemije tijekom sna.

Pretpostavlja se da je OSA u umjerenom ili teškom obliku prisutna u gotovo 80% pretilih osoba, a istraživanja pokazuju da se u bar umjerenom obliku može naći među čak 60% bolesnika s preboljelim infarktom miokarda ili cerebrovaskularnim inzultom. Prilično je dobro dokumentirana njezina povezanost s nereguliranom rezistentnom hipertenzijom, srčanim popuštanjem i poremećajima srčanog ritma, poglavito fibrilacijom atrija i ventrikularnim ektopičnim izbijanjima (3 – 5).

Temeljna poveznica OSA i kardiovaskularnih bolesti je povećanje simpatičkog tonusa, povećano oslobađanje vazokonstrikcijskih i proupalnih čimbenika poput endotelina i interleukina-6, te aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava (RAAS) uzrokovani učestalim i ponavljanim epizodama hipoksemije tijekom sna. Ovi procesi uglavnom su povezani s nastankom rezistentne hipertenzije, koja predstavlja jedan od glavnih kardiovaskularnih faktora rizika, ali i srčanih aritmija (5). Nadalje, zabilježen je porast aktivacije trombocita i čimbenika zgrušavanja, što dovodi do povećane sklonosti tromboembolijskim incidentima, a učestali pad intratorakalnog tlaka tijekom epizoda apneje ili hipopneje uzrokuje poremećaje punjenja i pražnjenja lijeve klijetke, što može dovesti do različitog stupnja srčanog popuštanja (3, 6). Na taj način OSA postaje novi opterećujući čimbenik u odavno poznatom kontinuumu kardiovaskularne bolesti, te zahtijeva veću pozornost zdravstvenih djelatnika, posebno internista i kardiologa.

Rezistentna hipertenzija u bolesnika s OSA

ACE inhibitori i inhibitori receptora angiotenzina, zajedno s novom generacijom beta blokatora i diureticima koji djeluju u proksimalnom tubulu, imaju povoljniji učinak na kontrolu arterijskog tlaka i neutralan učinak na kvalitetu i trajanje sna u OSA. S druge strane, uzimanje kalcijskih antagonista povezano je sa skraćenjem sna i smanjenjem učinkovitosti spavanja u bolesnika s OSA, što bi trebalo uzeti u obzir u odabiru terapije.

Rezistentna hipertenzija kod bolesnika s OSA ponekad je neprepoznata, a takvi bolesnici nerijetko uzimaju i više od tri različita antihipertenziva u kombinaciji, često u maksimalnim dozama, što je često praćeno i povećanim brojem nuspojava i smanjenjem suradljivosti bolesnika. Tako nastaje začarani krug rezistentne hipertenzije u bolesnika s OSA, čija etiologija ne leži samo u aktivaciji vazokontrikcijskih mehanizama i RAAS. Problem rezistentne hipertenzije i OSA u svakodnevnom kliničkom radu potrebno je sagledati obostrano. To znači da bi liječnici koji najčešće tretiraju bolesnike s OSA (pulmolozi, otorinolaringolozi, neurolozi  - somnolozi) trebali posvetiti više pozornosti regulaciji arterijskog tlaka u tih bolesnika. S druge strane, postoje podatci koji govore u prilog potrebi probira za OSA u ambulantama opće i interne medicine, nefrologije i kardiologije gdje se najčešće liječe bolesnici s rezistentnom hipertenzijom. U tu svrhu često se koriste jednostavni upitnici poput Berlinskog upitnika za probir na OSA. Međutim, neka istraživanja pokazala su vrlo slabu učinkovitost takvih jednostavnih upitnika u identifikaciji OSA u bolesnika s rezistentnom hipertenzijom, gdje je čak u 50% bolesnika s niskim rizikom za OSA temeljem rezultata upitnika, OSA potvrđena polisomnografijom (7). Nađeno je, također, kako je pretilost snažan neovisni čimbenik rizika za razvoj OSA, rezistentne hipertenzije i inzulinske rezistencije te bi joj u liječenju bolesnika s rezistentnom hipertezijom i OSA trebalo posvetiti primarnu pozornost (8).

Istraživanja pokazuju kako se medikamentozno liječenje bolesnika s rezistentnom hipertenzijom uzrokovanom ili pospješenom s OSA donekle razlikuje od standardnog liječenja propisanog smjernicama za liječenje hipertenzije. Opservacijskim istraživanjima je pokazano da ACE inhibitori i inhibitori receptora angiotenzina, zajedno s novom generacijom beta blokatora i diureticima koji djeluju u proksimalnom tubulu, imaju povoljniji učinak na kontrolu arterijskog tlaka i neutralan učinak na kvalitetu i trajanje sna u OSA. S druge strane, uzimanje kalcijskih antagonista povezano je sa skraćenjem sna i smanjenjem učinkovitosti spavanja u bolesnika s OSA, što bi trebalo uzeti u obzir u odabiru terapije (9).

Liječenje OSA

Najviše podataka može se naći o pozitivnom utjecaju liječenja OSA s CPAP na rezistentnu hipertenziju, a postoje i izvještaji o pozitivnim učincima CPAP na kliničku sliku bolesnika sa srčanim popuštanjem.

Uz suzbijanje pretilosti uvijek gdje je to potrebno, standard u liječenju OSA još uvijek je kontinuirani pozitivni tlak dišnog puta na kraju izdisaja (Continuous positive airway pressure - CPAP) koji osigurava mehaničku potporu otvorenosti dišnog puta tijekom sna putem maske i specijalnog prijenosnog ventilacijskog uređaja. Provedeno je više prospektivnih, pa i randomiziranih istraživanja, kojima se pokušao ispitati utjecaj liječenja OSA na bilo koje od navedenih kardiovaskularnih čimbenika rizika ili bolesti. Najviše podataka može se naći o pozitivnom utjecaju liječenja OSA s CPAP na rezistentnu hipertenziju, a postoje i izvještaji o pozitivnim učincima CPAP na kliničku sliku bolesnika sa srčanim popuštanjem, poput poboljšanja ejekcijske frakcije lijeve klijetke, kontrole dijastoličkog arterijskog tlaka i bolje kontrole srčane frekvencije nakon uvođenja CPAP povrh uobičajene terapije srčanog popuštanja (10, 11).

Probir bolesnika na OSA

U liječenju OSA i rezistentne hipertenzije primarnu pozornost trebalo bi posvetiti suzbijanju pretilosti i odabiru primjerene antihipertenzivne terapije.

OSA je još uvijek često nedijagnosticirana u relativno velikom broju bolesnika s kardiovaskularnim bolestima. Rezultati nedavnih prospektivnih i kohortnih istraživanja, kao i randomiziranih istraživanja o učinku liječenja OSA s CPAP u kardiovaskularnih bolesnika, pokazuju da bi probir bolesnika na OSA trebao biti uveden kao dio rutinske obrade kardiovaskularnih bolesti, prvenstveno ishemične bolesti srca, srčanog popuštanja i fibrilacije atrija. Još uvijek su potrebna istraživanja na većem broju bolesnika u svrhu potvrde metode probira s najboljim omjerom učinkovitosti i jednostavnosti primjene. U slučaju potvrde teških oblika OSA, liječenje OSA trebalo bi biti dodano povrh standardnog liječenja navedenih bolesti propisanog smjernicama svjetskih kardioloških društava. U liječenju OSA i rezistentne hipertenzije primarnu pozornost trebalo bi posvetiti suzbijanju pretilosti i odabiru primjerene antihipertenzivne terapije, a u slučajevima u kojima je to jasno indicirano i provoditi CPAP.

Literatura

1. Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between sleep-disordered breathing and hypertension. N Engl J Med 2000;342:1378–84.
2. Kendzerska T, Gershon AS, Hawker G, Leung RS, Tomlinson G. Obstructive sleep apnea and risk of cardiovascular events and all-cause mortality: a decade-long historical cohort study. PLoS Med 2014;11:e1001599.
3. Lee CH, Khoo SM, Tai BC i sur. Obstructive sleep apnea in patients admitted for acute myocardial infarction. Prevalence, predictors, and effect on microvascular perfusion. Chest 2009;135:1488–95.
4. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E i sur. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:910–6.
5. Dernaika TA, Kinasewitz GT, Tawk MM. Effects of nocturnal continuous positive airway pressure therapy in patients with resistant hypertension and obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 2009;5:103–7.
6. Wang H, Parker JD, Newton GE i sur. Influence of obstructive sleep apnea on mortality in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31.
7. Margallo VS, Muxfeldt ES, Guimarães GM, Salles GF. Diagnostic accuracy of the Berlin questionnaire in detecting obstructive sleep apnea in patients with resistant hypertension. J Hypertens 2014;32:2030–6.
8. Health Quality Ontario. Polysomnography in patients with obstructive sleep apnea: an evidence-based analysis. Ont Health Technol Assess Ser 2006;6:1–38.
9. Nerbass FB, Pedrosa RP, Genta PR, Drager LF, Lorenzi-Filho G. Calcium channel blockers are independently associated with short sleep duration in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. J Hypertens 2011;29:1236–41.
10. Martínez-García MA, Capote F, Campos-Rodríguez F i sur. Effect of CPAP on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea and resistant hypertension: the HIPARCO randomized clinical trial. JAMA 2013;310:2407–15.
11. Aggarwal S, Nadeem R, Loomba RS, Nida M, Vieira D. The effects of continuous positive airways pressure therapy on cardiovascular end points in patients with sleep-disordered breathing and heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Cardiol 2014;37:57–65.