Uvod

U neurologiji se Parkinsonova bolest (PB) smatra prototipom poremećaja motoričkih funkcija. Dijagnoza je klinička i bazira se na pojavi trešnje (tremora), povišenja mišićnog tonusa po tipu rigora, gubitku posturalnih refleksa i usporenosti u pokretima. Novije studije navode da se u tijeku bolesti uz ove motoričke simptome javlja i čitavi niz drugih simptoma koji zahvaćaju druge funkcije. Danas se smatra da se ovi simptomi ne javljaju samo u tijeku bolesti već i da godinama prije mogu prethoditi klasičnim motoričkim simptomima PB-a. Kako bi naglasili različitost ovih simptoma u odnosu na motoričke, nazivamo ih nemotoričkim simptomima PB-a. Nemotorički simptomi obuhvaćaju niz različitih poremećaja i simptoma kao što su: poremećaji sna, autonomni simptomi, depresija, psihoza i kognitivne smetnje. Oni se često javljaju tijekom PB-a i imaju presudnu ulogu u kvaliteti života bolesnika. Nažalost, brojna istraživanja pokazuju da su, unatoč svojoj učestalosti i važnosti, često neprepoznati jer liječnici nedovoljno razmišljaju o njima. Upravo zbog njihove važnosti, ovaj članak posvećen je ranom prepoznavanju i liječenju tih simptoma. 

Depresija

Terapija depresivnih simptoma treba biti individualna, prilagođena potrebama bolesnika i konkomitantnoj terapiji; preporuka je da se započne sa selektivnim blokatorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) koji se smatraju lijekom izbora za 63% bolesnika.

Depresija je najčešći nemotorički simptom PB-a i zahvaća 40% bolesnika (1). Depresivne epizode i panične atake se mogu javiti godinama prije motoričkih simptoma bolesti i danas se smatraju premonitornim znacima. Depresija kod PB-a je glavna odrednica kvalitete života. Simptomi su blagi i često se previde s obzirom da se sama depresija preklapa s kliničkim simptomima PB-a. Terapija depresivnih simptoma treba biti individualna, prilagođena potrebama bolesnika i konkomitantnoj terapiji; preporuka je da se započne sa selektivnim blokatorima ponovne pohrane serotonina (SSRI) koji se smatraju lijekom izbora za 63% bolesnika (2).

Ponekad se depresivni simptomi javljaju tijekom dominacije PB-a, tijekom off-perioda. Povezanost simptoma depresije sa simptomima PB-a dokazale su i studije koje potvrđuju da je za pojavu simptoma depresije kod PB-a odgovoran i poremećaj dopaminergičkih transmisija. Kod ovih bolesnika uvođenje dopaminergičkog agonista može imati povoljan učinak. 

Demencija

Rivastigmin se pokazao najdjelotvornijim u poboljšanju kognitivnih funkcija

Tijekom PB-a, 24 do 31% bolesnika razvije demenciju. Najveći faktor rizika za razvoj kognitivnog poremećaja je uznapredovala dob. Pojava demencije u sklopu PB-a je loš znak jer je povezana s povećanim mortalitetom, stresom skrbnika i institucionalizacijom bolesnika. Manifestira se kao poremećaj izvršnih, „egzekutivnih“ funkcija uz minimalne smetnje pamćenja. Vidne halucinacije često prethode ili prate kognitivni poremećaj i često su znak upozorenja (3). Kognitivni poremećaj kod dijela bolesnika može biti isprovociran infekcijom i metaboličkim poremećajima te je vrlo bitno ove poremećaje rano prepoznati i energično liječiti. Utjecaj dopaminergičke terapije na demenciju je dodatan kompromitirajući faktor, stoga je prvi korak kod dementne osobe korekcija terapije te uvođenje inhibitora acetilkolinesteraze. Iz skupine ovih lijekova rivastigmin se pokazao najdjelotvornijim u poboljšanju kognitivnih funkcija (4). 

Psihoza

Halucinacije se često javljaju u sklopu demencije, a dodatno su potencirane dopaminergičkom terapijom.

Psihotični simptomi koji se javljaju u sklopu PB-a su različiti, ali najčešće se radi o halucinacijama i deluzijama. Halucinacije i deluzije su obično vidne, u obliku malih sitnih životinja i ljudi, odnosno osjećaja da je netko prisutan u sobi. Obično se javljaju u večernjim satima te mogu biti prijetećeg karaktera, a sam bolesnik često nema uvid u svoje stanje zbog čega može biti izuzetno agitiran. Postojeće halucinacije je potrebno odmah prepoznati i započeti adekvatno liječenje s obzirom da je pojava istih glavni prediktor smještaja ovih bolesnika u ustanovu. Halucinacije se često javljaju u sklopu demencije, a dodatno su potencirane dopaminergičkom terapijom. Kada se pojave, prvi korak je korekcija postojeće terapije kako bi se mogli izbaciti lijekovi koji ih potenciraju (5). Ako nakon korekcije terapije halucinacije i dalje perzistiraju, potrebno je uvesti atipične neuroleptike (klozapin i kvetiapin). Ove lijekove treba titrirati polagano, a liječenje započeti s malim dozama. Uporaba klasičnih neuroleptika i olanzapina je kontraindicirana kod ovih bolesnika s obzirom na izrazito pogoršanje motoričke funkcije. 

Autonomni simptomi

Najčešći autonomni poremećaji su: opstipacija, hiperhidroza (kronični poremećaj prekomjernog znojenja), pojačana salivacija, ortostatska hipotenzija i urinarni simptomi.

Značajan broj bolesnika razvija izrazite autonomne poremećaje koji ih znatno onesposobljavaju. Najčešći autonomni poremećaji su: opstipacija, hiperhidroza (kronični poremećaj prekomjernog znojenja), pojačana salivacija, ortostatska hipotenzija i urinarni simptomi.

Ortostatska hipotenzija predstavlja pad sistoličkog tlaka od 20 mm Hg ili dijastoličkog tlaka više od 10 mm Hg. Bolesnici se mogu žaliti na vrtoglavicu, umor, nestabilnost, glavobolju, usporenost ili gubitak svijesti. Ortostasku hipotenziju treba prvenstveno tretirati nefarmakološkim mjerama poput povišenog uzglavlja te prehranom uvođenjem čestih malih obroka. Ako se jave presinkopalni simptomi, treba primijeniti agresivnije nefarmakološke metode kao što su: obilne hidracije (2 do 2,5 l tekućine na dan), povećan unos soli (> 8 g ili 150 mmol/dan) i nošenje elastičnih zavoja. Također je bitno napraviti korekciju antihipertenzivne terapije koju bolesnik uzima (6). Od ostalih farmakoloških metoda mogu se primijeniti, s dozom opreza, midodrin i L-treo-3,4-dihidroksifenilserin (droksidopa). 

Urinarne smetnje

Velik broj bolesnika razvija urinarne simptome urgencije, učestalog mokrenja i nokturije. Najčešći uzrok urinarnih smetnji kod PB-a je neurogeni mjehur koji se očituje učestalim mokrenjem. U uznapredovalim fazama bolesti može se javiti i inkontinencija poradi akineze mokraćnog mjehura. Svakog bolesnika s urinarnim smetnjama potrebno je uputiti urologu (7).  

Opstipacija

Opstipacija je najčešći gastrointestinalni simptom kod PB-a. Javlja se tijekom PB-a, ali i u presimptomatskim fazama bolesti te se pogoršava s progresijom bolesti. Kod bolesnika koji su opstipirani treba započeti nefarmakološkim metodama: obilne hidracije, dijete bogate vlaknima i fizička aktivnost. Osmotski laksativ makrogol pokazao se uspješnim u redukciji opstipacije poboljšavanjem peristaltike. Iritirajući laksativi mogu se dati samo u slučaju izostanka terapijskog učinka primjenom drugih mjera te se njihova uporaba mora ograničiti na kraći period (8).

Poremećaji sna

Klinički manifestni poremećaji sna kod PB-a su česti i javljaju se čak kod 60 do 90% bolesnika.

Nesanica nije rijedak problem kod ovih bolesnika, kao ni noćna uznemirenost i inverzija sna. Etiologija nesanice kod PB-a je kompleksna i vrlo često isprovocirana pojavom motoričkih simptoma bolesti tijekom noći poput tremora, akinezije i rigora. Dodatno nemotorički simptomi bolesti poput depresije i nokturije mogu biti uzrok čestog buđenja i otežanog usnivanja. Neovisno o ovim faktorima koji dodatno pogoršavaju kvalitetu sna, metodama polisomnografije dokazano je da i sama PB narušava arhitekturu sna. 

Probleme nesanice treba rješavati dobrom higijenom spavanja koja uključuje:

• izbjegavanje stimulansa (kava, čaj) u večernjim satima

• odlazak na spavanje uvijek u isto vrijeme

• ugodnu temperaturu sobe u kojoj se spava

• stavljanje trapeza i drugih pomoćnih sredstava kako bi se bolesnik mogao okrenuti

• restrikciju spavanja tijekom dana

• regularnu tjelovježbu 

• reviziju medikacije i izbjegavanje lijekova koji uzrokuju nesanicu (selegilin, antihistaminici) (9).

Literatura

1. Burn DJ. Beyond the iron mask: towards better recognition and treatment of depression associated with Parkinson ’ s disease. Mov Disord 2002;17:445–54.
2. NICE guideline – Parkinson’s disease. Dostupno na: www.nice.org.uk/page.aspx?o=213723. 
3. Aarsland D, Zaccai J, Brayne C. A systematic review of prevalence studies of dementia in Parkinson's disease. Mov Disord 2005;10:1255-63.
4. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V i sur. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2006;66:996-1002.
5. Seppi K, Weintraub D, Coelho M i sur. The Movement Disorder Society Evidence-Based Medicine Review Update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkinson's disease. Mov Disord 2011; 26 (Suppl 3):42-80.
6. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol 2006;13:930–36.
7. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I i sur. Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice Parameter: treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010;74:924-31.
8. Oertel WH i sur. Late (Complicated) Parkinson's Disease.  European Handbook of Neurological Management: Volume 1, 2nd edition. editors Gilhus NE, Barnes MP and Brainin M.
9. Ferreira JJ, Desboeuf K, Galitzky M. Sleep disruption, daytime somnolence and ‘ sleep attacks ’ in Parkinson ’ s disease: a clinical survey in PD patients and age matched healthy volunteers. Eur J Neurol 2006;13:209–14.