Izazov u svakodnevnom radu obiteljskog liječnika jest pravovremeno otkrivanje bolesti, učinkovito liječenje uz zaštitu od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka i racionalno korištenje resursa zdravstvenog sustava.
Uvod
Među najčešćim nekardijalnim uzrocima boli u prsištu u obiteljskoj medicini su tzv. chest wall pain (kostohondritis/kostosternalni sindrom) i refluksni ezofagitis, vertebralni i vertebrogeni sindromi torakalnog dijela zbog degenerativnih promjena mišićno-koštanog sustava, kao i bolni sindromi u sklopu depresije, anksioznog i paničnog poremećaja (1).
Medijastinalne tvorbe još su jedan uzrok bolova u prsištu u djece i odraslih. U dobi između 20 i 40 godina 50% lezija medijastinuma je zloćudno. Među najčešćim medijastinalnim lezijama u odraslih su limfomi (češće Hodgkinova bolest), timom i bronhogene ciste (2).
Slijedi prikaz bolesnice s višegodišnjim nespecifičnim tegobama uzrokovanim neprepoznatom cistom u medijastinumu.
Prikaz bolesnice
Osobna anamneza: bolesnica, 50 godina, nezaposlena trgovkinja, udana.
Kolecistektomirana prije dvadesetak godina. Od jeseni 2011. godine uzima karbamazepin zbog neuralgije trigeminusa koja se javila nakon sanacije dva zuba gornje čeljusti. Od tada se javlja sijevajuća bol u području gornje čeljusti, poput strujnog udara.
Inače pati od povremenih glavobolja pritiskujućeg karaktera, koje većinom ublaži uzimanjem nesteroidnog antireumatika.
Bolesnica je tijekom posljednje tri godine u mnogo navrata pregledana u izvanbolničkoj i bolničkoj hitnoj službi, kao i u ordinaciji obiteljskog liječnika zbog ataka opće slabosti, osjećaja jeze u prsima, straha i lupanja srca.
Pri svakom od tih pregleda vitalne funkcije bile su uredne, isključeno je akutno koronarno zbivanje, a u neurološkom statusu nije bilo odstupanja. Na simptomatsko liječenje redovito je došlo do regresije simptoma.
Suprug je umirovljeni ratni vojni invalid, u psihijatarskom tretmanu zbog posttraumatskog stresnog poremećaja.
Majka je dvoje odrasle djece. Kći je pri kraju studija, a sin je zaposlen, s ugovorom na određeno vrijeme.
Za sebe kaže kako je emotivna, zabrinuta za budućnost djece, često tjeskobna i napeta, boji se da će poludjeti. Druželjubiva je, no prije je znala osjećati nelagodu na otvorenom prostoru s mnoštvom ljudi.
Zadovoljna je odnosom sa suprugom. Ima razumijevanja za njegovo duševno stanje. Suprug je sniženog raspoloženja, šutljiv i miran.
Voli pretraživati internetske stranice i čitati o simptomima bolesti i mehanizmima djelovanja lijekova. Priznaje kako rado nazove dežurnog liječnika u hitnoj službi kad osjeti napetost i nemir. S druge strane, nerado odlazi na pretrage, zbog straha od dijagnosticiranja neizlječive ili zloćudne bolesti.
Teško je prihvatila liječenje neuralgije karbamazepinom, jer pripada skupini antiepileptika. Redovito uzima sertralin, a povremeno alprazolam da bi se opustila, no ne želi da ju se smatra “ludom i depresivnom”.
Obiteljska anamneza: majka hipertoničar, boluje od angine pectoris. Baka i djed s majčine strane preminuli od moždanog udara.
Funkcije i navike: apetit dobar, ne puši zadnjih petnaestak godina, alkohol ne konzumira.
Dijagnoze ubilježene u elektroničkom kartonu:
G 44.2 Cephalalgia tensionalis, G 50.0 Neuralgia n.trigemini, F41 Disordines anxiosi alii.
Lijekovi koje uzima: sertralin 50 mg dnevno, karbamazepin 200 mg 2xdnevno, ibuprofen ili ketoprofen te alprazolam 0,5 mg prema potrebi.
Sadašnja bolest: U rujnu 2015. godine bolesnica je obrađena na hitnom prijemu kliničke bolnice zbog naglo nastale boli u lijevom prsištu sa širenjem u lijevo rame, trnjenja lijeve strane lica tijela uz nestabilnost na nogama, preznojavanje i snažno povraćanje. Bol se javila nakon podizanja tereta.
Iz statusa: pokretna uz pomoć supruga, pri svijesti, oznojena, RR 110/60, c/p 92/min, u neurološkom statusu bez ispada kranijalnih živaca, tonus muskulature održan. Protosistolički šum II/VI nad bazom, ostalo uredno.
Obradom se isključe akutno koronarno i neurološko zbivanje.
EKG: sinus ritam, 86/min, uredan. HsTnI 1.0; CK 88; CK-MBa 24; LDH 201; CRP 2.1. Laboratorijski nalaz u potpunosti uredan.
Opsežnom neuroradiološkom obradom ne nađe se znakova svježe ishemije ili hemoragije, kao ni žarišnog ekspanzivnog procesa ili vaskularnih malformacija.
UZ srca: komore urednog nalaza, EF 60%, bez perikardijalnog izljeva, minimalna količina pleuralnog izljeva lijevo.
UZ abdomena: stanje iza kolecistektomije, ostali nalaz uredan.
CT angiografijom torakalne aorte isključena je disekcija aorte, no nađe se mekotkivni proces u stražnjem gornjem medijastinumu.
CT toraksa verificira ekspanzivnu tvorbu, smještenu u gornjem stražnjem medijastinumu, većinom u lijevom prsištu, veličine 41x14 mm, u intimnom kontaktu s lukom aorte i descendentnom aortom te torakalnim kralješkom, bez imbibicije kontrasta.
Bolesnica je zadržana na bolničkom liječenju, na odjelu torakalne kirurgije.
U sklopu prijeoperativne obrade učinjeni su biljezi karcinoma pluća SCCA i CYFRA, oba urednih vrijednosti (1,90, odnosno 1,5).
Tvorba je zbog svoje veličine i smještaja, pri nagloj promjeni položaja tijela uz podizanje teškog tereta uzrokovala burnu kliničku sliku.
Ubrzo je učinjena ekstirpacija tvorbe u cijelosti. Patohistološki nalaz se očekuje, no prema intraoperativnom nalazu kirurga, čini se kako se radilo o cističnoj tvorbi koja je odstranjena bez ozljede okolnih struktura. Poslijeoperativni oporavak prolazi zadovoljavajuće.
Rasprava
Izazov u svakodnevnom radu obiteljskog liječnika jest pravovremeno otkrivanje bolesti, učinkovito liječenje uz zaštitu od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka i racionalno korištenje resursa zdravstvenog sustava.
Ranije se ova bolesnica prezentirala simptomima koji se često javljaju u sklopu neurotskih, somatoformnih i poremećaja uzrokovanih stresom. Depresija, anksiozni i panični poremećaj često su praćeni tjelesnim simptomima kao što su glavobolja, bolovi u rukama i nogama i zglobovima, osjećaj nesvjestice, lupanja srca, konstipacija, proljev, nadutost, nepodnošenje hrane, osjećaj nedostatka zraka (3).
Uz to, bolesnica je prethodno je liječena antidepresivom i anksiolitikom.
Ipak, ovakvi simptomi mogu biti znaci hitnog stanja koje zahtijeva neodgodivo specifično liječenje.
Izazov u svakodnevnom radu obiteljskog liječnika jest pravovremeno otkrivanje bolesti, učinkovito liječenje uz zaštitu od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka i racionalno korištenje resursa zdravstvenog sustava.
Osobe koje, češće nego druge, koriste zdravstvenu službu u opasnosti su od dobivanja manje kvalitetne zdravstvene zaštite. Prepozna li liječnik bolesnika kao skupljača informacija ili kao osobu u potrebi za potporom, konzultacija može biti kraća i površnija, a simptomi koje bolesnik navodi mogu biti neispravno validirani. Bolesnika se češće nepotrebno upućuje konzultantima ili se propisuju lijekovi (4).
Medijastinalne tvorbe mogu uzrokovati bolove u prsima u djece i odraslih.
Benigne tvorbe medijastinuma obično su dugo asimptomatske jer se okolne strukture prilagode sporom rastu tvorbe. S obzirom na to da su vidljive na standardnom rendgenogramu prsnog koša, često se otkriju slučajno, kad se rendgenska snimka učini, primjerice, u sklopu prijeoperativne obrade zbog neke druge bolesti.
Zloćudni tumori, poput sitnostaničnog karcinoma pluća, češće daju znakove kompresije okolnih struktura. Javljaju se bolovi u prsištu, kašalj, dispneja, ponavljane pneumonije i bronhitisi, disfagija, stridor, štucavica, promuklost, pareza ošita, Hornerov sindrom, bol ili slabost u ramenu ili ruci te sindrom gornje šuplje vene s edemom lica, vrata, vjeđa, ramenog obruča, proširenim venama na vratu, prsnom košu, rukama, popuštanjem desnog srca, cijanozom, pleuralnim izljevom. Ezofagealne ciste medijastinuma mogu uzrokovati mučninu, povraćanje i gubitak na tjelesnoj težini.
Infekcija medijastinalne ciste praćena je vrućicom, leukocitozom, bolovima u prsištu i iskašljavanjem sadržaja ciste.
U bolesnika s odontogenim ili faringealnim infekcijama treba pomisliti na razvoj akutnog medijastinitisa.
U bolesnika s mijastenijom gravis uobičajeno se nađe timom (2).
U diferencijalnoj dijagnozi tvorbi medijastinuma valja isključiti substernalnu strumu štitnjače i adenome paratireoidnih žlijezda (2).
U literaturi su opisani bolesnici koji su se klinički prezentirali kao tipičan sindrom Tietze, s oteklinom bolnom na palpaciju u području hvatišta hrskavice 2. rebra na sternum. Liječeni su nesteroidnim antireumaticima i injekcijama kortikosteroida u zahvaćena mjesta, no bez poboljšanja. U dva bolesnika kasnije se razvila cervikalna limfadenopatija. Obradom su naposljetku ustanovljeni Hodgkinova bolest i non-Hodgkinov limfom u jednog bolesnika (5,6).
U svakog bolesnika valja ocijeniti prisutnost sistemskih simptoma zloćudne bolesti, poput vrućice, noćnog preznojavanja, pruritusa, kožnih promjena, gubitka na tjelesnoj težini i umora. Iscrpan fizikalni pregled obvezno treba uključivati palpaciju limfnih čvorova, a posebice je značajno bezbolno uvećanje limfnih čvorova na vratu i supraklavikularno.
Zaključak
Obiteljski liječnik svakodnevno evaluira simptome i donosi odluku o daljnjem postupanju, najčešće u manje od deset minuta konzultacije, uzimajući u obzir individualne čimbenike rizika i učestalost bolesti s obzirom na dob i spol.
Stoga su neobično važni kontinuirana skrb za bolesnika, poznavanje karakteristika ličnosti, uvjerenja i psiholoških potreba bolesnika.
Literatura
1. McConaghy JR, Rupal S. Outpatient Diagnosis of Acute Chest Pain in Adults.Am Fam Physician 2013;87(3):177182.
2. Šoša T. (2007) Kirurgija. Zagreb: Naklada Ljevak, str. 641-653.
3. Mitchell J i sur. Adult depression in primary care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2013 Dostupno na: https://www.icsi.org/_asset/fnhdm3/Depr-Interactive0512b.pdf. Stranici pristupljeno: 09.04.2016.
4. Vrca-Botica M. (2003) Dijabetičar kao učestali posjetilac ordinacije obiteljske medicine. Doktorska disertacija. Zagreb: Sveučilište u Zagrebu, Medicinski fakultet. Dostupno na: http://medlib.mef.hr/47/1/vrca-botica_m.pdf. Stranici pristupljeno 08.04.2016.
5. Cocco R, Galieni P, Bellan C, Fioravanti A. Lymphomas presenting as Tietze's syndrome: a report of 4 clinical cases. Ann Ital Med Int 1999;14(2):11823.
6. Thongngarm T, Lemos LB, Lawhon N, Harisdangkul V. Malignant tumor with chest wall pain mimicking Tietze's syndrome. Clin Rheumatol 2001;20(4):2768.
