Listeria monocytogenes je gram-pozitivna, fakultativno anaerobna, nesporulirajuća i intracelularna štapićasta bakterija koja rijetko uzrokuje infekcije u ljudi. Radi se o oportunističkom patogenu koji poglavito uzrokuje bolest u ljudi s predisponirajućim čimbenicima kao što su novorođenčad, trudnice, alkoholičari, dijabetičari, bolesnici stariji od 50 godina i imunokompromitirani.  Zahvaljujući primjeni cjepiva protiv najčešćih uzročnika bakterijskog meningitisa (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitis), L. monocytogenes postaje sve češći i važniji  uzročnik domicilno stečenog meningitisa. Meningitis uzrokovan L. monocytogenes se najčešće opisuje u krajnjim dobnim skupinama. Razlikuje se od drugih meningitisa po epidemiološkim i kliničkim obilježjima, nalazu cerebrospinalnog likvora, liječenju i ishodu. L. monocytogenes je intrinzički rezistentna na treću generaciju cefalosporina koja se koristi empirijski za liječenje bakterijskog meningitisa. Može uzrokovati meningitis kod imunokompetentnih osoba, mada iznimno rijetko.

Prikaz bolesnika

U epidemiološkoj anamnezi navodi podatak o konzumaciji domaćeg sira kupljenog u Travniku.

Bolesnik u dobi od 42 godine iz okolice Zagreba primljen je u Kliniku za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević“ u Zagrebu 27. srpnja 2015. godine zbog vrućice do 40 °C, glavobolje i kratkotrajnih bolova u desnom hemiabdomenu. Na dan prijema u kliniku je imao kvantitativni poremećaj svijesti do razine somnolencije. Osim nedavno dijagnosticirane arterijske hipertenzije nije imao drugih bolesti. U epidemiološkoj anamnezi navodi podatak o konzumaciji domaćeg sira kupljenog u Travniku (Bosna i Hercegovina).

U kliničkom pregledu izdvaja se kratkotrajna somnolencija, vrućica do 38°C, zakočenost šije i pozitivan Kernigov znak te opći loš dojam. Bolesnik je bio tahikardan do 120 otkucaja u minuti. Ostali somatski i neurološki pregled bio je u granicama normale.

Najvažnije inicijalne laboratorijske pretrage: L 14,6 x 10⁹/L s 81% segmentiranih neutrofila, E 5,48 x 10⁹/L, Trombociti 315 x10⁹/L, C-reaktivni protein 289 mg/dL, prokalcitonin 2,75 mcg/L. Glukoza u krvi 11,9 mmol/L. Vrijednosti serumskih elektrolita kao i funkcija bubrega i jetre bili su u granicama normale.

Uzorak cerebrospinalnog likvora (CSL) bio je zamućen, bezbojan sa pleocitozom od 6100/3 mm³ (62% polimorfonukleari, 38% mononukleari), proteinorahijom 4,09 g/L, hipoglikorahijom 3,7 mmol/L te laktatom od 13,25 mmol/L. Iz likvora je metodom lančane reakcije polimerazom (PCR) i kulturom dokazana L. monocytogenes osjetljiva na penicilin, kotrimoksazol, ampicilin i eritromicin. Pretragom likvora nisu dokazani drugi najčešći uzročnici domicilnog meningitisa (pneumokok, meningokok, Haemophylus influenzae). Hemokultura je ostala sterilna.

Inicijalno učinjena kompjuterizirana tomografija mozga pokazala je difuzni edem mozga bez pomaka moždanih struktura i bez žarišnih ishemijskih ili hemoragijskih lezija. Naknadno učinjena magnetska rezonanca mozga pokazala je normalan nalaz moždanih struktura. Nalaz elektroencefalograma bio je u granicama normale.

Bolesnik je liječen ampicilinom 6 x 2 gr iv ukupno 21 dan. Prva tri dana je zbog edema mozga primao antiedematoznu terapiju manitolom i fursemidom. Prva četiri dana boravka je bio febrilan, a zatim afebrilan. Opće stanje se postupno poboljšava uz prestanak glavobolje. Kontrolna kultura (10. kolovoza) CSL-a ostala je sterilna. Bolesnik je otpušen kući kao izliječen 20. kolovoza 2015. Nije bilo relapsa bolesti 8 mjeseci nakon otpusta.

Rasprava

Manje epidemije i sporadični slučajevi su obično povezani s konzumacijom svježeg mlijeka, sireva, mesa i povrća.

Infekcije uzrokovane bakterijom L. monocytogenes su rijetke, iako se radi o ubikvitarnom mikroorganizmu koji je proširen u okolišu širom svijeta. Uzrokuje infekcije u različitih životinja kao što su svinje, stoka, glodavci i ribe. Manje epidemije i sporadični slučajevi su obično povezani s konzumacijom svježeg mlijeka, sireva, mesa i povrća.

Za razliku od ostali patogena koji se prenose hranom i uzrokuju gastroenteritis praćen vrućicom, L. monocytogenes najčešće uzrokuje teže infekcije kao što su infekcije središnjeg živčanog sustava (meningitis, meningoencefalitis rombencefalitis, apsces), sepsu i endokarditis.

Listerija rijetko uzrokuje infekcije u zdravih odraslih bolesnika. Najčešće pogađa imunokompromitirane bolesnike kao što su bolesnici s karcinomom ili leukemijom, cirozom jetre ili kroničnim zatajenjem bubrega, transplantirane, HIV pozitivne i bolesnike na kortikosteroidima i drugim imunosupresivima (infliksimab). Koliko nam je bilo poznato, naš bolesnik nije imao niti jedan od navedenih predisponirajućih čimbenika za akviriranje listerijskog meningitisa. Izvor infekcije mogao je biti svježi domaći, nepasterizirani sir.

Zbog produljenja životne dobi, sve češćeg broja transplantiranih bolesnika kao i sve više bolesnika s različitom imunosupresivnom terapijom, L. monocytogenes postala je važan uzrok domicilno stečenog meningitisa u razvijenim zemljama. Incidencija L. monocytogenes meningitisa u Sjevernoj Americi i Europi je 5-10%, a smrtnost je od 24-62%. Dva puta je češća u muškaraca, a najčešće se opisuju slučajevi u novorođenčadi i male djece, starijih i imunokompromitiranih po tipu deficita stanične imunosti.

Kliničke manifestacije L. monocytogenes meningitisa se ne razlikuju bitno od drugih domicilno stečenih bakterijskih meningitisa. Ipak, postoje neke razlike. Bolesnici s L. monocytogenes meningitisom imaju rjeđe pozitivne kliničke znakove nadražaja meninga u usporedbi s bolesnicima čiji je meningitis uzrokovan drugim bakterijama. L. monocytogenes može uzrokovati i druge forme infekcije SŽS-a kao što su meningoencefalitis, cerebritis, intrakranijski apsces i rombencefalitis. Zanimljivo je da se rombencefalitis koji uzrokuje L. monocytogenes češće vidi kod imunokompetentnih osoba. Bolest se prezentira asimetričnim paralizama kranijskih živaca, ataksijom, encefalopatijom, hemiparezom i hipoestezijom koji nastaju nakon vrućice i glavobolje. Nije uvijek nužna prisutnost vrućice.

Empirijsko antimikrobno liječenje bakterijskog meningitisa uključuje primjenu ceftriaksona, a u populaciji sa slučajevima invazivne pneumokokne bolesti sojevima rezistentnim na beta-laktamske antibiotike potrebno je primijeniti i vankomicin do etiološke potvrde osjetljivosti. Međutim, L. monocytogens  je rezistentna na cefalosporine 3. generacije, a vankomicin na listeriju ima ograničeno antimikrobno djelovanje. Iako ne postoje randomizirana istraživanja optimalne antimikrobne terapije, većina retrospektivnih studija opisuje uspješno liječenje L. monocytogenes meningitisa ampicilinom (ili penicilinom) u kombinaciji s gentamicinom. Dodavanje aminoglikozida ampicilinu snižava smrtnost i poboljšava učinkovitost ampicilina. S obzirom na srednje tešku kliničku sliku u našeg bolesnika nismo se odlučili na dodavanje gentamicina. U bolesnika koji imaju u anamnezi težu alergijsku reakciju na penicilin, uspješno se može primijeniti kotrimoksazol. Opisani su slučajevi uspješnog liječenja meropenemom i linezolidom. Duljina trajanja liječenje listerijskog menignitisa kod imunokompetentne osobe ne bi smjela biti kraća od 3 tjedna, a s obzirom da su opisani relapsi kod imunokompromitiranih osoba s infekcijom SŽS-a liječenje ovih bolesnika treba biti 4-8 tjedana. Primjena gentamicina ne bi smjela biti dulja od 2 tjedna, najviše tri tjedna kod sporog kliničkog poboljšanja (zbog poznate nefrotoksičnosti i ototoksičnosti aminoglikozida).

Zaključak

S obzirom na visoku smrtnost, važno je kod bolesnika s domicilnim bakterijskim meningitisom, uvijek razmišljati o L. monocytogenes kao mogućem uzročniku, bez obzira radi li se o imunokompetentnom bolesniku bez poznatih predisponirajućih čimbenika za nastanak ove infekcije. Tada je nužno uvijek u empirijskoj terapiji osim cefalosporina 3. generacije primijeniti i ampicilin do nalaza PCR-a ili kulture likvora.

Literatura

1. Mook P, O'Brien SJ, Gillespie IA. Concurrent conditions and human listeriosis, England, 1999-2009. Emerg Infect Dis 2011; 17:38-43.
2. Zhang Y, Zang GQ, Tang ZH, Yu YS. Listeria monocytogenes meningitis in an immunocompetent adult: a case report. Rev Soc Bras Med Trop. 2012;45:410-1.
3. Mylonakis E, Hohmann EL, Calderwood SB: Central nervous system infection with Listeria monocytogenes: 33 years experience at general hospital and review of 776 episodes from the literature. Medicine 1998;77:313-336.
4. Amaya-Villar R, Garcia-Cabrera E, Sulleiro-Igual et al. Three-year multicenter surveillance of community-acquired Listeria monocytogenes meningitis in adults. BMC Infect Dis 2010; 10:324.
5. Manfredi R, Sabbatani S, Marinacci G, Salizzoni E, Chiodo F. Listeria monocytogenes meningitis and multiple brain abscesses in an immunocompetent host. Favorable response to combination linezolid-meropenem treatment. J Chemother 2006;18:331.