Cilj smjernica

Cilj novih smjernica bio je pružiti informacije utemeljene na dokazima o primjeni oba puta liječenja kako bi kliničari mogli odabrati najbolje rješenje za pojedinačne pacijentice.

Smjernice su utemeljene na dokazima i pružaju pomoć liječnicima u odlučivanju između operacijskog zahvata ili neoadjuvantne kemoterapije kao opcija za inicijalno liječenje žena sa stadijem IIIC ili IV epitelnog karcinoma jajnika. U te kategorije spada 70-80% svih dijagnosticiranih karcinoma jajnika.

Standardni proces zbrinjavanja žena s navedenim dijagnozama bio je liječenje primarnim citoredukcijskim operacijskim zahvatom (eng. primary cytoreductive surgery, PCS) nakon kojeg je slijedila kemoterapija. Nedavno je u randomiziranim kliničkim ispitivanjima uspoređen citoredukcijski operacijski zahvat i kemoterapija sa neoadjuvantom kemoterapijom nakon koje slijedi intervalna citoreduktivna operacija (eng. interval cytoreductive surgery, ICS) te zatim adjuvantna kemoterapija za žene s uznapredovalim karcinomom jajnika. Ispitivanja su pokazala da neoadjuvantna kemoterapija kao prvi korak liječenja nije bila ništa manje uspješna od PCS u odnosu na stope preživljenja bez progresije bolesti (eng. progression free survival, PFS) i stope ukupnog preživljenja (eng. overall survival, OS) , a rezultirala je manjom incidencijom morbiditeta i mortaliteta povezanog uz liječenje. No, oba ispitivanja dobila su kritike na srednje ukupno preživljenje i na stope optimalne citoredukcije koje su bile niže od očekivanih te je izbor između primarne citoreduktivne operacije i neoadjuvantne kemoterapije ostao nejasan i kontroverzan. Cilj novih smjernica bio je pružiti informacije utemeljene na dokazima o primjeni oba puta liječenja kako bi kliničari mogli odabrati najbolje rješenje za pojedinačne pacijentice.

Pregled glavnih točaka

U nastavku teksta donosimo pregled glavnih točaka preporuka, a razine jakosti preporuka i detaljna objašnjenja dostupna su na Journal of Clinical Oncology.

Preporuka 1.1. Sve žene sa sumnjom na stadij IIIC ili IV invazivnog epitelnog karcinoma jajnika trebaju biti pregledane od strane ginekološkog onkologa prije početka terapije kako bi se odredilo jesu li kandidatkinje za primarnu citoreduktivnu operaciju (PCS).

Preporuka 1.2. Primarna klinička evaluacija treba obuhvaćati CT abdomena i pelvične regije s oralnim i intravenskim kontrastima te snimanje grudi (preferirano CT) kako bi se procjenila raširenost bolesti i izvedivost operacijske resekcije.

Preporuka 2.1. Žene s visokorizičnim perioperativnim profilom ili malom vjerojatnosti postizanja citoredukcije do < 1cm trebaju primati neoadjuvantnu terapiju.

Preporuka 2.2. Odluke o tome da pacijentici zbog zdravstvenog stanja nije prikladno započeti operacijsko ili liječenje lijekovima trebaju biti donesene nakon konzultacija s ginekološkim onkologom ili onkologom koji ima iskustvo u području ginekologije.

Preporuka 3.1. Za pacijentice kod kojih je prikladno provesti citoreduktivni zahvat (PCS) s potencijalno resektabilnom bolesti, može biti primijenjena neoadjuvantna kemoterapija ili PCS (na temelju podataka dobivenih randomiziranim kliničkim ispitivanjima čiji su zaključci spomenuti u uvodnom dijelu teksta).

Preporuka 3.2. Za pacijentice s velikom vjerojatnosti postizanja citoredukcije do < 1 cm s prihvatljivim morbiditetom, PCS se preporučuje umjesto neoadjuvatne terapije.

Preporuka 3.3. Za pacijentice kod kojih je moguće provesti PCS, ali nije vjerojatno da će se postići citoredukcija do < 1cm, treba primijeniti neoadjuvantnu kemoterapiju koja je povezana s manjom peri- i postoperativnom razinom morbiditeta i mortaliteta te kraćim hospitalizacijama.

Preporuka 4. Prije provođenja neoadjuvantne kemoterapije, sve pacijentice moraju imati histološku potvrdu invazivnog karcinoma jajnika, jajovoda ili peritoneuma.

Preporuka 5. Kao neoadjuvantna kemoterapija preporučuje se kombinacija platine i taksana, no moguć je i odabir drugih režima koji sadržavaju platinu ovisno o karakteristikama pacijenta.

Preporuka 6. Randomizirana klinička ispitivanja istraživala su operativne zahvate koji su uslijedili nakon 3 ili 4 ciklusa kemoterapije kod žena koje su dobro odgovarale na neoadjuvantnu terapiju ili bile u stabilnoj fazi bolesti. Intervalna citoreduktivna operacija treba biti izvedena nakon ≤ 4 ciklusa neoadjuvantne kemoterapije za pacijentice s odgovorom na kemoterapiju ili stabilnom bolešću.

Preporuka 7. Pacijentice s progresivnom bolešću koje primaju neoadjuvantnu kemoterapiju imaju lošu prognozu. Opcije za takve pacijentice uključuju promjenu kemoterapijskog režima, klinička ispitivanja i/ili prekid aktivne terapije karcinoma te početak palijativne skrbi pred kraj života. U ovakvim je situacijama uloga operacije neznatna i nije preporučeno podvrgnuti pacijentice zahvatima.