Uvod

Problem droga u suvremenoj civilizaciji sve je prisutniji i značajno utječe na kvalitetu života pojedinca i obitelji. Radi se o zahtjevnim pojedincima, kako za obitelj, tako i za profesionalce, koji najčešće kao mlade, nezrele i nestrukturirane osobe poremećenog ponašanja počnu konzumirati određena psihoaktivna sredstva, koja zbog svojih jačih ili slabijih adiktivnih potencijala rezultiraju razvojem ovisnosti.

Što je ovisnost?

Znanost je u posljednjih pola stoljeća značajno napredovala na planu problema ovisnosti o psihoaktivnim sredstvima pa danas znamo da je ovisnost kronična recidivirajuća bolest mozga. Danas se tim mladim ljudima, koji su se donedavno smatrali izgubljenim slučajevima koji vrlo rano završavaju svoje živote, suvremenim pristupima može značajno pomoći. Osim toga, posljednjih desetljeća došlo je i do evolucije aspekta gledanja na problem ovisnosti - s onog moralističkog, po kojemu je za ovisnost kriv pojedinac koji je slab i nedovoljno savjestan da prekine uzimati to što uzima, preko onog čisto medicinskoga po kojemu je krivo sredstvo koje stvara promjene u mozgu i diktira ovisničko ponašanje, do onog suvremenog, u struci nazivanog teorijom socijalnog učenja. Ono na čovjeka gleda holistički i ovisnost smatra posljedicom određene predispozicije i ekspozicije sredstvu koje je palo na plodno tlo ovisničke osobnosti. Sav napredak, nažalost, i dalje ne znači da ovisnici ne doživljavaju učestalu stigmatizaciju, kao što je djelomično doživljavaju i profesionalci uključeni u rad s ovisnicima.

Zašto liječiti ovisnike?

Ovisnika treba prihvatiti kao svakog drugog kroničnog bolesnika. Pristup tretmanu je individualiziran, prilagođen pacijentu kao subjektu i njegovim potrebama (ovisno o kronološkoj i emotivnoj zrelosti) te njegovim mogućnostima.

Liječenje ovisnika bitno je iz više razloga. Liječenjem ovisnika štiti se zdravlje i smanjuje rizik smrti mladih ljudi koji su počeli eksperimentirati s drogama ili su već razvili ovisnost o određenim supstancijama te se sprečavaju brojne štetne posljedice koje čine neliječeni ovisnici (propadanje obitelji, širenje droge, virusnih bolesti, sekundarnog kriminala, nesreća u prometu). Liječenjem značajno pridonosimo uspješnosti mjera primarne prevencije jer neliječeni ovisnik uvlači u svijet droge nove ovisnike, a kroz suradnju s liječenim ovisnicima dobiva se uvid u događanja u zoni kriminala, što može povećati učinkovitost njegova suzbijanja. Smatra se da je najveći gubitak tijekom razvoja ovisnosti onaj na planu gubitka učinkovitosti tog mladog čovjeka, a i njegove obitelji. Literatura navodi da je tretman daleko isplativiji nego represija te da 1 kuna uložena u tretman ovisnika štedi društvu 10 kuna.  

Stoga, ovisnika treba prihvatiti kao svakog drugog kroničnog bolesnika. Pristup tretmanu je individualiziran, prilagođen pacijentu kao subjektu i njegovim potrebama (ovisno o kronološkoj i emotivnoj zrelosti) te njegovim mogućnostima. Terapija je proces koji traje, vrlo često i doživotno. Tretman se započinje na način da se nastoji zaustaviti ili reducirati uzimanje ilegalnih supstancija, da se osobu izvuče ˝s ulice˝ i poboljša socijalno funkcioniranje kroz pokretanje procesa sazrijevanja. Na taj način smanjuje se rizik iznenadne smrti mladog čovjeka i smanjuju sekundarne štete kao posljedica ovisnosti (ranije navedeno).

Supstitucijska terapija

Buprenorfin pomaže u smanjenju žudnje za heroinom i može biti dobar put ka potpunoj detoksifikaciji.

Ako govorimo o ovisnosti o teškim drogama, opijatima (heroin, morfij), navedene procese nije moguće započeti bez supstitucijskih lijekova poput metadona ili buprenorfina, s obzirom da opijati po prestanku uzimanja uzrokuju izraženu apstinencijsku krizu koja može značajno ugroziti opće stanje ovisnika (razvoj psihotičnih poremećaja, epi ataka, smrt kroz skori recidiv...).

Metadonska terapija (na Hrvatskom tržištu postoji Plivin Heptanon – tablete i otopina te otopine drugih proizvođača) se kao puni agonist opioidnih mi, delta i kapa receptora u mozgu koristi kao supstitucijska terapija za sprečavanje razvoja apstinencijske krize. Procjena adekvatne doze metadona znači upravo to, izbjegavanje razvoja krize, a ne reperkusije na aktualno psihičko funkcioniranje osobe, što je vidljivo u slučaju konzumiranja prekomjerne doze istoga. Opasnost metadona je ta da zbog produljenja QTC intervala može dovesti do fatalnih srčanih aritmija i depresije disanja. Vremenom, zbog receptorske desenzitizacije, internalizacije ili down-regulacije, razvija se tolerancija na učinak metadona što stvara potrebu za povećanjem doze tog lijeka za postizanje istog učinka. Zbog toga se vrlo često, pogotovo u slučaju metadona, razvija zlouporaba intravenskim, čak i intranazalnim putem radi postizanja bržeg i jačeg učinka, što značajno ugrožava stanje pacijenta. Metadon je, općenito govoreći, lijek izbora za izraženo nezrele i slabo motivirane osobe, vrlo često sa psihijatrijskim komorbiditetima.

Nasuprot metadonskoj, buprenorfinska supstitucijska terapija (na Hrvatskom tržištu postoji Plivin Nimedol - sublingvalna tableta, buprenorfini drugih proizvođača te buprenorfin s dodatkom naloksona) parcijalni je agonist mi i delta, a antagonist kapa receptora, zbog čega su pacijenti na buprenorfinskoj terapiji klinički ˝bistriji˝ od metadonskih ovisnika. Za razliku od metadona, zbog ˝ceiling˝ učinka buprenorfina, povećanje doze nije praćeno povećanjem opasnosti od predoziranja. Simptomi ustezanja od buprenorfina lakši su i kratkotrajniji od onih u slučaju detoksifikacije od metadona. Buprenorfin znatno rjeđe dovodi do razvoja tolerancija, samim time se i značajno manje zloupotrebljava, pogotovo varijanta buprenorfina s dodatkom naloksona. Buprenorfin pomaže u smanjenju žudnje za heroinom i može biti dobar put ka potpunoj detoksifikaciji. U slučaju trudnica na buprenorfinu, dokazana je sigurnost lijeka te komparativna prednost u odnosu na metadon, pogotovo po pitanju rjeđeg javljanja i blažih simptoma neonatalnog apstinencijskog sindroma. Vrlo je koristan kao lijek za stabilizaciju psihičkog stanja za vrijeme liječenja ovisnika od HCV infekcije koje danas postiže značajne rezultate (postoci izlječenja visoki). Zbog svega navedenog i režim izdavanja buprenorfina liberalniji je od onoga metadonskog, što svakako pospješuje suradljivost pacijenata.

Postupanje kod supstitucijske terapije

Postupak prema ovisniku treba biti human, prijateljski i uz poštovanje te "polupropusne" granice.

Potrebno je vrlo pažljivo procijeniti koji će od navedenih supstitucijskih lijekova biti u komparativnoj prednosti za individualnog pacijenta. Isto tako, treba pažljivo procijeniti potrebnu dnevnu dozu lijeka, s obzirom na mogućnost ostvarivanja sekundarne dobiti od istoga na ilegalnom tržištu. Svi lijekovi trebaju biti lako dostupni jer postoji šansa da će se u suprotnom ovisnika lako izgubiti iz sustava nadzora. Postupak prema ovisniku treba biti human, prijateljski i uz poštovanje te "polupropusne" granice. 

U slučaju ovisnosti o drugim drogama, ne postoji supstitucijska terapija za iste. Razvoj fizičkih znakova ustezanja je u slučaju drugih droga slabiji te je tu dominantno izražena psihička komponenta koja se najčešće sanira potpornom psihofarmakoterapijom i uključivanjem u dugoročniji tretman.

Kvalitetno liječenje je kompleksan program koji sadrži nekoliko elemenata

Aktualni trendovi na kojima treba raditi su tretman politoksikomanskog modela ponašanja ovisnika (konzumacija dva ili više sredstava), smanjenje zlouporabe sredstava i razvoja tretmana novih, sintetskih droga, koje sve više susrećemo u vidu zapanjujućih kliničkih slika vrlo mlade populacije.

Osim farmakoterapijskog pristupa, kvalitetno liječenje podrazumijeva i psihoterapiju, preodgoj te redovito obiteljski postupak, odnosno terapiju. Pri kontrolnim pregledima kontinuirano se provodi psihoedukacija uz testiranje apstinencije, test-trakicama za urin. Sve moguće metode prevencije smrti i infekcija virusima HIV-a i HCV-a se trebaju iskoristiti. Vrlo često, potrebno je učiniti i određene socijalne intervencije te pomoći pacijentu u socijalnoj reintegraciji koja često bude kamen spoticanja u održavanju uspostavljene apstinencije. U slučaju psihijatrijskih komorbiditeta, iste treba liječiti i pritom pažljivo procijeniti realne kapacitete osobe.

Sustav tretmana ovisnika se provodi kroz programe hospitalnog, dnevnobolničkog i ambulantnog liječenja te niza dodatnih visoko vrijednih metoda liječenja kao što su programi terapijskih zajednica, raznih udruga i programa praćenja. Mišljenja sam da je potrebno uložiti sve moguće napore u primarnu prevenciju razvoja ovisnosti među mladim zdravim ljudima.

Aktualni trendovi na kojima treba raditi su tretman politoksikomanskog modela ponašanja ovisnika (konzumacija dva ili više sredstava), smanjenje zlouporabe sredstava i razvoja tretmana novih, sintetskih droga, koje sve više susrećemo u vidu zapanjujućih kliničkih slika vrlo mlade populacije.

Zaključak

Kroz sve navedeno, a i pokazatelje pada broja novih ovisnika, pada broja infekcija HIV i HCV virusom i pada broja kriminogenih ponašanja ovisnika, sustav tretmana ovisnika o drogama u Republici Hrvatskoj je dobar i treba ga nastaviti razvijati.

Literatura

1. prof.dr.sc. Slavko Sakoman: Liječenje opijatskih ovisnika;

2. Ling W, Wesson DR. Clinical efficacy of buprenorphine: comparison to methadone and placebo. Drug and alcohol Dependence 70 (2003): S49-S57;

3. Leshner, AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 278 (5335): 45-47;

4. PubMed-NCBI dostupno na:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed