Uvod

Suvremeni koncept liječenja srednje teških i teških anksioznih poremećaja obuhvaća kombiniranu racionalnu farmakoterapiju (SIPPS-i) i psihoterapiju (kognitivno-bihevioralnog tipa).

Anksioznost je najčešća ljudska emocija. Nju treba promatrati kao kontinuum, na čijem je jednom kraju normalna, a na drugom patološka anksioznost.

Normalna (ili fiziološka) anksioznost pojavljuje se u svakodnevnom životu u realno opasnim situacijama. Te su situacije brojne, različite, ali i individualno uvjetovane. Anksioznost omogućuje izbjegavanje ili suprotstavljanje tim situacijama. Glavna je karakteristika normalne anksioznosti da ju možemo kontrolirati. Evolucijski gledano, normalna anksioznost omogućila je preživljavanje ljudske vrste.

Kada se dogodi da anksioznost kontrolira nas (naše emocije, misli, postupke, cjelokupno ponašanje) govori se o patološkoj anksioznosti.

Obično se spominju sljedeći kriteriji koji određuju kada normalna prelazi u patološku anksioznost:

• anksioznost se javlja dugo nakon prestanka realne opasnosti
• javlja se neovisno o opasnosti
• značajno ometa funkcioniranje.

Patološka anksioznost javlja se u gotovo svih psihijatrijskih entiteta. Kod anksioznih poremećaja ona dominira kliničkom slikom, dok se kod ostalih poremećaja (depresija, shizofrenija, paranoidni poremećaji, bolesti ovisnosti, poremećaji ličnosti) javlja kao sekundarni simptom.

Anksioznost se liječi na različite načine, a farmakoterapija i psihoterapijski postupci su najprimjenjivaniji.

Lijekovi koji se koriste u tretmanu anksioznosti su anksiolitici i imaju za cilj ukloniti ili smanjiti anksioznost. Najvažniji su benzodiazepinski i nebenzodiazepinski anksiolitici, zatim antidepresivi te drugi lijekovi (propranolol, pregabalin i sl.). Od antidepresiva najčešće se kao anksiolitici koriste selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS-i).

Psihoterapijski su postupci brojni i dolaze iz područja svakoga psihološkoga paradigmatskog modela, a najbolji se rezultati postižu kognitivno-bihevioralnom terapijom.

Suvremeni koncept liječenja srednje teških i teških anksioznih poremećaja obuhvaća kombiniranu racionalnu farmakoterapiju (SIPPS-i) i psihoterapiju (kognitivno-bihevioralnog tipa). 

Etiologija anksioznih poremećaja

Psihoanalitička tumačenja

Ove su hipoteze brojne i većinom se temelje na učenju S. Freuda koji na početku svoga rada postavlja teoriju o transformaciji libida u strah (nezadovoljena libidinozna energija pretvara se u strah).

Kasnije uvodi signalnu teoriju straha (anksioznost se javlja kao odgovor ega na nesvjesne impulse iz ida) u kojoj anksioznost predstavlja signal buduće opasnosti.

S. Cameron i J. Bowlby izgrađuju teoriju o strahu od separacije. Strah od odvajanja se javlja u situacijama kada pojedinac doživljava da se odvaja od bliske osobe ili kada ga ta osoba zanemaruje.  

H. S. Sullivan misli da je rana veza između majke i djeteta odgovorna za kasniji nastanak straha kod djeteta. Majčina se anksioznost tako „prenosi“ na dijete.

Bihevioralne teorije

Bihevioralni model počiva na teorijama učenja. Anksiozni je poremećaj uvjetovana reakcija na okolinske promjene. Radi se o uvjetovanju (kondicioniranju) podražaja i reakcija. Npr. učenik pri čitanju naglas doživi neko neugodno iskustvo (smiju mu se drugi učenici) te svaki idući puta kada čita naglas osjeća neugodu. Moguće je da se tjeskoba, putem generalizacije, proširi i na svako govorenje pred drugim ljudima. Tako se u konačnici javlja socijalna fobija.

Bihevioralne teorije su našle svoju potvrdu u vrlo učinkovitim terapijskim intervencijama, koje uključuju ponavljano suočavanje s izvorom straha, relaksacijske tehnike, probe ponašanja i slično.

Kognitivne teorije

Anksiozni su poremećaji uvjetovani pogreškama u percepciji opasnosti. Anksiozni pojedinci opažaju opasnosti ondje gdje ih zapravo nema ili preuveličavaju negativne posljedice realno postojećih opasnosti. Oni „krivo“ prepoznaju stvarnost i interpretiraju je na „pogrešan“ način. Negativne automatske misli, bazična vjerovanja i kognitivne distorzije (iskrivljenja) su u podlozi tako nastale anksioznosti. 

Ove metode u kombinaciji s bihevioralnim intervencijama predstavljaju najmoćniji psihoterapijski okvir za liječenje anksioznih poremećaja.

Genetska uvjetovanost

Značajno češće se anksiozni poremećaj javlja u obiteljima kod kojih je taj poremećaj već postojao. Rizik obolijevanja od anksioznog poremećaja je 0,9-1,8 %, a ako bliski rođak ima isti poremećaj taj rizik je 16-17 % (Cohen, 1951; Crowe, 1983.).    

Studije na blizancima su malobrojne, ali konzistentnih rezultata i ukazuju na veću zastupljenost ovih poremećaja kod jednojajčanih blizanaca. Još uvijek se ne zna koji je temelj genskog prijenosa: poligenski, model dominantnog gena, autosomno dominantni model. 

Hiperfunkcija autonomnoga živčanog sustava

Stimulacija autonomnoga živčanog sustava dovodi do anksioznih fenomena (ali i popratnih kardiovaskularnih, gastrointestinalnih i respiratornih simptoma). Mnogi bolesnici s anksioznim poremećajima pokazuju povećanje funkcije autonomnoga živčanog sustava.

Neurotransmitorski model

Noradrenergička funkcija u nastanku anksioznosti vidi se iz činjenice da stimulacija noradrenergičkih područja (poglavito locus coeruleus) dovodi do anksioznih fenomena. Većina istraživanja potvrđuju povećanje metabolita noradrenalina u urinu anksioznih bolesnika  (manji broj istraživanja ne daje ovakve rezultate).

Poznat je utjecaj pojedinih adrenergičkih agonista i antagonista na anksioznost u ljudi. Tako isoproterenol (β adrenergički agonist) i johimbin (a2 adrenergički antagonist) uzrokuju anksioznost, a klonidin (a2 adrenergički agonist) smanjuje anksioznost.

Serotonin se smatra bitnim za nastanak anksioznih (i depresivnih) simptoma. Na animalnom je modelu dokazano da primjena serotonina dovodi do anksioznog ponašanja. Dobri terapijski rezultati koji se postižu primjenom selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SIPPS) ukazuju na značenje promijenjene serotoninske ravnoteže u anksioznim poremećajima.       

GABA (g amino maslačna kiselina) je najznačajniji inhibitorni neurotransmiter u središnjem živčanom sustavu. Benzodiazepinski anksiolitici djeluju na GABA-ergičke receptore podskupine A.

Drugi neurotransmiteri koji se povezuju s etiopatogenezom anksioznosti su dopamin, histamin, acetilkolin, sustav endogenih opijata. Njihova uloga nije pojedinačna već u međuodnosu pojedinih neurotransmitora kojim je narušena početna ravnoteža.

Vrste anksioznih poremećaja

Osjećaj bespomoćnosti je ključan za razvitak PTSP-a. Za dijagnozu PTSP-a moraju biti prisutni simptomi iz tri karakteristične skupine (izbjegavanje svega onoga što podsjeća na traumatski događaj; ponovno proživljavanje traumatskog iskustva u obliku flash back epizoda i „ružnih“ snova; simptomi pojačane pobuđenosti).

Ako je anksioznost jedini ili glavni (vodeći) simptom, govorimo o anksioznom poremećaju. Zajedničke karakteristike ovih poremećaja su bimodalno javljanje (najviše se javljaju u ranim 20. i kasnim 30. godinama života), veća učestalost u žena, stres kao jedan od najvažnijih trigera, sve češće javljanje ovih poremećaja (živimo u „eri anksioznosti“).

Panični poremećaj (s ili bez agorafobije)

Napadaji (atake) intenzivnog straha od otvorenog prostora, javnih mjesta i od prisustva mnoštva ljudi, kada se bolesnik ne može brzo skloniti na sigurno mjesto, odnosno koji nastaju spontano i nisu uvjetovani životno opasnom situacijom, niti prisustvom drugih psihijatrijskih i/ili somatskih poremećaja. Dva do tri puta češći kod žena. Prevalencija je 1,5-3 %.

S obzirom na dob, najčešća je bimodalna distribucija (javlja se u adolescenciji i kasnim tridesetim godinama).

Klinička slika: Počinje naglo u obliku kratkotrajnih napadaja intenzivnog straha kada se bolesnik nalazi izvan kuće, odnosno područja koje „još osjeća sigurnim“ te osjećaja užasa i nadolazeće propasti.

Prisutni su: nemir, nelagoda, lupanje srca, gušenje, vrtoglavica, nesvjestica, opća slabost, strah od smrti, strah od infarkta, strah „da će se poludjeti“.

Terapija: Anksiolitici – visokopotentni benzodiazepini i antidepresivi – SIPPS-i, venlafaksin, klomipramin; kognitivno-bihevioralna terapija.

Agorafobija bez prethodne anamneze paničnog poremećaja

Strah od mjesta ili situacije iz kojih bi bijeg bio otežan ili nemoguć i njihovo izbjegavanje.

Klinička slika: Agorafobični strah javlja se u karakterističnim situacijama (osoba je sama izvan doma, na putovanju, u gužvi, u redu). Bolesnik izbjegava takve situacije ili zahtjeva stalnu prisutnost drugih ljudi.

Terapija: Kognitivno-bihevioralna terapija (KBT), farmakoterapija (visokopotentni benzodiazepini, SIPPS-i).

Specifična fobija

Naziva se i izolirana fobija (prije se koristio termin jednostavna fobija). To je strah od specifičnih situacija i objekata, koji djeluju zastrašujuće pa ih bolesnik izbjegava i zbog toga postoji radna i socijalna disfunkcija. Osoba prepoznaje da je strah pretjeran i nerazuman. Prevalencija tijekom života kreće se oko 10 %.

Klinička slika: Očituje se kao strah od životinja (zmije, pauci); strah od prirodnog okoliša (grmljavina, visina, voda); strah od krvi, injekcije, povrede; situacijski tip (zatvoreni prostor).

Terapija.: Bihevioralna terapija i kratkotrajna farmakoterapija (visokopotentni anksiolitici).

Socijalna fobija (socijalni anksiozni poremećaj)

Strah od ljudi i socijalnih situacija, odnosno socijalnog izlaganja gdje bi osoba mogla doživjeti neugodnost, poglavito kod javnog nastupa (više slušača, nepoznati ljudi). Bolesnici misle da ih druge osobe promatraju i mogu ih poniziti i uvrijediti. Socijalna fobija češća je kod žena. Prevalencija je 10-13 %.

Postoji obiteljska sklonost pojavljivanju ovoga poremećaja (više nego kod nekih drugih anksioznih poremećaja).

Klinička slika: Značajan i trajan strah zbog jedne ili više socijalnih situacija ili javnih nastupa. Osoba prepoznaje da je strah pretjeran i nerazuman. Javljaju se teškoće u socijalnom funkcioniranju, na radnome mjestu, u emocionalnoj vezi.

Terapija: Bihevioralna terapija, farmakoterapija (visokopotentni benzodiazepini, SIPPS-i, venlafaksin, inhibitori MAO, beta-blokatori). 

Opći (generalizirani) anksiozni poremećaj

Karakteriziran slobodno lebdećim, neodređenim strahom, tjeskobom, strepnjom, strašljivim iščekivanjem, psihomotornom napetošću, hipereaktivnošću autonomnoga živčanog sustava.

Nešto je češći kod žena, prevalencija je do 5 %.

Klinička slika mora zadovoljiti ove kriterije:

• pretjerana zabrinutost i anksioznost
• osoba teško kontrolira zabrinutost
• tri ili više od sljedećih simptoma: nemir, osjećaj kao da je „na rubu živaca“, lako umaranje, teškoće koncentracije, razdražljivost, poremećaji spavanja.

Terapija: Farmakoterapiju uključuje kratkotrajnu primjenu benzodiazepina i drugih lijekova. To su buspiron, SIPPS-i (escitalopram, paroksetin, sertralin), venlafaksin, duloksetin, beta-blokatori, sedirajući antipsihotici, pregabalin. Od psihoterapijskih tehnika najučinkovitija je KBT, a koristi se i psihoedukacija.

Mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj

Poremećaj s istodobnom prisutnom anksioznošću i depresivnošću, na način da ne dominira ni jedna komponenta koja bi ga označila primarno anksioznim ili depresivnim.

Klinička slika: Disforično raspoloženje koje traje najmanje mjesec dana, praćeno s barem 4 od 10 simptoma (poremećaj koncentracije/pamćenja, smetnje usnivanja i prosnivanja, umor, razdražljivost, zabrinutost, plačljivost, hipervigilnost, predosjećaj da će se nešto ružno dogoditi, osjećaj beznađa, osjećaj bezvrijednosti).  

Terapija: Visokopotentni benzoadiazepini, SIPPS-i, buspiron, uz dodatak sedirajućih antidepresiva (maprotilin); psihoterapija.

Opsesivno-kompulzivni poremećaj (OKP)

Prisustvo prisilnih misli i pokreta (radnji). Podjednaka spolna zastupljenost. Prevalencija oko 2,5 %. Prisilne misli u okviru ovog poremećaja treba razlikovati od onih u istoimenom poremećaju ličnosti.

Klinička slika: Prisilne misli nameću se mimo volje oboljelog, on shvaća njihovu besmislenost, ali im se ne može oduprijeti. Uz misli (opsesije), mogu se javiti i prisilne radnje (kompulzije). Nakon što učini prisilnu radnju bolesnik ne osjeća zadovoljstvo ni smirenje (kao kod impulzivnih reakcija).

Terapija: Kratkotrajno anksiolitici, dugotrajno antidepresivi – SIPPS-i (escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin) do maksimalnih doza, klomipramin, mirtazapin, antipsihotici u manjim dozama; bihevioralna terapija.

Akutni stresni poremećaj

Radi se o akutnoj reakciji na stres (bolje rečeno stresor) koja se javlja u roku nekoliko minuta ili sati (rjeđe dana) nakon izlaganja stresogenom događaju.

Klinička slika: Poremećaj svijesti, dezorijentacija, smanjenje pažnje, nesposobnost shvaćanja, depersonalizacija, derealizacija, disocijativna amnezija. Ovi se simptomi povlače u roku od mjesec dana. Ako simptomi traju dulje postavlja se dijagnoza posttraumatskoga stresnog poremećaja (ako su ispunjeni ostali kriteriji za taj poremećaj).

Terapija: Simptomatska (farmakoterapija, support, kratka psihoterapija).

Posttraumatski stresni poremećaj (PTSP)

Ovaj je poremećaj odgođeni ili produženi odgovor na stresni događaj.

Osnovni preduvjet za pojavu PTSP-a je izlaganje ekstremnome traumatskom iskustvu (bilo da je ugrožena sama osoba ili je ona svjedok ugrožavanja drugih). Traumatski događaji mogu biti izazvani od drugih ljudi (rat, otmica, zarobljavanje, mučenje, fizičko i seksualno zlostavljanje), u prometu, u stanju teških bolesti, kod prirodnih nepogoda (potres, poplava, požar).

Osjećaj bespomoćnosti je ključan za razvitak PTSP-a.

Klinička slika: Za dijagnozu PTSP-a moraju biti prisutni simptomi iz tri karakteristične skupine (izbjegavanje svega onoga što podsjeća na traumatski događaj; ponovno proživljavanje traumatskog iskustva u obliku flash back epizoda i „ružnih“ snova; simptomi pojačane pobuđenosti).

DSM-5 uvodi četvrti simptom (negativno raspoloženje i kogniciju).

Težina poremećaja ovisi o intenzitetu i karakteru samoga traumatskog događaja, premorbidnom funkcioniranju, (ne)postojanju drugog psihijatrijskog poremećaja, ranijem zlostavljanju i agresivnom ponašanju, socioekonomskom statusu, inteligenciji.

Procjena stupnja traumatičnosti nekog događaja je uvijek individualna.  

Postoje barem dva različita podtipa PTSP-a: impulzivni (heteroagresivni, sa simptomima trajne pobuđenosti) i depresivni (autoagresivni, sklon samookrivljavanju).

Terapija: Psihofarmaci (anksiolitici, hipnotici, antidepresivi, antipsihotici – ne nužno tim redoslijedom), psihoterapija (u svim raspoloživim varijantama), socioterapija.

Od antidepresiva SIPPS-i (fluoksetin, paroksetin, sertralin), venlafaksin, amitriptilin, imipramin, mirtazapin.

Literatura

1. Baldwin D, Anderson I, Nutt D, Allgulander C, Bandelow B, den Boer J, Christmas DM et al. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: A revision of the 2005 guidelines from the British Association for Psychopharmacology. Journal of Psychopharmacology 2014;28:403-439.
2. Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, Möller H-J. Guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive–compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 2012;16:77-84.
3. Begić D. (ur.) Suvremeno liječenje anksioznih poremećaja. Zagreb: Medicinska naklada, 2012.
4. Grillon C, Cornwell BR. Anxiety disorders: Psychophysiologic disorders. U: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (ur.) Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.
5. Jakovljević M. Anksiozni poremećaji. U: Begić D, Jukić V, Medved V. Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada, 2015.
6. Jakovljević M. Biološka terapija u psihijatriji. U: Begić D, Jukić V, Medved V. Psihijatrija. Zagreb: Medicinska naklada, 2015.
7. Mihaljević-Peleš A, Šagud M. (ur.) Antidepresivi u kliničkoj praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2014.
8. Mimica N, Štrkalj Ivezić S, Folnegović-Šmalc V. Farmakološke smjernice za liječenje anksioznih poremećaja osim posttraumatskoga stresnog poremećaja. Medix 2007;13:60-65.
9. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P. (ur.) Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry. Philadelphia: Wolters Kluwer, 2015.
10. Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Prescriber’s Guide Antidepressants. Cambridge: Cambridge University Press, 2014.