Uvod

Sastav, raznolikost i brojnost crijevne mikrobiote pojedinca uvelike ovise o njegovoj prehrani, načinu života, izloženosti toksinima i primjeni antibiotika.

Crijevna mikrobiota, sačinjena od mikroorganizama koji koloniziraju probavni trakt, ima značajnu ulogu u održavanju imunološkog ekvilibrijuma u probavnom traktu kroz direktnu interakciju sa stanicama imunosnog sustava, u održavanju normalne funkcije crijeva, proizvodnji vitamina, metaboličkim i protuupalnim procesima (1). Sastav, raznolikost i brojnost crijevne mikrobiote pojedinca uvelike ovise o njegovoj prehrani, načinu života, izloženosti  toksinima i primjeni antibiotika (2).

Proljev povezan s primjenom antibiotika

Primjena antibiotika s ciljem eradikacije patogenih bakterija, nažalost, u crijevima ima porazan učinak i na nepatogene, odnosno korisne bakterije sa zaštitnim ulogama. Kao posljedica narušavanja zdrave crijevne mikrobiote stvaraju se povoljni uvjeti za rast patogenih bakterija (porast pH vrijednosti, izostanak kompeticije za hranjiva mjesta, narušavanje integriteta crijevne barijere…) i, posljedično, može se javiti proljev povezan s primjenom antibiotika.

Infekcija s Clostridium difficile

Procjenjuje se da je petina slučajeva proljeva kao posljedica primjene antibiotika uzrokovana infekcijom s bakterijom Clostridium difficile.

Procjenjuje se da je petina slučajeva proljeva kao posljedica primjene antibiotika uzrokovana infekcijom s bakterijom Clostridium difficile. Čimbenici rizika za infekciju C. difficile uključuju hospitalizaciju, visoku životnu dob, primjenu inhibitora protonske pumpe i komorbiditet (šećerna bolest, kronične srčane i bubrežne bolesti, imunosupresija, maligna bolest…), ali rizik postoji i kod mladih osoba koje nisu hospitalizirane.

Cl. difficile je sporogena bakterija, a standardne higijenske mjere u bolnicama i okolini oboljelog nisu dovoljne za uklanjanje njenih spora pa ovaj patogen preživljava u okolišu i do nekoliko mjeseci, što dodatno pridonosi učestalosti infekcija. Jednom kad se unesu u organizam, spore C. difficile u povoljnim uvjetima (primjerice, kada je normalna mikrobiota probavnog sustava narušena, tijekom ili nakon primjene antibiotika širokog spektra) prelaze u aktivni vegetativni oblik koji kolonizira sluznicu crijeva. Primjena brojnih antimikrobnih lijekova poput beta-laktama, klindamicina, makrolida, fluorokinolona, doprinosi kolonizaciji sluznice probavnog trakta bakterijom C. difficile. Ona zatim luči enterotoksine koji uzrokuju upalni odgovor sluznice i obilnu sekreciju tekućine, rezultirajući proljevom, povišenom tjelesnom temperaturom, bolovima u trbuhu i leukocitozom. Upala može uzrokovati daljnje komplikacije poput ileusa, perforacije crijeva ili sepse, uzrokovati po život opasno stanje te zahtijevati kiruršku intervenciju. Liječenje pseudomembranoznog kolitisa uzrokovanog  s C. difficile provodi se primjenom metronidazola i vankomicina, a od nedavno i fidaksomicina. Međutim i nakon liječenja antibiotikom, spore mogu zaostati u probavnom sustavu oboljelog te uzrokovati relaps bolesti (u 20- 60% bolesnika!) (3).

Primjena probiotika u prevenciji C. difficile infekcije

Rezultati ovih ispitivanja pokazuju da se vjerojatnost nastanka s C. difficile povezanog proljeva nakon antibiotske terapije uz redovito uzimanje probiotika može umanjiti za 64 do 66 %.

Brojna istraživanja pokazala su da je istodobna primjena liofiliziranog kvasca Saccharomyces boulardii i određenih sojeva laktobakterija učinkovita u smanjenju rizika od proljeva kod liječenja antibiotikom. Prema rezultatima meta-analize iz 2005. godine koja je razmatrala učinak S. boulardii u prevenciji antibiotikom uzrokovanog proljeva, istodobna primjena S. boulardii tijekom ili neposredno nakon početka antibiotske terapije umanjuje mogućnost proljeva za više od 60 % (4). Prema Cochraneovom sustavnom pregledu iz 2013. godine i rezultatima velike kanadske meta-analize iz 2012. godine postoje umjereni dokazi da dodatni unos probiotika tijekom ili neposredno nakon početka antibiotske terapije značajno smanjuje rizik od proljeva povezanog s C. difficile kod odraslih i djece (5, 6). Rezultati ovih ispitivanja pokazuju da se vjerojatnost nastanka s C. difficile povezanog proljeva nakon  antibiotske terapije uz redovito uzimanje probiotika može umanjiti za 64 do 66 %. Stoga se može zaključiti da primjena bakterija roda Lactobacillus i kvasca S. boulardii može pridonijeti uspjehu terapije kod infekcije C. difficile te spriječiti relaps bolesti čija incidencija, zbog česte uporabe antibiotika, raste i sve značajnije opterećuje zdravstvene sustave.

Prikaz slučaja iz prakse

Pacijentica u dobi od 40 godina dva do tri puta godišnje ima simptome infekcije mokraćnog sustava.  Dolazi u ljekarnu podići terapiju koju joj je liječnik propisao za rekurentnu infekciju mokraćnog sustava. Propisan je norfloksacin, 2 x 400 mg kroz 10 dana. Pacijentica navodi kako lijek neće uzimati jer joj ni zadnji put nije pomogao, a od njega joj je bilo loše; naime, simptome infekcije mokraćnog sustava ranije je ublažavala povećanim unosom tekućine i primjenom urološkog čaja. Prije nekoliko mjeseci simptomi se nisu povlačili nakon navedenih mjera te je liječnik propisao norfloksacin, 2 x 400 mg kroz 10 dana. Treći dan od početka primjene norfloksacina u pacijentice su se javile učestale, vodenaste stolice te je samoinicijativno prekinula terapiju norfloksacinom, nastavila je s povećanim unosom tekućine, dijetetskim mjerama, kupila probiotik, pila urološki čaj i došlo je do povlačenja svih smetnji.

Terapijski problem:

Zbog ranije epizode proljeva uzrokovanog antimikrobnom terapijom pacijentica sama navodi da neće uzimati propisan antibiotik, što predstavlja rizik od neuspjeha terapije i razvoja antimikrobne rezistencije.

Rješenje:

Pacijentici je preporučena primjena probiotičkog proizvoda koji sadrži S. boulardii te toplinski inaktivirane bakterije bakterijske sojeve L. acidophilus, L. casei, S. thermophilus tijekom primjene norfloksacina. Po završetku terapije, preporučena je profilaktička primjena probiotičkog pripravka s L. gasseri, L. rhamnosus, L. acidophilus s ekstraktom brusnice kako bi se spriječio recidiv uroinfekcije.

Nakon provedene terapije norfloksacinom E. coli je uspješno eradicirana, a pacijentica nastavlja s profilaktičkom primjenom probiotika u kombinaciji s ekstraktom brusnice da bi se umanjio rizik od recidiva.

Literatura

Ricci A, Tagliacarne SC, Valsecchi C, et al. Probiotics and inflammatory bowel diseases. J Biol Regul Homeost Agents. 2015; 29(2 suppl 1): 96–113.

Logan AC, Jacka FN, Prescott SL. Immune-microbiota interactions: dysbiosis as a global health issue. Curr Allergy Asthma Rep. 2016; 16(2): 13.