Uvod

Bolesnik s mišićnom distrofijom i kroničnim hepatitisom C (genotip 1b) zbog kojeg je ranije liječen pegiliranim interferonom i ribavirinom ali bez adekvatnog učinka, javio se u nefrološku ambulantu zbog oticanja nogu i neregulirane arterijske hipertenzije.

Prikaz slučaja

Učinjenom obradom nađena je proteinurija nefrotskoga ranga (vršna 7,79 g/dU) uz očuvanu globalnu bubrežnu funkciju te uredan sediment urina. Nalazi imunologije bili su uredni, a u ostalim nalazima pratila se srednje visoka viremija (HCV RNA 1.065E+5IU/ml) uz uredne vrijednosti bilirubina i aminotransferaza, održana sintetska funkcija jetre te GGT 77.

Učinjena je biopsija bubrega. Nalaz histologije i imunoflorescencije upućivao je da se radi  o membranskoj nefropatiji, a prema naknadno pristiglom nalazu elektronske mikroskopije zbog mezangijskih osmiofilnih depozita postavljena je sumnja na sekundarnu membransku nefropatiju. Proširenom obradom nije nađeno znakova maligne bolesti, a u međuvremenu pristigao je i visok titar anti PLA2R protutijela (362 RU/ml). Obzirom na navedeno započeto je imunosupresivno liječenje uz prethodnu konzultaciju gastroenterologa prema kojem hepatis C nije apsolutna kontraindikacija za liječenje osnovne bubrežne bolesti. Tijekom tri mjeseca dobivao je kortikosterode i ciklofosfamid, a zatim je ciklofosfamid zamijenjen azatioprinom koji je uzimao ukupno 12mjeseci. Ubrzo po uvođenju imunosupresivne terapiije postignuta je parcijalna remisija bolesti. Za spomenuti je blaže pogoršanje jetrenih nalaza tijekom liječenja što je bilo očekivano i u konzultaciji sa hepatolozima nije zahtijevalo prekid liječenja.

Rasprava i zaključak

Uz hepatitis C česte su ekstrahepatalne manifestacije bolesti uključujući i razne histološke oblike glomerulonefritisa. Klinički se mogu prezentirati kao nefritički ili nefrotski sindrom ili izolirana proteinurija uz oštećenje bubrežne funkcije Najčešća je pojava membranoproliferativnog glomerulonefritisa i krioglobulinemije, međutim opisuju se i membranski glomerulonefritis, fokalna segmentalna glomeruloskleroza, IgA nefropatija, fibrilarni i imunotaktoidni glomerulonefritis te razni drugi oblici bubrežne bolesti. Prema podacima iz literature, liječenje uključuje antiviralnu terapiju, ali kod bolesnika s nefrotskom proteinurijom i progresivnim oštećenjem bubrežne funkcije te drugim ozbiljnim sistemskim manifestacijama, potrebno je i imunosupresivno liječenje koje može obuhvatiti ciklofosfamid, kortikosteroide – peroralno ili pulsevima, rituksimab te plazmafereze. Važno je za naglasiti i ulogu antiPLA2R antitijela koja su ovom slučaju pomogla u razlikovanju primarnog i sekundarnog oblika membranskog glomerulonefritisa. Kod našeg bolesnika jednogodišnja imunosupresivna terapija kortikosteroidima te ciklofosfamidom i zatim azatioprinom dovela je do remisije bubrežne bolesti koja se pratila i u daljnjim kontrolama, a pritom nije bilo značajnijeg utjecaja na tijek jetrene bolesti.

Literatura

Petruzziello A, Marigliano S, Loquerico G, Cozzolino A, Cacciapuo C. Global epidemiology of hepatitis C virus infection: An up-date of the distribution and circulation of hepatitis C virus genotypes. World J Gastroenterol. 2016; 22(34): 7824-7840
2. Hoofnagle JH. Course and outcome of hepatitis C. Hepatology 2002; 36: S21-S29
3. Cacoub P, Poynard T, Ghillani P, Charoltte F et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRIC Group. Multidepartment virus C. Arthritis Rheum 1999; 42:2204-2212
4. Cacoub P, Renou C, Rosenthal E, Cohen P, Loury I, Loustaud-Ratti V, Yamamoto AM, Camproux AC, Hausfater P, Musset L, et al. Extrahepatic manifestations associated with hepatitis C virus infection. A prospective multicenter study of 321 patients. The GERMIVIC. Groupe d’Etude et de Recherche en Medecine Interne et Maladies Infectieuses sur le Virus de l’Hepatite C. Medicine (Baltimore) 2000;79:47–56
5. WHO. Hepatitis C Factsheets. [Accessed on 2017 August 1] Available from: http: //www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/
6. Chen YC, Lin HY, Li CY, Lee MS, Su YC. A nationwide cohort study suggests that hepatitis C virus infection is associated with increased risk of chronic kidney disease. Kidney Int. 2014;85:1200–1207.
7. Ozkok A, Yildiz A. Hepatitis C virus associated glomerulopathies. World J Gastroenterol. 2014;20:7544–7554.
8. Altraif IH, Abdulla AS, al Sebayel MI, Said RA, al Suhaibani MO, Jones AA. Hepatitis C associated glomerulonephritis. Am J Nephrol. 1995;15:407–410
9. Tsui JI, Vittinghoff E, Shlipak MG, Bertenthal D, Inadomi J, Rodriguez RA et al. Association of hepatitis C seropositivity with increased risk for developing end stage renal disease. Arch Intern Med 2007; 167:1271-76
10. Dalrymple LS, Koepsell T, Sampson J, Louie T, Dominitz JA et al. Hepatitis C virus infection and the prevalence of renal insufficiency. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:715-721
11. .Roccatello D, Fornasieri A, Giachino O, Rossi D, Beltrame A, Banfi G, Confalonieri R, Tarantino A, Pasquali S, Amoroso A, et al. Multicenter study on hepatitis C virus-related cryoglobulinemic glomerulonephritis. Am J Kidney Dis. 2007;49:69–82
12. Rollino C, Roccatello D, Giachino O, Basolo B, Piccoli G. Hepatitis C virus infection and membranous glomerulonephritis. Nephron. 1991;59:319–320
13. Yamabe H, Johnson RJ, Gretch DR, Fukushi K, Osawa H, Miyata M, Inuma H, Sasaki T, Kaizuka M, Tamura N. Hepatitis C virus infection and membranoproliferative glomerulonephritis in Japan. J Am Soc Nephrol. 1995;6:220–223
14. Morales JM, Pascual-Capdevila J, Campistol JM, Fernandez-Zatarain G, Muñoz MA, Andres A, Praga M, Martinez MA, Usera G, Fuertes A, et al. Membranous glomerulonephritis associated with hepatitis C virus infection in renal transplant patients. Transplantation. 1997;63:1634–1639
15. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl.2008;(109):S1–99
16. Omata M, Kanda T, Yu M-L, Yokosuka O, Lim S-G, Jafri W, Tateishi R, Hamid SS, Chuang W-L, Chutaputti A. APASL consensus statements and management algorithms for hepatitis C virus infection. Hepa Inter. 2012;6:409–435
17. Beck LH Jr, Bonegio RGB, Lambeau G, Beck DM, Powell DW, et al.M-type phospholipase A2 receptor as target antigen in idiopathic membranous nephropathy. N Engl J Med 2009; 361: 11-21
18. Qin W, Beck LH, Zeng C et al Anti-phospholipase A2 receptor antibody in membranous nephropathy. J Am Soc Nephrol 2011;22:1137–1143
19. Larsen CP, Messias NC, Silva FG, Messias E, Walker PD. Determination of primary versus secondary membranous glomerulopathy utilizing phospholipase A2 receptor staining in renal biopsies. Modern Pathology. 2013;26:709-715