Uvod

Portalna hipertenzija najčešće je posljedica ciroze jetre, gdje zbog fibroze i poremećene arhitekture jetrenog parenhima dolazi do mehaničkog porasta otpora protoku portalnog krvotoka.

Varikoziteti jednjaka predstavljaju dilatirane vene jednjaka koje nastaju kao posljedica skretanja (engl. shunting) portalno-venske cirkulacije u sistemsku vensku cirkulaciju. Navedeno je posljedica patološkog porasta tlaka unutar portalne vene.

Bilo koja bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do porasta portalnog tlaka tj. portalne hipertenzije. Portalna hipertenzija najčešće je posljedica ciroze jetre, gdje zbog fibroze i poremećene arhitekture jetrenog parenhima dolazi do mehaničkog porasta otpora protoku portalnog krvotoka. Također, porastu otpora doprinose i potencijalno reverzibilni vaskularni faktori na koje se može utjecati farmakoterapijom.

S obzirom da je krvarenje iz varikoziteta jednjaka životno ugrožavajuća komplikacija portalne hipertenzije čija kratkoročna smrtnost usprkos napretku endoskopskih tehnika i dalje iznosi i do 20% naglasak treba staviti na prevenciju nastanka krvarenja.

Definicija

Varikoziteti jednjaka proširene su submukozne vene distalne trećine jednjaka koje nastaju kao posljedica skretanja (engl. shunting) portalno-venske cirkulacije u sistemsku vensku cirkulaciju. Navedeno je posljedica patološkog porasta tlaka unutar portalne vene - portalne hipertenzije.

Portalna hipertenzija označava patološki porast tlaka unutar portalnog venskog sustava kojeg čine vene želuca, crijeva, slezene i gušterače koje putem gornje mezenterične vene i lijenalne vene čine portalnu venu. Glavna varijabla koja određuje i održava tlak je portalni protok krvi, koji je pak određen protokom krvi u splanhničkom bazenu. Kako bi se eliminirao utjecaj intraabdominalnog tlaka i tlaka u centralnoj veni, uputno je mjerenje portalnog tlaka u portalnoj hipertenziji izraziti kao gradijent između portalne i donje šuplje vene, takozvani portalni gradijent tlaka (engl. portal venous pressure gradient, PVPG) ili kao gradijent tlaka u jetrenoj veni (engl. hepatic venous pressure gradient, HVPG), koji prelazi vrijednosti od 5 mmHg (normalni gradijent portalnog tlaka iznosi od 1 do 5 mmHg; normalni protok kroz portalnu venu iznosi 1 do 1,5 l/min).

Epidemiologija

Smatra se da prevalencija varikoziteta jednjaka iznosi između 30-70% kod pacijenata sa jetrenom cirozom. Prevalencija ciroze jetre u Hrvatskoj nije poznata, procjenjuje se da godišnje zbog ciroze umire 15-20 bolesnika/100.000 stanovnika, odnosno 600-800 osoba godišnje.

Etiologija

Procjenjuje se da oko 30% povećanog otpora nastaje kao posljedica potencijalno reverzibilnih vaskularnih faktora na koje je moguće utjecati farmakoterapijom.

Svaka bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do portalne hipertenzije. Najčešće se radi o cirozi jetre, no postoje i rijetki entiteti poput kavernozne transformacije ili tromboze vene porte u prehepatičnoj portalnoj hipertenziji gdje je jetreni parenhim zdrav. Portalna hipertenzija u cirozi nastaje u ranoj fazi bolesti kao posljedica mehaničkog porasta otpora portalnog krvotoka uzrokovanog fibrozom i poremećenom arhitekturom jetrenog parenhima. Procjenjuje se da oko 30% povećanog otpora nastaje kao posljedica potencijalno reverzibilnih vaskularnih faktora na koje je moguće utjecati farmakoterapijom.

Rizični faktori

Rizični faktori koji predviđaju krvarenje iz varikoziteta uključuju: (1) tlak unutar varikoziteta, (2) veličinu varikoziteta, (3) napetost na stijenci varikoziteta te (4) stupanj jetrene bolesti.

Rizični faktori za nastanak varikoziteta jednjaka isključivo su vezani za pojavu i progresiju portalne hipertenzije. Vrijednost HVPG koja prelazi 5 mmHg smatra se portalnom hipertenzijom, no pojava varikoziteta se očekuje kod vrijednosti HVPG od oko 10 mmHg što se smatra klinički značajnom portalnom hipertenzijom.

Rizični faktori koji predviđaju krvarenje iz varikoziteta uključuju: (1) tlak unutar varikoziteta, (2) veličinu varikoziteta, (3) napetost na stijenci varikoziteta te (4) stupanj jetrene bolesti. Tlak unutar varikoziteta, veličina varikoziteta i napetost stijenke varikoziteta povezani sa HVPG, pojava varikoziteta jednjaka očekuje se kod vrijednosti HVPG od oko 10 mmHg, a povećani rizik od krvarenja očekuje se kod vrijednosti HVPG od oko 12 mmHg. Mjerenje HVPG dostupno je tek u tercijarnim ustanovama, radi čega se rizik od krvarenja često procjenjuje indirektnim metodama poput endoskopskih pokazatelja prijetećeg krvarenja, npr. znak crvene mrlje (engl. red whale marks, cherry red spots, diffuse erythema). Stupanj jetrene bolesti, klasificiran Child-Pugh (CP) sustavom korelira sa pojavom krvarenja ali i mortalitetom kod pacijenata sa cirozom jetre.

Komorbiditeti

Osim varikoziteta jednjaka, u portalnoj hipertenziji javljaju se i varikoziteti želuca, gastrična antralna vaskularna ektazija (GAVE) i portalna hipertenzivna gastropatija. Portalna hipertenzivna gastropatija javlja se kod oko 65% bolesnika sa portalnom hipertenzijom i cirozom jetre, a endoskopski se očituje karakterističnim mozaičnim izgledom sluznice. Liječenje se sastoji od mjera redukcije portalne hipertenzije koje se navode niže u tekstu.  

Dijagnoza

Dijagnoza varikoziteta jednjaka se postavlja endoskopski, a prema veličini varikoziteti se stupnjuju kao mali (prominiraju tek neznatno iznad razine sluznice), srednje veliki (zauzimaju do 1/3 lumena jednjaka i ne mogu se komprimirati pri maksimalnoj insuflaciji) i veliki (zauzimaju do 50% lumena jednjaka te se međusobno dodiruju).

Simptomi i znakovi bolesti

Očekuju se znakovi uznapredovale jetrene bolesti uz znakove portalne hipertenzije- ascites, periferni edemi, encefalopatija. Prisutna je periferna vazodilatacija praćena hiperdinamičkom cirkulacijom te se kao znakovi bolesti javljaju relativna hipotenzija i tahikardija.

Liječenje

Cilj liječenja pacijenata sa cirozom je prevencija komplikacija dok je pacijent u kompenziranoj fazi bolesti. Pacijenti s malim varikozitetima i prijetećim znakovima krvarenja i/ili uznapredovalom jetrenom bolesti (Child-Pugh C klasa) imaju povišen rizik od krvarenja iz varikoziteta te se savjetuje primarna profilaksa neselektivnim beta-blokatora (propranolol, nadolol, karvedilol). Pacijenti sa malim varikozitetima bez povišenog rizika krvarenja mogu se liječiti neselektivnim beta-blokatorima, no potrebna su daljnja istraživanja da se dokaže korist od ovog pristupa.

Kod pacijenata sa varikozitetima srednje/velike veličine se savjetuje primarna profilaksa krvarenja neovisno o stupnju jetrene bolesti. Ukoliko je primjena neselektivnih beta-blokatora kontraindicirana, preporuča se endoskopska band-ligacija varikoziteta.

Kod pacijenata s komplikacijama terminalne faze jetrene bolesti poput refrakternog ascitesa sa ili bez spontanog bakterijskog peritonitisa, bubrežne ozljede ili hipotenzije potrebna je redukcija doze ili ukidanje beta-blokatora. Kod ovih pacijenata obavezna je endoskopska band-ligacija varikoziteta.

Kod bolesnika kod kojih se tijek liječenja komplicirao krvarenjem iz varikoziteta najčešće se u svrhu sekundarne prevencije nastavlja beta-blokator nakon endoskopske band-ligacije varikoziteta.

Praćenje bolesnika

Bolesnici sa tvrdoćom jetre (engl. liver stifness) <20 kPa te vrijednosti trombocita >150,000 imaju iznimno nizak rizik za postojanje varikoziteta te ih nije potrebno upućivati na probirnu (engl. screening)endoskopiju. Potreban je godišnji nadzor tvrdoće jetre i vrijednosti trombocita, a kod pogoršanja vrijednosti pacijenta treba uputiti na gastroskopiju.

Kod pacijenata u kompenziranoj fazi jetrene bolesti (Child-Pugh A) bez varikoziteta prilikom inicijalne gastroskopije i  te sa aktivnom lezijom jetre (npr. aktivni alkoholizam, kronični neliječeni HCV), endoskopiju treba ponavljati svake 2 godine.

Kod pacijenata u kompenziranoj fazi jetrene bolesti sa malim varikozitetima prilikom inicijalne gastroskopije te sa aktivnom lezijom jetre (npr. aktivni alkoholizam, kronični neliječeni HCV), endoskopiju treba ponavljati svake godine.

Kod pacijenata u kompenziranoj fazi jetrene bolesti bez varikoziteta prilikom inicijalne gastroskopije kod kojih je otklonjen uzročni faktor za bolest jetre (npr. pacijenti koji apstiniraju od alkohola, izliječeni HCV), endoskopiju treba ponavljati svake 3 godine.

Kod pacijenata u kompenziranoj fazi jetrene bolesti sa malim varikozitetima prilikom inicijalne gastroskopije kod kojih je otklonjen uzročni faktor za bolest jetre (npr. pacijenti koji apstiniraju od alkohola, izliječeni HCV), endoskopiju treba ponavljati svake 2 godine.

Prognoza

Nakon epizode krvarenja iz varikoziteta, kratkoročni mortalitet (do 6. tjedna liječenja) iznosi skoro 0% kod pacijenata sa CP A, naspram 21% za CP B te 39% za CP C pacijente.

Prevencija

Kod pacijenata sa cirozom, a bez varikoziteta jednjaka nije učinkovita primjena beta-blokera u prevenciji nastanka varikoziteta jednjaka. Ukoliko je moguće potrebno je provesti etiološko liječenje jetrene bolesti. Neovisno o etiologiji, preporuča se stroga apstinencija od alkohola.

• Varikoziteti jednjaka predstavljaju dilatirane vene jednjaka koje nastaju kao posljedica skretanja (engl. shunting) portalno-venske cirkulacije u sistemsku vensku cirkulaciju. Navedeno je posljedica patološkog porasta tlaka unutar portalne vene
• Svaka bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do portalne hipertenzije. Najčešće se radi o cirozi jetre, no postoje i rijetki entiteti poput kavernozne transformacije ili tromboze vene porte u prehepatičnoj portalnoj hipertenziji gdje je jetreni parenhim zdrav
• Dijagnoza varikoziteta jednjaka se postavlja endoskopski, a prema veličini varikoziteti se stupnjuju kao mali (prominiraju tek neznatno iznad razine sluznice), srednje veliki (zauzimaju do 1/3 lumena jednjaka i ne mogu se komprimirati pri maksimalnoj insuflaciji) i veliki (zauzimaju do 50% lumena jednjaka te se međusobno dodiruju)
• Za prevenciju krvarenja iz varikoziteta jednjaka primjenjujemo neselektivne beta-blokatore

Varikoziteti jednjaka predstavljaju dilatirane vene jednjaka koje nastaju kao posljedica skretanja (engl. shunting) portalno-venske cirkulacije u sistemsku vensku cirkulaciju. Navedeno je posljedica patološkog porasta tlaka unutar portalne vene

Svaka bolest koja interferira s protokom krvi kroz portalnu venu može dovesti do portalne hipertenzije. Najčešće se radi o cirozi jetre, no postoje i rijetki entiteti poput kavernozne transformacije ili tromboze vene porte u prehepatičnoj portalnoj hipertenziji gdje je jetreni parenhim zdrav

Dijagnoza varikoziteta jednjaka se postavlja endoskopski, a prema veličini varikoziteti se stupnjuju kao mali (prominiraju tek neznatno iznad razine sluznice), srednje veliki (zauzimaju do 1/3 lumena jednjaka i ne mogu se komprimirati pri maksimalnoj insuflaciji) i veliki (zauzimaju do 50% lumena jednjaka te se međusobno dodiruju)

Za prevenciju krvarenja iz varikoziteta jednjaka primjenjujemo neselektivne beta-blokatore

Literatura

1. Bosch J, Abraldes J, Berzigotti A, Garcia-Pagan J. Portal Hypertension and Gastrointestinal Bleeding. Semin Liver Dis. 2008;28:003-025.
2. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 2017;65:310-335.
3. Sarin SK, Valla DC, Franchis R De. Revising consensus in portal hypertension: Report of the Baveno v Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in Portal Hypertension. J Hepatol. 2011;54:1082-1083.
4. Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, i sur. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33:464-470.
5. Maruyama H, Yokosuka O. Pathophysiology of Portal Hypertension and Esophageal Varices. Int J Hepatol. 2012;2012:1-7.
6. Bosch J, Sauerbruch T. Esophageal varices: Stage-dependent treatment algorithm. J Hepatol. 2016;64:746-748.
7. Kim MY, Choi H, Baik SK, i sur. Portal hypertensive gastropathy: Correlation with portal hypertension and prognosis in cirrhosis. Dig Dis Sci. 2010;55:3561-3567.