Uvod

Apsces mozga relativno je rijetka, ali životno ugrožavajuća infekcija u djece. Apsces mozga može nastati:

a) kontinuiranim širenjem s mjesta infekcije kod kronične upale srednjeg uha, sinusitisa ili meningitisa;
b) širenjem iz udaljenog mjesta infekcije kod cijanotičnih prirođenih srčanih grešaka ili kroničnih infekcija pluća;
c) nakon traume glave ili neurokirurškog zahvata;
d) iz nepoznatog uzroka.

Najčešći uzročnici apscesa mozga u djece su aerobni i anaerobni streptokoki (u 60 ─ 70% slučajeva), gram negativni anaerobni bacili (20-40%), enterobakterije (20-30%), S. aureus (10-─ 15%) i gljive (1─ 5%).

Beta hemolitički streptokok grupe A ili piogeni streptokok aerobni je gram pozitivni kok koji uzrokuje širok spektar infekcija. Najčešće uzrokuje faringitis i impetigo. Rjeđe uzrokuje invazivne infekcije kod kojih se piogeni streptokok može izolirati s mjesta koja su primarno sterilna (najčešće krv, rjeđe pleura, perikard, zglob ili likvor). Najčešće se radi o nekrotizirajućem fascitisu ili miozitisu, toksičnom šok sindromu, bakterijemiji i pneumoniji.  Incidencija invazivnih infekcija uzrokovani piogenim streptokokom u razvijenim zemljama je oko 3,5 slučajeva na 100.000 osoba, a smrtnost se kreće od 30 do 60%.

Iako se posljednjih godina opisuje se više invazivnih infekcija uzrokovanim BHS-A-om, apscesi mozga nisu česti. Pretraga baze PUBMED za period od 1988. do 2017. godine otkrila je da je na engleskom jeziku objavljeno tek 6 slučajeva apscesa mozga uzrokovanih piogenim streptokokom od kojih je 5 bilo iz pedijatrijske populacije.

Autori ovog članka u kratkom su periodu od 2015. do 2016. godine imali čak tri pedijatrijska slučaja apscesa mozga uzrokovana piogenim streptokokom i to u prethodno zdrave djece. 

Slučaj 1

Prethodno zdrav, kompletno cijepljen 31-mjesečni dječak primljen je na pedijatrijski odjel zbog vrućice i povraćanja.

Tri mjeseca prije primitka brzim testom dijagnosticiran mu je faringitis uzrokovan BHS-A-om zbog čega je popio 10-odnevnu terapiju amoksicilina. Tri tjedna prije primitka dijagnosticiran mu je periorbitalni celulitis koji je liječen 4 dana amoksicilin-klavulanatom uz kliničko poboljšanje. Tijekom 2 tjedna prije primitka imao je povremene vrućice vrijednosti oko 38°C, slabije je spavao i svakodnevno povraćao. Tri dana prije primitka vrućica i povraćanje su se pogoršali. 

U kliničkom statusu pri prezentaciji u hitnoj službi bio je letargičan i kočio je šiju. U nalazima je imao leukocitozu od 22.000/mm³ stanica s apsolutnim brojem neutrofila od 20.000/mm³ i povišenim C-reaktivnim proteinom od 46 mg/L. Nalaz fundoskopije bio je uredan. Učinjena je lumbalna punkcija koja je pokazala 13.000/mm³ leukocita s 85% polimorfonuklearnih leukocita, hipoglikorahiju od 0,9 mmol/L, povišenu razinu proteina od 2,56 g/L i negativno bojenje po Gramu.

Liječenje je započeto ceftriaksonom i hidrokortizonom temeljem radne dijagnoze bakterijskog meningitisa. Kompjutorizirana tomografija mozga (CT) otkrila je intrakranijalni apsces veličine 4,5 cm x 5 cm uz granice desnog temporalnog, parijetalnog i okcipitalnog lobusa, s lokaliziranim edemom koji je uzrokovao pomak središnje linije i pritisak na cerebralne pedunkle. Učinjen je neurokirurški zahvat drenaže apscesa. U kulturi likvora uzetog na primitku, kao i u kulturi apscesa, porastao je beta hemolitički streptokok grupe A.
Ponavljane hemokulture bile su negativne, a zapis elektrokardiograma uredan.

Medikamentno je liječen intravenskim ceftriaksonom, metronidazolom, deksametazonom i fenitoinom, na što je nakon nekoliko dana došlo do kliničkog oporavka s nestankom vrućice, poboljšanja svijesti, normalizacije neurološkog pregleda i smanjenja vrijednosti CRP-a. Kontrolna snimka magnetske rezonancije mozga (MR) pokazala je smanjenje na mjestu apscesa. Liječenje ceftriaksonom nastavljeno je ukupno 12 tjedana do potpunog povlačenja apscesa.

Slučaj 2

Prethodno zdrava 13-omjesečna djevojčica s anamnezom E. coli urosepse u dobi od 3 mjeseca primljena je u hitnu službu zbog vrućice. Šest dana prije primitka imala je vrućicu uz simptome infekcije gornjih dišnih puteva i povraćanjem koje je uslijedilo par sati nakon toga. Na pregledu u hitnoj službi bila je febrilna 39,5°C i letargična. Iako je bila pri svijesti, nije imala refleksni odgovor na bol. Bila je hemodinamski stabilna i fizikalni pregled je, osim navedenoga, bio bez osobitosti. Nalazi kompletne krvne slike, biokemije, koagulacije, laktata i amonijaka u krvi te toksikoloških pretraga urina bili su uredni. 

Uzorak krvi poslan je na kulturu te je započeto liječenje intravenskim ceftriaksonom i aciklovirom. Nalaz CT-a je pokazao apsces u desnom frontalnom režnju veličine 1,7 cm x 1,4 cm. U terapiju su dodani intravenski kortikosteroidi, manitol, fenitoin i metronidazol. Premještena je na odjel neurokirurgije u tercijarnu ustanovu.

Neurokirurškim zahvatom dobila se mala količina gnoja iz dobro formiranog enkapsuliranog apscesa. U nastavku je medikamentozno liječena intravenskim cefotaksimom, vankomicinom i metronidazolom. Nalaz polimerazne lančane reakcije (PCR) uzorka gnoja identificirao je BHS-A te su vankomicin i metronidazol ukinuti, a liječenje je nastavljeno samo cefotaksimom. Sedmi dan liječenja je zbog neutropenije cefotaksim zamijenjen meropenemom, uz postepeni oporavak neutrofila. Imunološka obrada dokazala je uredne razine imunoglobulina i CH₅₀.

Na primijenjenu terapiju klinički status, kao i nalaz slikovnih pretraga mozga, znatno su se poboljšali te je nakon 6 tjedana intravenska terapija meropenemom zamijenjena peroralnom terapijom amoksicilinom u dozi 100 mg/kg/dan još 6 tjedana. Na kontrolnim pregledima nakon liječenja djevojčica je bila urednog neurološkog statusa bez ikakvih kliničkih posljedica preboljelog apscesa mozga.

Slučaj 3

Prethodno zdrava 4-ogodišnja djevojčica pregledana je u hitnoj službi zbog povraćanja. Mjesec dana ranije imala je upalu uha praćenu ekstremnim umorom. Laboratorijski nalazi bili su u skladu s Epstein-Barr infekcijom. Sljedeća 3 tjedna imala je izmjenjivanje visoko povišene temperature, glavobolje, fotofobije i gubitka na težini. U hitnoj je službi oftalmološki pregled bio uredan. CT mozga pokazao je nespecifično zasjenjenje desnog temporalnog režnja. Započeta je terapija intravenskim ceftriaksonom i fenitoinom te je djevojčica premještena u tercijarni centar.

Po primitku je bila letargična, a snimka MR-a mozga pokazala je cističnu leziju u desnom temporalnom režnju koja je vršila pritisak na okolne strukture. Apsces je izdreniran, a kapsula uklonjena. Započeta je empirijska terapija intravenskim cefotaksimom, vankomicinom i metronidazolom. Nakon što je u kulturi gnoja porastao BHS-A, terapija je promijenjena u intravenski ceftriakson i nastavljena je 6 tjedana. U hemokulturama nije bilo porasta. Nakon potpunog kliničkog i laboratorijskog oporavka, kao i poboljšanju u kontrolnim nalazu MR-a, terapija je promijenjena u peroralni amoksicilin u trajanju od dodatnih 6 tjedana.

Diskusija i zaključak

Klinička prezentacija apscesa mozga uzrokovanog piogenim streptokokom ne razlikuje se od apscesa mozga uzrokovanog drugim uzročnicima. Svi pacijenti su se prezentirali vrućicom, povraćanjem i letargijom.

Piogeni streptokok rijetko se prijavljuje kao uzročnik infekcija središnjeg živčanog sustava. Literatura pokazuje da je od 2013. godine incidencija ovih infekcija u porastu te da im najčešće prethode otitis ili sinusitis, no nije rijetko niti da izvor infekcije ostane nepoznat.

Kada uz navedena tri uzmemo u obzir i pet ranije objavljenih slučajeva apscesa mozga uzrokovanih piogenim streptokokom, možemo reći da je u pet slučajeva infekciji mozga prethodila infekcija unutar glave (otitis, faringitis, dentalna infekcija), da ih je dvoje imalo anamnezu nedavne upale uha, te da je u jednom je slučaju dokazan mastoiditis. 

Klinička prezentacija apscesa mozga uzrokovanog piogenim streptokokom ne razlikuje se od apscesa mozga uzrokovanog drugim uzročnicima. Svi pacijenti su se prezentirali vrućicom, povraćanjem i letargijom.

Prognoza apscesa mozga uzrokovanog piogenim streptokokom je dobra. Svo osmero djece je preživjelo, a troje ovdje opisanih prošlo je bez ikakvih neuroloških sekvela zahvaljujući brzoj primjeni antibiotika i brzoj neurokirurškoj intervenciji. Iako je broj slučajeva za sada premali za zaključke, postoji mogućnost da apscesi mozga uzrokovani piogenim streptokokom imaju bolju prognozu od onih uzrokovanih drugim patogenima.

Apsces mozga rijetka je komplikacija infekcije piogenim streptokokom čija incidencija raste (prema nekim autorima, postoji mogućnost da je to posljedica promjene etiologije akutnog otitis medije nakon uvođenja cijepljenja pneumokoknim konjugiranim cjepivom). Bez obzira na nisku incidenciju važno je biti svjestan ove moguće komplikacije te na piogeni streptokok kao uzročnik posumnjati u svakog djeteta s apscesom mozga koje nema uobičajene faktore rizika, posebno ako je prethodno preboljelo akutni otitis medija.

Literatura

1. Pediatr Infect Dis J. 2018 Oct;37(10):967-970.  - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29462105
2. Stevens DL.Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (pristupano 4.travnja 2019.)