Uvod

Anafilaksija je ozbiljna sustavna alergijska reakcija koja nastaje brzo i može dovesti do smrtnog ishoda.

Incidencija anafijaksije je u porastu i to osobito vrijedi za nutritivne alergene. Procjenjuje se da je životna prevalencija anafilaksije između 0,5% i 2%. Unatoč brojnim nacionalnim i internacionalnim smjernicama za liječenje anafilaksije, zablude su i dalje prisutne među medicinskim profesionalcima i bolesnicima/skrbnicima, što rezultira slabim prepoznavanjem i neoptimalnim liječenjem ovog hitnog medicinskog stanja.

U ovom pregledu, autori su se pozabavili najčešćim zabludama, odnosno mitovima o anafilaksiji u djece i kroz njih naglasili aktualne znanstvene činjenice i najbolju praksu. 

Mit br 1: Anafilaksija često završava smrtnim ishodom.

Teška anafilaksija je vrlo nepredvidiva i u početku se može dojmiti kao blaža reakcija nego što to zapravo je. Odgoda u primjeni prikladne terapije u tim slučajevima gotovo sigurno doprinosi smrtnim ishodima. Iz tog je razloga neophodno da se sve anafilaktične reakcije smatraju medicinskim hitnim stanjem.

Anafilaksija može biti životno ugrožavajuća, ali ipak u realnosti većina anafilaktičnih reakcija ne završava ozbiljnim ishodom. Velik broj anafilaktičnih reakcija ne liječi se pravilno i unatoč tome smrtnost od anafilaksije je rijedak događaj, sa stopom smrtnih slučajeva od 0,001%.

Teška anafilaksija je vrlo nepredvidiva i u početku se može dojmiti kao blaža reakcija nego što to zapravo je. Odgoda u primjeni prikladne terapije u tim slučajevima gotovo sigurno doprinosi smrtnim ishodima. Iz tog je razloga neophodno da se sve anafilaktične reakcije smatraju medicinskim hitnim stanjem.

Iako se broj hospitalizacija zbog anafilaksije povećao u Ujedinjenom kraljevstvu i drugdje tijekom posljednja dva desetljeća, ne bilježi se povećanje broja smrtnih ishoda.

Za pojedinca koji je alergičan na hranu, incidencija anafilaksije iznosi 1,81 na milijun 'osoba godina', što je niže od incidencije nesreće ili ubojstava. Bez obzira na to, interpretacija ovih brojki treba biti prikladna; iako iz javnozdravstvene perspektive 'jedan na milijun' može biti prihvatljiv rizik, iz perspektive pojedine obitelji to nije prihvatljiv rizik. I doista, negativni učinak koji dijagnoza alergije na hranu ima na kvalitetu života povezanu sa zdravljem je veći od učinka koji ima dijabetes ili druga kronična bolest.

Tablica 1. Klinički kriteriji za dijagnozu anafilaksije prema Svjetskoj organizaciji za alergiju

Anafilaksija je vrlo vjerojatna kada je ispunjen najmanje jedan od navedena tri kriterija: 1. Akutni početak bolesti (minute do nekoliko sati) sa zahvaćanjem kože, sluznica ili oboje (npr. generalizirana urtikarija, svrbež, crvenilo, otok usana, jezika ili uvule). UZ BAREM JEDNO OD NAVEDENOGA:  Kompromitirano disanje (npr. dispneja, piskanje-bronhospazam, stridor, smanjen vršni protok, hipoksemija) Smanjen krvni tlak ili pridruženi simptomi disfunkcije organa (npr. hipotonija ili kolaps, sinkopa, inkontinencija) ILI 2. Dva ili više od navedenih znakova s pojavom brzo nakon izlaganja vjerojatnom alergenu za dotičnog pacijenta (unutar nekoliko minuta do nekoliko sati):  Zahvaćanje tkiva kože-sluznice Kompromitirano disanje (npr. dispneja, piskanje-bronhospazam, stridor, smanjen vršni protok, hipoksemija) Smanjen krvni tlak ili pridruženi simptomi (npr.hipotonija ili kolaps, sinkopa, inkontinencija) Perzistentni probavni simptomi (npr. grčevita abdominalna bol, povraćanje) ILI 3. Smanjen krvni tlak nakon izlaganju poznatom alergenu za dotičnog pacijenta (unutar nekoliko minuta do nekoliko sati). Za dojenčad i djecu: za dob nizak sistolički tlak ili smanjenje sistoličkog tlaka za 30% ili više Sistolički tlak niži od 90 mmHg ili više od 30% smanjenje od uobičajenog sistoličkog tlaka za tu osobu

Mit br. 2: Ako nema urtikarije, ne radi se o anafilaksiji.

U slučajevima gotovo fatalne ili fatalne anafilaksije znakova na koži ili nema ili se javljaju kasno.

Kožni simptomi (najčešće urtikarija) odsutni su u 10% anafilaktičkih reakcija, a i kada budu prisutni, njihova pojava može biti odgođena.

To je u skladu sa prikazom 6 fatalnih pedijatrijskih slučajeva anafilaksije na hranu, gdje je samo jedno dijete imalo dokaz zahvaćanja kože. Dakle, nedostatak znakova na koži mogao je dovesti do odgađanja postavljanja dijagnoze i pravovremeng liječenja adrenalinom te tako doprinijeti fatalnom ishodu.

Australsko društvo za kliničku imunologiju i alergologiju nedavno je donijelo nove smjernice koje definiraju anafilaksiju na sljedeći način:

► Anafilaksija je bilo koja akutno nastala bolest s tipičnim znakovima na koži (urtikarijalni osip ili eritem/crvenilo i/ili angioedem) PLUS zahvaćanje respiratornog i/ili kardiovaskularnog sustava i/ili postojanje perzistentnih teških gastrointestinalnih simptoma; ILI

► Bilo koja akutno nastala bolest s hipotenzijom ili bronhospazmom ili opstrukcijom gornjih dišnih putova, gdje se anafilaksija smatra mogućom, čak i u odsutstvu tipičnih znakova na koži.

Ovi kriteriji bolje odražavaju ono što se sve češće prepoznaje, a to je da u slučajevima gotovo fatalne ili fatalne anafilaksije znakova na koži ili nema ili se javljaju kasno.

Sigurni postupak kod anafilaksije ovisi o ranom prepoznavanju i pravovremenom liječenju intramuskularno primijenjenim adrenalinom. Britansko društvo za alergiju i kliničku imunologiju skupa s Kraljevskim koleđem za pedijatriju i zdravlje djece objavilo je nove smjernice za liječenje alergijskih reakcija u kojima se jasno naglašava mogućnost anafilaksije bez znakova alergijske reakcije na koži.

Mit br. 3: Ako se ne identificira okidač reakcije, ne radi se o anafilaksiji.

Najčešći nutritivni okidač u fatalnoj anafilaksiji u Ujedinjenom Kraljevstvu je mlijeko, a slijede ga kikiriki i orašidi.

Anafilaksija je klinička dijagnoza. Najčešći okidač u djece i mladih je hrana: simptomi tipično počinju 15 − 30 min nakon izlaganja i brzo progrediraju. Drugi okidači, kao što su lijekovi ili ubodi insekata, rjeđi su uzrok anafilaksije u djece.

U oko 20% slučajeva okidač se ne može identificirati, što je poznato kao idiopatska anafilaksija. Mnoge od tih reakcija će biti posljedica neoznačenih ili skrivenih alergena. Identifikacija alergena može biti izazovna i u takvim se slučajevima preporuča uputiti dijete specijalistu alergologu.

Važno je znati da ako dijete redovito konzumira neku hranu bez reakcija, malo je vjerojatno da bi hrana bila uzrok alergijskoj reakciji. To se možda čini logičnim, ali liječnici koji nisu specijalisti često preporučuju dijetalnu terapiju za ne-anafilaktičku alergijsku reakciju na koži. Takve epizode su uglavnom posljedica imunološke aktivacije (najčešće potaknute virusom), a ne izlaganja alergenu. Najčešći nutritivni okidač u fatalnoj anafilaksiji u Ujedinjenom Kraljevstvu je mlijeko, a slijede ga kikiriki i orašidi.

Dok javnost prepoznaje alergiju na orašide i kiririki, alergija na mlijeko se smatra manje ozbiljnom. Međutim, alergija na mlijeko koja traje do školske dobi često ima pridružene atopijske bolesti kao što je astma kao i teže reakcije, posebno u onih 30 − 40% bolesnika koji ne mogu tolerirati mlijeko niti u dobro termički obrađenom obliku poput biskvita ili kolača. Izlaganje mlijeku u djece s alergijom na mlijeko često rezultira odgođenom reakcijom koja oponaša astmu; u takvim uvjetima možda neće biti očito da je dijete bilo izloženo mlijeku. Stoga, uvijek treba razmotriti anafilaksiju u nekoga s poznatom alergijom na mlijeko tko naglo razvije otežano disanje.

Laboratorijski testovi (kao što je triptaza mastocita, MCT) mogu poduprijeti dijagnozu anafilaksije, ali nisu specifični za anafilaksiju, a uz to rezultati testiranja nisu dostupni dovoljno brzo da bi imali utjecaj na neposredno liječenje. Mjerenje triptaze može biti korisno kada se ne zna uzrok reakcije: uzorak seruma se mora prikupiti unutar 15 − 180 min od početka simptoma, a konvanescentni uzorak najmanje 6 sati nakon toga. 

Međutim, triptaza često uopće nije povišena u reakcijama uzrokovanim hranom, čak i u najtežim i fatalnim reakcijama. U kanadskoj studiji samo je 19,2% djece koja su se prezentirala anafilaksijom imalo povišenu triptazu; čak je u teškim reakcijama (cijanoza, hipoksija, respiratorni arest, hipotenzija, gubitak svijesti), triptaza bila povišena u svega 50% slučajeva. Isto tako, negativna triptaza ne isključuje anafilaksiju.

Mit br. 4: Adrenalin je opasan

Adrenalin se premalo koristi u liječenju anafilaksije, kako u prehospitalnim uvjetima, tako i u hitnim službama. U slučaju perzistirajućih respiratornih ili kardiovaskularnih simptoma intramuskularna doza adrenalina se mora ponoviti nakon 5 minuta.

Adrenalin je prva linija liječenja anafilaksije prema svim smjernicama. Adrenalin ima α-simpatomimetičko i β-simpatomimetičko djelovanje, što uključuje perifernu vazokonstrikciju, povećani srčani volumen i bronhodilataciju; i ono što je najvažnije, adrenalin je jedini lijek koji inhibira daljnje otpuštanje upalnih medijatora iz mastocita i bazofila.

Adrenalin se daje putem intramuskularne injekcije u anterolateralno područje bedra, vrlo je siguran lijek koji počinje djelovati unutar nekoliko minuta. Može se primijeniti putem šprice i igle (tada se koristi razrjeđenje 1:1000, što rezultira manjim volumenom i manje je bolno od razrjeđenja 1:10.000).

Doza adrenalina 1:1000 (1 mg/mL) je 0,01 mL/kg tjelesne težine (10 μg/kg tjelesne težine); maksimalna pojedinačna doza je 0,5 mg. Npr. ako dijete ima 20 kg doza adrenalina za i.m. primjenu je 0,2 mL. Ova doza može se ponavljati svakih 5 − 10 minuta do stabilizacije stanja bolesnika.

Drugi način primjene je intramuskularno putem autoinjektora (npr. EpiPen®). Važno je znati da je EpiPen® dostupan u dozama od 150 μg (EpiPen®Jr) i 300 μg (EpiPen®) te da doza od 300 μg može biti preniska za osobu koja teži više od 30 kg (čime se može objasniti zašto neke osobe trebaju drugu dozu adrenalina). Mlađa djeca prelaze na dozu 300 μg nakon 25 kg do 30 kg, a neki centri zagovaraju prelazak na veću dozu već nakon 20 kg.

Oko 10 − 20% bolesnika koji budu liječeni adrenalinom prijavljuju prolazne učinke kao što je bljedoća, anksioznost, palpitacije, omaglica i glavobolja (iako isti simptomi mogu biti uzrokovani samom anafilaksijom ili endogenom produkcijom adrenalina).

Adrenalin se premalo koristi u liječenju anafilaksije, kako u prehospitalnim uvjetima, tako i u hitnim službama. U slučaju perzistirajućih respiratornih ili kardiovaskularnih simptoma intramuskularna doza adrenalina se mora ponoviti nakon 5 minuta. Primjena drugih lijekova kao što su antihistaminici ili steroidi ne smije odložiti primjenu adrenalina, jer to nisu lijekovi prve linije u liječenju anafilaksije.

Mit br. 5: Antihistaminici se mogu koristiti u inicijalnom zbrinjavanju anafilaksije; adrenalin je potreban samo ako dođe do pogoršanja

Antihistaminici nisu učinkoviti u liječenju anafilaksije; njihova profilaktička upotreba tijekom kontrolirane imunoterapije ne prevenira anafilaksiju i svaki odgovor na njihovu primjenu tijekom akutnog liječenja anafilaksije je najvjerojatnije posljedica bolesnikovog endogenog adrenalina, a ne primijenjenog antihistaminika.

Histamin je samo jedan od brojnih upalnih medijatora koji se otpuštaju tijekom anafilaksije. Oralnim antihistaminicima treba oko 30 min da počnu djelovati; intravenski klorfeniramin ima brže djelovanje, ali može izazivati hipotenziju.

Antihistaminici nisu učinkoviti u liječenju anafilaksije; njihova profilaktička upotreba tijekom kontrolirane imunoterapije ne prevenira anafilaksiju i svaki odgovor na njihovu primjenu tijekom akutnog liječenja anafilaksije je najvjerojatnije posljedica bolesnikovog endogenog adrenalina, a ne primijenjenog antihistaminika. 

Antihistaminici su degradirani na treću liniju terapije u internacionalnim smjernicama; njihova ja upotreba ograničena na olakšanje kožnih simptoma i nikada ne smije odgoditi primjenu adrenalina ili nadoknadu volumena tijekom inicijalnog zbrinjavanja.

Od parenteralnih antihistaminika u Hrvatskoj je registriran jedino antihistaminik prve generacije, kloropiramin u ampulama od 20 mg/2 mL. Uz brojne nuspojave (sedacija, vrtoglavica, probavne smetnje, dizurija, suhoća usta, zamagljen vid, mišićna slabost, tinitus, hipotenzija, glavobolja) moguća je i paradoksalna stimulacija središnjeg živčanog sustava, posebno kod djece, što se očituje nervozom, tahikardijom, tremorom i konvulzijama. Kao parenteralni pripravak kloropiramin nije predviđen za primjenu kod djece.

Mit br. 6: Kortikosteroidi preveniraju odgođenu ili bifazičnu reakciju kod anafilaksije

Podatak da se 50% bifazičnih reakcija javilo tek nakon 11 h i više od inicijalne reakcije je iznimno važan, jer trenutne NICE smjernice preporučaju da se djeca iznad 16 godina opserviraju 6 − 12 h nakon inicijalne reakcije (djeca ispod 16 godina se hospitaliziraju).

Povijesno su se kortikosteroidi koristili kako bi se prevenirala protrahirana i bifazična reakcija (koja je kasnije definirana kao ponovna pojava simptoma unutar 72 h od inicijalne anafilaktičke reakcije, bez ponovnog izlaganja okidaču).

Međutim, to nikada nije bilo testirano u randomiziranim kliničkim ispitivanjima; dapače, nedavni dokazi bacaju sumnju na njihovu učinkovitost.

Nedavno je objavljen sustavni pregled i metaanaliza koja je uključila 27 ispitivanja sa 4114 slučaja anafilaksije, od kojih je 192 (4,7%) imalo bifazičnu reakciju. Pokazalo se da primjena steroida ne utječe na vjerojatnost pojave reakcije kasne faze (OR 1,52, 95%CI 0,96 do 2,43). Zapravo, uočen je statistički neznačajan trend prema povećanom riziku, iako je to vjerojatno zbog češće uporabe steroida kod težih reakcija. Bifazične reakcije su bile češće kada je inicijalno bila prisutna hipotenzija (OR 2,18, 95%CI 1,14 do 4,15), ali to je neuobičajeno u anafilaksiji induciranoj hranom. Medijan vremena od početka do pojave bifazične reakcije je bio 11 h (raspon 0,2 − 72 h), a 50% naknadnih reakcija se javilo nakon što je prošlo više od 11 h od inicijalne reakcije.

Podatak da se 50% bifazičnih reakcija javilo tek nakon 11 h i više od inicijalne reakcije je iznimno važan, jer trenutne NICE smjernice preporučaju da se djeca iznad 16 godina opserviraju 6 − 12 h nakon inicijalne reakcije (djeca ispod 16 godina se hospitaliziraju). U realnosti, generalno je prihvaćeno da prolongirana opservacija nije potrebna nakon jasne anafilaksije u osobe koja kod kuće ima spreman sveobuhvatan plan liječenja i lijek za liječenje anafilaksije.

Mit br. 7: Isključivo djeca koja su imala anafilaksiju trebaju samoinjektor adrenalina

Kožnim ubodnim testom i/ili testiranjem razine alergen specifičnih IgE protutijela ne može se predvidjeti težina alergijske reakcije. Dapače, poznato je da anafilaksija može nastupiti kako u pacijenata s visokim stupnjem, tako i u onih s niskim stupnjem alergije, ali čak i u onih s negativnim rezultatima navedenih alergoloških testova.

Nedavni europski koncenzus je zaključio da je vrlo teško, ako ne i nemoguće točno predvidjeti rizik od teške anafilaktičke reakcije budući da je u pitanju veliki broj čimbenika rizika koji međusobno interreagiraju prema modelu švicarskog sira predstavljenom na sljedećoj shemi: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/all.13405.

Jasno je da je osoba koja je već imala anafilaktičku reakciju pod povećanim rizikom za ponovno javljanje anafilaksije.

Većina djece koja se prezentira anafilaksijom kao inicijalnom alergijskom reakcijom na neki antigen, ipak ne razvija daljnje epizode anafilaksije. S druge strane, ima studija koje pokazuju rizik za ponavljanje anafilaksije čak i ako je inicijalna alergijska reakcija bila blaga.

Međutim, pojava anafilaksije vjerojatno je ovisna o brojnim čimbenika, kako je prikazano na shemi (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/all.13405), a koji uključuju i razinu izlaganja antigenu. Pokazalo se da je u onih alergičnih na kikiriki, potrebna kritična količina alergena da bi se izazvala anafilaktička reakcija i da je vjerojatno da prethodna izlaganja istom antigenu u neke druge osobe nisu dovela do anafilaksije zato što kritična količina antigena nije bila dostatna za pokretanje anafilaktičke reakcije, a ne zato što ta osoba nema predispozicije.

Također je važno znati da nema podataka koji bi potvrdili da se alergijske reakcije pogoršavaju sa svakim sljedećim izlaganjem antigenu. Isto tako nema dokaza da se anafilaksija češće javlja u nekoj obitelji. Različiti čimbenici rizika za tešku anafilaksiju identificirani su tek na temelju ograničenih serija slučajeva fatalnih anafilaksija.

Ono što je zanimljivo je da se anafilaksija povezana s hranom najčešće javlja u dobnoj skupini od 0 − 5 godina, ali da je u toj skupini smrtnost od anafilaksije rijetka. Za razliku od toga, adolescenti i mladi odrasli čini se da imaju o dobi ovisnu predispoziciju prema težim ishodima, što se ne može jednostavno objasniti riziku sklonim ponašanjem.

Astma se smatra čimbenikom rizika; međutim u britanskom registru slučajeva fatalnih anafilaksija čak 22% slučajeva nije imalo prethodnu dijagnozu astme. Oko 50% djece s alergijom na hranu ima astmu i velika većina njih neće imati tešku alergijsku reakciju, stoga prisustvo astme ima lošu prognostičku vrijednost za pojavu teže reakcije (iako ovo ne negira imperativ da se kontrola astme poboljša u osoba s alergijom na hranu kao mjera smanjenja rizika).

Odgađanje primjene adrenalina također predstavlja čimbenik rizika za fatalni ishod kao i naša trenutna nemogućnost da predvidimo teže reakcije te se prema tome definiraju smjernice za izdavanje autoinjektora adrenalina. 

Postojeći dokazi iz literature o tome kome treba propisati autoinjektor adrenalina, prema kategorijama čimbenika rizika, su sljedeći:

• Čimbenici rizika iz anamneze:

○       Prethodna anafilaksija indicira potencijal za buduće reakcije, iako rizik od fatalne reakcije ostaje nizak.

○       Nema dokaza da osobe koje reagiraju na male količine antigena imaju veći rizik za razvoj anafilaksije.

○       Djeca s lokaliziranim ili generaliziranim kožnim osipima na ubod kukaca i opnokrilaca imaju vrlo nizak rizik od anafilaksije pri sljedećim ubodima.

• Čimbenici rizika specifični za alergen:

○       U Velikoj Britaniji, kravlje mlijeko, orašidi i kikiriki su najčešći alergeni na koje se razvija anafilaktička reakcija.

• Čimbenici rizika specifični za bolesnika: 

○       Podaci pokazuju specifičnu vulnerabilnost za teže ishode anafilaksije na hranu u populaciji adolescenata i mladih odraslih osoba.

○       Slaba kontrola astme povećava rizik od teških reakcija; većina slučajeva fatalnih anafilaksija na hranu javlja se u onih s astmom, ali je astma slabo prediktivna za teže ishode budući da je česta u populaciji alergičnih na hranu.

○       Poremećaj mastocita poznat je čimbenik rizika za anafilaksiju na otrov kukaca i opnokrilaca te za idioptatsku anafilaksiju.

○       Ograničen pristup hitnoj medicinskoj skrbi, npr. život na udaljenim lokacijama, dovodi do odgode u pružanju medicinske skrbi.

Sažetak posljednjih smjernica različitih društava o tome kome treba propisati autoinjektor adrenalina prema čimbenicima rizika

Slijedi sažetak posljednjih smjernica različitih društava o tome kome treba propisati autoinjektor adrenalina prema čimbenicima rizika:

SMJERNICE VELIKE BRITANIJE ZA PROPISIVANJE AUTOINJEKTORA (EBSACI)

• Čimbenici rizika iz anamneze:

○       Prethodna anafilaksija i postojanje rizika daljnjem izlaganju antigenu.

○       Blaga reakcija na “tragove” alergena.

○       Postojanje dodatnih čimbenika (npr. vježbanje) koji imaju učinak na težinu reakcije.

• Čimbenici rizika specifični za alergen:

○       Alergen visokog rizika, npr. kikiriki i orašidi.

○       Alergen kojega je teško izbjeći.

• Čimbenici rizika specifični za bolesnika: 

○       Adolescent ili mlada odrasla osoba.

○       Alergija na hranu na alergene visokog rizika (npr. kikiriki i orašasti plodovi) i drugi čimbenici rizika (npr. astma)

○       Povišena bazična razina serumske triptaze

○       Ograničen pristup hitnoj medicinskoj skrbi, npr. život na udaljenim lokacijama, socijalni čimbenici koji ograničavaju pristup medicinskoj skrbi

EUROPSKE SMJERNICE ZA PROPISIVANJE AUTOINJEKTORA ADRENALINA (EAACI)
Podcrtani čimbenici su se smatraju apsolutnima.

• Čimbenici rizika iz anamneze:

○       Prethodna anafilaksija.

○       Blaga reakcija na “tragove” alergena.

○       Alergija na otrov kukaca i opnokrilaca u odraslih sa sistemskim simptomima.

• Čimbenici rizika specifični za alergen:

○       Alergen visokog rizika, npr. kikiriki i orašide.

• Čimbenici rizika specifični za bolesnika: 

○       Adolescent ili mlada odrasla osoba s alergijom na hranu.

○       Alergija na hranu i postojanje nestabilne ili umjereno-teške, perzistentne astme.

○       Poremećaj mastocila ili povišena bazična razina serumske triptaze.

○       Život na udaljenim lokacijama s ograničenim pristupom hitnoj medicinskoj skrbi.

AUSTRALSKE SMJERNICE ZA PROPISIVANJE AUTOINJEKTORA ADRENALINA (ASCIA)

Podcrtani čimbenici su se smatraju preporučenima.

• Čimbenici rizika iz anamneze:

○       Prethodna anafilaksija i postojanje rizika daljnjem izlaganju antigenu.

○       Genaralizirana urtikarija kao samostalna reakcija bez anafilaksije, na otrov kukaca i opnokrilaca u odraslih.

• Čimbenici rizika specifični za alergen:

○       Alergen visokog rizika, npr. kikiriki, orašidi i plodovi mora.

• Čimbenici rizika specifični za bolesnika: 

○       Adolescent ili mlada odrasla osoba s alergijom na hranu.

○       Alergija na hranu i postojanje nestabilne ili umjereno-teške, perzistentne astme.

○       Poremećaj mastocila ili povišena bazična razina serumske triptaze.

○       Ograničen pristup hitnoj medicinskoj skrbi, npr. život na udaljenim lokacijama, socijalni čimbenici koji ograničavaju pristup medicinskoj skrbi.

○       Kardiovaskularna bolest.

U Republici Hrvatskoj su prema smjernici HZZO-a, RC09, na osnovnoj listi autoinjektori EpiPen® i EpiPen®Jr i namijenjeni su isključivo za bolesnike s prethodno dokumentiranim anafilaktičkim šokom ili teškom alergijskom reakcijom na alergene, npr. ubode ili ugrize kukaca, hranu ili lijekove i to isključivo prema preporuci bolničkog specijalista.

Mit br. 8. Samoinjektori adrenalna se prekomjerno propisuju i prekomjerno koriste u liječenju anafilaksije.

U britanskoj studiji, svega 16,7% mladih osoba je koristilo autoinjektor za liječenje anafilaksije, a najčešći razlog za nekorištenje je bio taj što nisu prepoznali da reakcija zahtjeva primjenu adrenalina.

Autoinjektori se zapravo koriste premalo za liječenje anafilaksije u općoj populaciji. U studiji na dojenčad u dobi od 3 − 15 mj. koja su imala anafilaktičku reakciju (prema američkoj definiciji), adrenalin je bio primijenjen u svega manje od trećine slučajeva, a razlog zašto nije primijenjen je najčešće bio taj da skrbnik nije prepoznao težinu reakcije ili autoinjektor nije bio dostupan.

U britanskoj studiji, svega 16,7% mladih osoba je koristilo autoinjektor za liječenje anafilaksije, a najčešći razlog za nekorištenje je bio taj što nisu prepoznali da reakcija zahtjeva primjenu adrenalina.

Škotska studija na adolescentima koji su prethodno imali anafilaktičku reakciju prijavila je brojne barijere za učinkovitu upotrebu autoinjektora koje uključuju neuspješno prepoznavanje anafilaksije, nesigurnost i strah oko toga kako i kada primijeniti autonjektor i nenošenje uređaja zbog njegove veličine ili dizajna.

U Sjedinjenim Američkim Državama (SAD) ove poteškoće su dovele do izrade plana za primjenu autoinjektora od strane udruženja FARE (Food Allergy Research & Education® - FARE) prema kojemu se sugerira da se adrenalin primjeni putem autoinjektora za svaku anafilaktičku reakciju neovisno o njenoj težini, no to i dalje ostaje kontroverzno i nije prihvaćeno kao standard među svim zdravstvenim radnicima.

Za spomenuti je da je u SAD-u, unatoč ovoj preporuci smrtnost od anafilaksije usporediva s onom u Velikoj Britaniji i Australiji gdje se autoinjektor adrenalina preporuča samo za reakcije koje zahvaćaju dišni ili kardiovaskularni sustav.

Mit br. 9 Propisivanje autoinjektora samo po sebi spašava život

Polijeganje bolesnika na leđa s podignutim udovima povećat će venski povratak krvi i udarni volumen srca. Bolesnicima s respiratornim simptomima može se dozvoliti da sjede ako im je tako udobnije i to sa podignutim nogama, kada to dopuštaju okolnosti. Naglo ustajanje se mora izbjegavati i bolesnicima s anafilaksijom se ne smije savjetovati da hodaju do sobe da si primjene autoinjektor, jer to može povećati rizik od fatalnog ishoda.

brojne aspekte koji nisu ograničeni na propisivanje autoinjektora adrenalina. Edukacija bolesnika/skrbnika o prepoznavanju i liječenju anafilaksije te bavljenje s kompleksnim psihosocijalnim dimenzijama hitnih alergijskih stanja, čine osnovu uspješnog liječenja anafilaksije.

Trećina svih fatalnih anafilaktičkih reakcija u Velikoj Britaniji dogodila se unatoč pravovremenoj primjeni adrenalina. Autoinjektori adrenalina potencijalno kupuju vrijedne minute dok se ne pozove hitna medicinska pomoć. Ovi uređaju moraju biti propisani kao dio sveobuhvatnog plana za liječenje koji uključuje edukaciju o izbjegavanju alergena i o tome kada primijeniti autoinjektor.

Bolesnicima i njihovim obiteljima mora se reći da autoinjektor treba primijeniti u slučaju bilo kojeg respiratornog simptoma koji bi mogao biti posljedica anafilaksije i to neovisno o težini same reakcije. Bolesnici s astmom možda neće biti svjesni važnosti ove preporuke, jer blago piskanje nakon izlaganja antigenu mogu smatrati svojim uobičajenim simptomom. Bolesnike i obitelji treba oboružati konstruktivnim strategijama i potporom, a ne im samo reći da koriste autoinjektor.

Plan za postupanje od BSACI-ja je dostupan za preuzimanje (http://www.bsaci.org/about/pag-allergy-action-plans-for-children) i nedavno je obnovljen kako bi se uključile promjene legislative o korištenju dodatnog autoinjektora u školama.

BASCI planovi se preporučuju za primjenu svim zdravstvenim radnicima u Velikoj Britaniji, kada god je to moguće.

Ono na što treba misliti tijekom liječenja anafilaksije je i pravilno pozicioniranje bolesnika i to je također naglašeno u pojedinim smjernicama. Objavljene su serije slučajeva koje naglašavaju mogućnost da sama promjena položaja tijekom anafilaksije (npr. iz sjedećeg u ležeći ili stojeći) izazove dekompenzaciju i fatalni ishod u nekih bolesnika.

Polijeganje bolesnika na leđa s podignutim udovima povećat će venski povratak krvi i udarni volumen srca. Bolesnicima s respiratornim simptomima može se dozvoliti da sjede ako im je tako udobnije i to sa podignutim nogama, kada to dopuštaju okolnosti.

Naglo ustajanje se mora izbjegavati i bolesnicima s anafilaksijom se ne smije savjetovati da hodaju do sobe da si primjene autoinjektor, jer to može povećati rizik od fatalnog ishoda.

Mit br. 10. Cjepivo protiv ospica, rubeole i zaušnjaka (MPR) te cjepivo protiv influence kontraindicirani su u bolesnika s anamnezom anafilaksije na jaje.

Nedavni podaci potvrđuju da su oba oblika cjepiva protiv influenze (onaj koji se primjenjuje injiciranjem, kao i onaj koji se primjenjuje nazalno) sigurni u djece s alergijom na jaje, uključujući i one s prethodnom anafilaksijom.

Često vlada pogrešno uvjerenje da se cjepiva protiv influence te kombinirano cjepivo protiv ospica, rubeole i zaušnjaka (MPR) ne mogu primjenjivati u djece s alergijom na jaje, a posebno ne u onih koji su imali anafilaktičku reakciju.

Cjepivo protiv osipca, rubeole i zaušnjaka (MPR)

MPR cjepivo se uzgaja na staničnoj liniji fibroblasta pilića i doze cjepiva ne sadržavaju detektabilne količine proteina jajeta. Alergija na jaje, kako god ozbiljna stoga nije kontrandikacija za primjenu MPR cjepiva.

Cjepivo protiv influence

Cjepivo protiv influence priprema se na virusima koji se uzgajaju na embrijima kokošjih jaja i mogu sadržavati vrlo niske razine ovoalbumina. Međutim, nedavni podaci potvrđuju da su oba oblika cjepiva protiv influenze (onaj koji se primjenjuje injiciranjem, kao i onaj koji se primjenjuje nazalno) sigurni u djece s alergijom na jaje, uključujući i one s prethodnom anafilaksijom. Američke smjernice sada preporučuju da se ova cjepiva mogu primjenjivati u primarnoj skrbi (ili školama ako je u pitanju nazalni oblik), uz uobičajene mjere opreza koje se koriste za bilo koje drugo cjepivo. Jedinu iznimku koju spominju je situacija kada je osoba prethodno radi životno opasne reakcije na jaje morala biti liječena u intenzivnoj skrbi i u tom slučaju se cijepljenje treba provesti u bolničkim uvjetima.

Cjepivo protiv žute groznice

Cjepivo protiv žute groznice sadržava male količine proteina jajeta i zabilježeno je da može izazvati anafilaktičku reakciju u osoba alergičnih na jaje. U pojedinim centrima, koji su rijetki jer moraju biti certificirani od strane Svjetske zdravstvene organizacije, moguće je provesti postupak desenzitizacije na ovo cjepivo.

Zaključci

Anafilaksija je teška, potencijalno životno ugrožavajuća sustavna alergijska reakcija koja predstavlja kliničko hitno stanje. Zablude i mitovi u vezi liječenja anafilaksije su brojni.

Brza procjena i liječenje anaflaksije ključni su, budući da je odgađanje liječenja povezano s fatalnim ishodom. Anafilaksija je primarno klinička dijagnoza, stoga bolesnici/skrbnici te zdravstveno osoblje moraju biti prikladno educirani da na vrijeme prepoznaju anafilaktičku reakciju i intramuskularno primjene adrenalin, u sklopu obuhvatnog liječenja anafilaksije.

Adrenalin je prva linija terapije u liječenju anafilaksije, ali se premalo koristi. S obzirom da su promjene položaja tijela (npr. iz sjedećeg u ležeći položaj) bile povezane sa dekompenzacijom i fatalnim ishodom anafilaksije, aktualni plan zbrinjavanja anafilaksije Britanskog društva za alergiju i kliničku imunologiju sada uključuje i tu informaciju, a dozvoljava i korištenje rezervnih autoinjektora u školama (https://www.sparepensinschools.uk/)

Literatura

1. Anagnostou K i sur. Myths, facts and controversies in the diagnosis and management of anaphylaxis.Arch Dis Child. 2019 Jan;104(1):83-90. - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29909382
 
2. Simons F.E.R. i sur. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organ J. 2011 Feb; 4(2): 13-37.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3500036/
 
3. Radonić M. Liječenje anafilaksije kod djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 121-127. http://hpps.kbsplit.hr/hpps-2012/pdf/dok_21.pdf
 
4. Lee s. I sur. Time of Onset and Predictors of Biphasic Anaphylactic Reactions: A Systematic Review and Meta-analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 May-Jun;3(3):408-16
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25680923
 
5. Odluka o utvrđivanju Osnovne liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje https://narodne-novine.nn.hr/clanci/sluzbeni/2018_02_14_306.html