UVOD

U Respiracijskom centru KB Dubrava liječenje se provodi prema propisanom postupniku, a s obzirom na težinu bolesnikove kliničke slike: od simptomatskog liječenja, primjene suportivnih mjera te medikamentoznom terapijom klorokinom i antibioticima (azitromicin, ceftriakson) te određenim antiviralnim agensima (remdesivir), uz privolu bolesnika.

Koronavirus je RNA virus, važan ljudski i životinjski patogen, koji može uzrokovati različite oblike bolesti: od obične prehlade pa sve do bolesti s ozbiljnom kliničkom slikom poput SARS-a (engl. severe acute respiratory syndrome) te srednje istočne groznice (engl. Middle East respiratory syndrome, MERS) ili današnje COVID-19 bolesti.

Trenutno se ne zna izvor koronavirusa (SARS-CoV) koji uzrokuje COVID-19 infekciju, no današnje spoznaje sugeriraju da je izvorište ovog virusa životinja i da se ne radi o umjetno stvorenom virusu.

Prvi slučaj COVID-19 bolesti opisan je u Wuhanu u Kini u prosincu 2019. godine i od tada se velikom brzinom proširio po svijetu poprimajući pandemijske razmjere. Danas je broj zaraženih preko 6 milijuna, a više od 230 000 ljudi diljem svijeta umrlo je uslijed ove infekcije.

Bolest se širi zrakom, bilo da čovjek udahne zaražene čestice ili pak dodirivanjem površina gdje se virus nalazi i gdje može perzistirati od nekoliko sati do nekoliko dana. Bolesnik može biti asimptomatski, može imati blage simptome bolesti ili pak razviti tešku kliničku sliku – upalu pluća, a može doći i do smrti. Najčešći simptomi bolesti su: vrućica (99%), umor (70%), suhi kašalj (59%), anoreksija (40%), mialgija (35%), dispneja (31%), pojačana produkcija sputuma (28%). Ono što je posebno zabrinjavajuće je da bolesnik može biti izvor zaraze i u asimptomatskoj fazi bolesti, dakle za vrijeme inkubacije. Prema dostupnim podacima 97,5% bolesnika razvije simptome unutar 11,5 dana od infekcije.

Najčešći laboratorijski nalazi kod infekcije COVID-19 su: limfopenija, povišene vrijednosti jetrenih enzima, laktat-dehidrogenaze (LDH), upalnih parametara (C reaktivni protein – CRP, feritin), više vrijednosti D-dimera, troponina, kretinin fosfokinaze – CPK, povišenog protrombinskog vremena – PV te nalazi akutnog oštećenja bubrežne funkcije.

Do današnjeg dana nije otkriven lijek kao ni cjepivo protiv ove bolesti. U upotrebi su lijekovi kao što su klorokin, određeni antiviralni lijekovi te neki antibiotici koji mogu doprinijeti smanjenu simptoma ove bolesti. Dokazano je da klorokin blokira virusnu infekciju povećavajući endosomalni pH koji je potreban za spajanje virusa sa stanicom te utječe na glikozilaciju staničnog receptora za koronavirus.

Liječenje je ovih bolesnika stoga usmjereno na prevenciju prijenosa bolesti te strogo kliničko praćenje bolesnikovog stanja i, u slučaju potrebe, hospitalizaciju. Bolesnici koji su hospitalizirani moraju imati adekvatnu njegu i terapiju, u prvom redu suportivnim mjerama poput različitih načina oksigenacije, nadoknadom tekućine, hrane, inotropnom potporom, ukoliko je potrebna.

U Respiracijskom centru KB Dubrava liječenje se provodi prema propisanom postupniku, a s obzirom na težinu bolesnikove kliničke slike: od simptomatskog liječenja, primjene suportivnih mjera te medikamentoznom terapijom klorokinom i antibioticima (azitromicin, ceftriakson) te određenim antiviralnim agensima (remdesivir), uz privolu bolesnika.

S obzirom na povećani rizik od venske tromboembolije, posebno u intezivnim jedinicama gdje je prevalencija 25 - 43%, a prema preporukama nekoliko ekspertnih društava, većina bolesnika dobiva i profilaktičku antikoagulantnu terapiju.

U ovom članku prikazat ću dva bolesnika koji su liječeni u respiracijskom centru, kojima je dokazana COVID-19 infekcija, od kojih je jedan uspješno izliječen, dok je za drugog bolesnika infekcija bila fatalna.

PRIKAZ BOLESNIKA

SLUČAJ 1 – 88-godišnja bolesnica premještena je iz Kliničke bolnice Sestre milosrdnice u COVID respiracijski centra Dubrava nakon dokazane COVID infekcije te pogoršanja respiratornog statusa s radiološkim nalazom bilobarne pneumonije. Radi se o bolesnici koja je u dva navrata preboljela moždani udar (2014. i 2019. godine), psihoorganski je promijenjena, ima hipertenziju te permanentnu fibrilaciju atrija. Godine 2019. operativno joj je zbrinut prijelom desne bedrene kosti. Iz dostupne medicinske dokumentacije je vidljivo da bolesnica ima ehokardiografski verificiranu blagu do srednje tešku aortnu stenozu i blago reduciranu istisnu frakciju hipetrofične lijeve klijetke oko 45 ─ 50%. Na terapiji je: bisoprololom, diuretikom reduciranom dozom dabigatrana te alprozalamom, promazinkloridom i haliperidolom. Bolesnica je hemodinamski stabilna, subfebrilna 37,4 Celzijusovih stupnjeva, s vrijednostima krvnog tlaka 120/70 mmHg. EKG-om se zabilježila fibrilacija atrija frekvencije oko 80/min te frekvencija respiracije od 15/min, a saturacija kisikom je 95%. U laboratorijskim nalazima dominira blaga leukocitoza (11,5x10⁹/L) s limfopenijom (5%) te povišenim vrijednostima CRP-a (85 mg/L). Vrijednosti jetrenih enzima su bile blago povišene (AST40 U/L, ALT 55 U/L). Acidobazni status bio je uredan te joj je stavljen nosni kateter s protokom kisika od 2 L/min. Uvedena je terapija azitromicinom uz ostalu kardiološku, suportivnu i simptomatsku terapiju te antikoagulantna terapija enoksaparinom. Bolesnica je tijekom 26-og dana boravka u Respiracijskom centru bila hemodinamski monitorirana s praćenjem vitalnih parametara koji su bili zadovoljavajući, povremeno je imala atake tahikardije u sklopu fibrilacije atrija koja je uspješno kupirana većom dozom beta blokatora, psihorganski je bila promijenjena, ali s poboljšanjem u kliničkom statusu.

U tri navrata (11., 18. i 24. dana hospitalizacije) uziman je bris nazofarinksa i orofarinksa na COVID infekciju koji je svaki puta bio pozitivan. Dvadeset i sedmog dana hospitalizacije bolesnica postaje hipotenzivna, tahikardna; u laboratorijskim nalazima dominiraju znaci upale s povišenim CRP-om (100mg/L), leukocitozom (13x10⁹/L),  s neutrofilijom, s nalazom urina koji upućuje na infekciju mokraćnih putova (urin je taman, zamućen, s masom leukocita, eritrocita i bakterija u sedimentu). Kontrolni RTG srca i pluća pokazuje obostrane plućne infiltrate s pleuralnim izljevom. Unatoč uvedenoj parenteralnoj terapiji meropenemom uz ostale suportivne mjere liječenja, bolesničino stanje se pogoršava te umire 28. dana bolesti u slici septičkog šoka.

SLUČAJ 2 – Sedamdesettrogodišnji bolesnik upućen je u Respiracijski centar zbog pozitivnog testa na COVID-19 infekciju. Bolesnik je hipertoničar, na terapiji perindoprilom, druge bolesti negira, a navodi da se dan pred prijem u pripitom/pijanom stanju spotaknuo i pao. Svijest nije gubio, događaj rekonstruira u cijelosti, žali se na bol u lijevom ramenu. Bolesnik je afebrilan, hemodinamski stabilan, s vrijednostima krvnog tlaka 120/70 mmHg, u sinusnom je ritmu, normofrekventan s frekvencijom respiracije od 13/min te saturacijom kisika od 98%.

RTG-om se verificira prijelom proksimalnog dijela lijevog humerusa te se, po preporuci traumatologa, pristupi neoperacijskom liječenju – sadrenim zavojem i analgetikom.

RTG srca i pluća pri prijemu pokazuje lijevo u srednjem plućnom polju nježni retikulonodularan crtež koji diferencijalno dijagnostički može odgovarati početnom razvoju infiltrata. U laboratorijskim nalazima dominira megaloblastična anemija s urednim vrijednostima leukocita, ali s limfopenijom (8%). Vrijednosti CRP-a bila je povišena (40mcg/L) kao i vrijednosti jetrenih enzima i D-dimera (AST 85U/L, ALT 60U/L, D-dimer 1,15mcg/L).

Tijekom hospitalizacije bolesnik razvija delirantno stanje zbog čega je u više navrata pozvan psihijatar koji ordinira adekvatnu medikamentoznu sedaciju diazepamom te haliperidolom uz već primijenjenu antibiotsku terapiju azitromicinom te profilaktičku terapiju enoksaparinom. Trećeg dana hospitalizacije bolesnikovo stanje se pogoršava. Postaje febrilan (38,9^o C), tahikardan (120 otkucaja/min), na RTG-u srca i pluća se jasno vide inhomogena, infiltrativna zasjenjena obostrano hilobazalno te u gornjem plućnom polju desno. U terapiju se uvodi parenteralna terapija ceftriaksonom. Također mu je stavljena nosna sonda s protokom kisika od 6 L/min uz svu drugu suportivnu i simptomatsku terapiju. Nakon 25 dana hospitalizacije bolesnikovo stanje se počinje stabilizirati, upalni parametri su u padu, a na RTG-u se vidi regresija navedenih promjena. U tri navrata bolesnik je negativan na SARS-CoV-2 iz brisa nazofarinksa pa se bolesnik 39-og dana hospitalizacije pušta na kućnu njegu s preporukom apstinencije od alkohola te redovite kontrole traumatologa uz provođenje fizikalne terapije.

RASPRAVA

Poznato je da težina kliničke slike u bolesnika s COVID-19 infekcijom varira i ovisi o različitim faktorima. Jedan od najčešće spominjanih rizičnih faktora je dob bolesnika: smrtnost kod ljudi ispod 60 godina je 1,4%, dok je kod bolesnika starijih od 60 godina 4,5%. Nadalje, 80% smrti povezano s COVID-19 infekcijom je među ljudima starijim od 65 godina. Razlog tome je slabljenje imunosnog sustava tijekom procesa starenja te prisutnosto više komorbiditeta u starijoj životnoj dobi.

Također je više oboljelih muškaraca nego žena pa se u pitanje dovodi i utjecaj spola na ovu infekciju. Mnogi smatraju da razlog leži u protektivnom djelovanju spolnog X kromosoma u žena na više medicinskih stanja, zatim u socijalnim navikama muškaraca (npr. rjeđe pranje ruku), u slabijem imunološkom sistemu u muškaraca te u većem broju zdravstvenih problema.

Priležeći komorbiditeti također igraju važnu ulogu u razvoju kliničke slike i potrebi za hospitalizacijom ovih bolesnika te utječu na sam ishod infekcije. Bolesnici sa srčanim i plućnim bolestima, dijabetesom i malignom bolešću imaju teže simptome bolesti i veću smrtnost.Smatra se da ova patološka stanja, kao i primjena određene terapije (npr. kortikosteroida), djeluju na funkciju cijelog organizma, a posebno imunosnog sustava.

Danas se sve više istražuje i utjecaj genetike na težinu COVID-19 infekcije. Budući da se koronavirus, koji uzrokuje ovu bolest veže za izvanstanične receptore ACE2 kako bi ušao u stanicu, smatra se da bi genetičke varijacije u ovim receptorima mogle utjecati na tijek same bolesti.

Prijašnja imunizacija također bi mogla biti zaštitni faktor u borbi protiv ove infekcije. BCG (Bacillus Calmette-Guérin) cjepivo ne samo da je pokazalo učinkovitost u nekim stanjima poput tretmana ranog stadija karcinoma mokraćnog mjehura, prevenciji lepre, nego utječe i na smanjenje težine plućnih simptoma kod bolesnika s COVID-19 infekcijom. Stoga se danas ispituje može li cijepljenje BCG cjepivom prevenirati i reducirati simptome ove infekcije.

ZAKLJUČAK

U oba gore prikazana slučaja nije bilo indikacije za mehaničkom potporom disanja respiratorom. Također, nijedno od dvoje bolesnika nije bilo liječeno klorokinom zbog nuspojava ovog lijeka, a sukladno njihovom psihičkom stanju, primijenjeni su antipsihotici.

Posebno je zanimljivo što je drugi bolesnik bio asimptomatski s negativnom epidemiološkom anamnezom koji se javio na hitni prijam zbog pada uslijed akutnog opitog stanja. Iz dostupne medicinske dokumentacije, a i razgovora s bolesnikom nije bilo jasno zašto je testiran na COVID-19 infekciju. Također je jasno da je 2 dana nakon dolaska u naš Centar, radiološki i klinički razvio pneumoniju te je adekvatno liječen i na kraju izliječen. Razlog smrti druge bolesnice treba tražiti u starijoj životnoj dobi, pridruženim komorbiditetima te, najvjerojatnije, bakterijskoj superinfekciji koja se na kraju pokazala fatalnom.

LITERATURA

1. Backer JA, Klinkenberg D ,Wallinga J:Incubation period of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infections among travellers from Wuhan, China, 20–28 January 2020.Euro Surveill.2020.
 
2. Huang C, Wang Y, Li X et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497-506
 
3. WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation Report—41. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d_2 Date: March 1, 2020
 
4. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020.
 
5. Jordan RE, Adab P, Cheng KK. Covid-19; risk factors for severe disease and death. BMJ. 2020.
 
6. Paules CI, Marston HD, Fauci AS. Coronavirus infections—more than just the common cold. JAMA. 2020.
 
7. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, Jones FK, Zheng Q, Meredith H. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. 2020
 
8. Zumla A, Chan JF, Azhar EI, Hui DS, Yuen K. Coronaviruses—drug discovery and therapeutic options. Nat Rev Drug Discov. 2016;15:327–347.
 
9. Savarino A, Di Trani L, Donatelli I, Cauda R, Cassone A. New insights into the antiviral effects of chloroquine. Lancet Infect Dis.2006;6:67–69.
 
10. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020;30:269–271.
 
11. Kollias A, Kyriakoulis KG, Dimakakos E, Poulakou G, Stergiou GS, Syrigos K. Thromboembolic risk and anticoagulant therapy in COVID-19 patients: Emerging evidence and call for action. Br J Haematol. 2020.