1. Imaju li osobe s epilepsijom povećan rizik za infekciju virusom SARS-CoV-2 i teži tijek COVIDA-19?

Oboljeli od epilepsije, prema dosadašnjim spoznajama, nemaju veći rizik za razvoj infekcije SARS-CoV-2. Također, nisu nađeni podaci da oboljeli zbog epilepsije imaju težu kliničku sliku u slučaju razvoja COVID-19 (1). Dosada je poznato da je COVID-19 infekcija koja prvenstveno zahvaća respiratorni sustav te da su kasnije komplikacije prvenstveno posljedica daljnje progresije respiratornih smetnji, pneumonije, razvoja ARDS-a, kardijalnih komplikacija te u terminalnoj fazi i multiorganskog zatajivanja, bez obzira da li je bolesnik ranije bolovao od epilepsije (2,3).

2. Koji čimbenici osobama s epilepsijom mogu povećati rizik za infekciju virusom SARS-CoV-2 i teži tijek COVIDA-19?

Bolesnicima se ne preporuča prekid imunoterapije, nego se nalaže dodatni oprez s ciljem izbjegavanja izlaganja mogućoj infekciji SARS-CoV-2.

Dosadašnje spoznaje o infekciji COVID-19 govore da postoje jasna saznanja o učestalijem javljanju i težoj kliničkoj slici u određenih oboljelih skupina. To se prije svega odnosi na starije osobe, poglavito ako su k tome još i teže pokretne i imaju pridružene bolesti, one koje imaju od ranije, respiratorne bolesti (uključujući i astmu), hipertenziju, šećernu bolest, srčani bolesnici, osobe s oštećenjem imunološkog sustava (2, 4, 5). Naravno, ukoliko oboljeli od epilepsije imaju neka od pridruženih stanja, onda su povećanog rizika za razvoj COVID-19 i mogućeg razvoja teže kliničke slike. Posebna skupina su oboljeli koji imaju epilepsiju u sklopu nekih drugih stanja. Tu bi spadale epilepsije u sklopu Rassmunsen encefalitisa, tuberozne skleroze, autoimunih epilepsija i sl. Takvi bolesnici često puta uzimaju imunosupresivnu terapiju te su možda podložniji razvoju infekcija kao i razvoju teže kliničke slike. Ipak,prema sadašnjim smjernicama, i u takvim slučajevima se ne preporuča prekid imunoterapije, nego se takvim bolesnicima nalaže dodatni oprez s ciljem izbjegavanja izlaganja mogućoj infekciji SARS-CoV-2 (6). Također, neke od terapija koje se sada koriste u liječenju infekcije COVID-19 mogu interferirati s antiepileptičkom terapijom što treba imati na umu. Bolesnici koji uzimaju neki od antiepileptika, koji su induktori enzima CYP3A4 enzimskog sustava, kao što su karbamazepini, barbiturati, difetoin (CBZ, PB, PHT) mogu utjecati na smanjenje koncentracije antivirusnih lijekova lopinavir/Ritonavir koji se koriste u liječenju COVID- 19 te time i njegove učinkovitosti i dovesti do lošijeg ishoda liječenja infekcije SARS-CoV-2 (7, 8).

3. Jesu li epileptički napadaji simptom COVIDA-19?

U samo par radova se opisuje da epileptički napadaji mogu biti klinička karakteristika COVID-19, ali taj postotak je zanemariv i kreće se oko 0,5%, dok druge studije nisu našle podatke o novonastalim epileptičkim napadajima ili epileptičkom statusu kao ranim simptomima infekcije COVID-19

Prema dosadašnjim spoznajama, manifestacije od strane središnjeg živčanog sustava (SŽS) mogu biti jedan od simptoma infekcije COVID-19. Tu se prije svega misli na glavobolju, vrtoglavicu, anosmia (gubitak mirisa) ili dysgeusia (oštećenje okusa) (9, 10). U samo par radova se opisuje da epileptički napadaji mogu biti klinička karakteristika COVID-19, ali taj postotak je zanemariv i kreće se oko 0,5%, dok druge studije nisu našle podatke o novonastalim epileptičkim napadajima ili epileptičkom statusu kao ranim simptomima infekcije COVID-19 (9, 11).

U kasnijem stadiju bolesti, ukoliko dođe do ozbiljnijih komplikacija kao što su respiratorna insuficijencija, ARDS, kardijalno oštećenje, metabolički poremećaji i multiorgansko zatajivanje, simptomatski epileptički napadaji mogu nastati prvenstveno zbog posljedičnih hipoksijskih/anoksijskih oštećenja mozga.

4. Može li COVID-19 pogoršati epilepsiju?

Kod istovremene primjene antivirusnih lijekova koji su induktori enzimskog sustava UG1A4, u liječenju COVID-19 i uzimanja lamotrigina (LTG), dolazi do smanjenja koncentracije LTG-a u serumu te je potrebna prilagodba doze LTG-a, da bi se izbjeglo eventualno javljanje epileptičkih napadaja.

Neki od simptoma COVIDA-19 mogu provocirati epileptičke napadaje. Obzirom da je povišena tjelesna temperatura jedan od vodećih simptoma u COVID 19, a poznato je da je povišena tjelesna temperatura često triger (okidač) za javljanje epileptičkih napadaja. Pogotovo to može biti izraženo u oboljelih od Dravet sindroma, gdje je povišena tjelesna temperatura jedan od glavnih faktora za izazivanje epileptičkih napadaja (12). Također, u slučaju razvoja teže kliničke slike kada dolazi do izraženije respiratorne insuficijencije, metaboličkih poremećaja, srčanog popuštanja, posljedično nastaloj globalnoj hipoksiji, može doći do izraženijeg javljanja epileptičkih napadaja ili čak i epileptičkog statusa.

Treba spomenuti i da u slučaju istovremene primjene antivirusnih lijekova koji su induktori enzimskog sustava UG1A4, u liječenju COVID-19 i uzimanja lamotrigina (LTG), dolazi do smanjenja koncentracije LTG-a u serumu te je potrebna prilagodba doze LTG-a, da bi se izbjeglo eventualno javljanje epileptičkih napadaja (7,8).

5. U okolnostima pandemije COVIDA-19 kako osobama s epilepsijom pružiti liječničku pomoć?

Najbliži članovi obitelji ili oni koji se brinu o osobama oboljelim od epilepsije moraju znati kada i kako primijeniti brzodjelujuće benzodijazepine.

U novonastalim okolnostima, bitno je da osobe koje boluju od epilepsije i oni koji se brinu o njima, budu informirani o odgovarajućim postupcima u slučaju pogoršanja epilepsije za vrijeme pandemije COVID-19. Svakako je važno izbjegavati, ukoliko je moguće, dolaske u hitne službe, bolničke odjele ili ordinacije liječnika obiteljske medicine. Planirane redovne kontrole, poglavito ako je stanje stabilno, mogu se ordinirati elektronskim putem (e-mail, skype), telefonom ili putem društvenih mreža. U tim slučajevima preporuča se planiranje sljedeće kontrole u nešto kraćem periodu, po eventualnom smirivanju pandemije i normaliziranju epidemiološke situacije. Navedenim putem se mogu obaviti i konzultacije u slučaju samo blagog pogoršanja, eventualno blažih nuspojava terapije ili kada je potrebno predočiti nove nalaze ili rezultate učinjenih dijagnostičkih pretraga.

Veći problem može nastati u slučaju pogoršanja stanja (učestalijih napada) ili razvoja epileptičkog statusa. Takvi pacijenti moraju biti opskrbljeni tzv. „rescue terapijom“, a to su najčešće brzodjelujući benzodiazepini, za oralnu, bukalnu, nazalnu ili rektalnu primjenu. Najbliži članovi obitelji ili oni koji se brinu o osobama oboljelim od epilepsije moraju znati kada i kako primijeniti navedenu terapiju. Također je važno naglasiti da ukoliko toničko-klonički napadaj traje manje od 5 minuta, da uglavnom nije potrebna pomoć hitne službe. Napadi koji traju dulje od 5 minuta, koji se ponavljaju, ukoliko bolesnik ne oporavlja adekvatno stanje svijesti, napadi koji su nastali za vrijeme kupanja ili u vodi (mogućnost aspiracije), produljeno postiktalno stanje, sumnja na ozljedu prilikom napadaja, uglavnom zahtijeva hitnu medicinsku bolničku pomoć (12).

6. Kako mogu komunicirati liječnici obiteljske i specijalisti, telemedicina?

U navedenim okolnostima bitna je dobra i pravovremena uzajamna suradnja i konzultacije između liječnika obiteljske medicine i specijalista neurologa-epileptologa. Potrebno je u tu svrhu osigurati nesmetanu komunikaciju putem telefona ili e-maila, u slučaju potrebe za zajedničkim rješavanjem određenih problema, a sve s ciljem maksimalne redukcije kontakata i nepotrebnog fizičkog dolaženja oboljelih od epilepsije u zdravstvene ustanove tijekom pandemije COVID-19.

7. Video pozivi?

Video-pozivi mogu biti jedan od načina komunikacije u navedenoj situaciji između bolesnika i liječnika. To je osobito važno kod pregleda nekih oboljelih od epilepsije, gdje oni mogu opisati i pokazati neke od kliničkih manifestacija svojih napadaja, poslati video materijal sa snimljenim epileptičkim napadajima te tako pomoći u dijagnosticiranju i liječenju epilepsije (13). Također, video kontakt ipak daje jedan bliskiji i „življi“ kontakt između bolesnika i liječnika, što može pozitivno i smirujuće djelovati na bolesnika. To je od osobite važnosti u ovoj novonastaloj situaciji, gdje se bolesnici zbog svih prisutnih mjera izolacije i redukcije socijalnih kontakata, prijeteće opasnosti od infekcije, ponekad mogu osjećati usamljeno, zabrinuto, bespomoćno, što dodatno može pojačati njihovu anksioznost i pogoršati osnovnu bolest (14).

8. Kako konzultirati epileptologe?

Liječnici specijalisti epileptolozi trebaju biti dostupni za konzultacije pacijenata kao i eventualno kolega drugih struka, a sve u cilju potrebitih konzultacija. Za sada na web stranicama određenih zdravstvenih ustanova postoje e-mail adrese i telefonski brojevi specijalista epileptologa na koje se mogu poslati upiti ili obaviti konzultacije u hitnim slučajevima.

9. Kako kontrolirati uzimanje terapije / nadzirati adherenciju?

Za sada nema potpuno sigurnog načina provjere uzimanja antiepileptičke terapije. Sami bolesnici ponekad u slučaju dugotrajne kontrole epileptičkih napadaja, mogu propustiti pojedinu dozu lijeka. Također, problem s uzimanjem terapije može biti i u slučajevima kada bolesnik uzima više antiepileptika, u više dnevnih doza ili kada npr. u novonastaloj situaciji s pandemijom COVID-19, mogu ostati bez pomoći drugih osoba (izolacija/samoizolacija). U takvim slučajevima je dobar način korištenje kutija, podijeljenih po danima u tjednu (eng. pillbox), koje se tjedno pune i omogućavaju točno praćenje uzimanja terapije. U pojedinim slučajevima se može provjeriti i razina koncentracije lijeka u krvi, kao najpouzdaniji pokazatelj adekvatnog uzimanja terapije. Svakako je bitno osigurati bolesnicima adekvatno izdavanje recepata i lijekova, ponekad eventualno za period od maksimalno 3 mjeseca. Ipak treba naglasiti da treba izbjegavati nepotrebno gomilanje terapije kao i dulje distanciranje oboljelih od epilepsije i njihovih liječnika specijalista obiteljske medicine, što može negativno utjecati na bolesnike.

10. Kako organizirati kontrolne preglede?

Obzirom na planirano postupno ponovno otvaranje zdravstvenih ustanova, planiraju se kontrolni pregledi uključujući i kontrole za oboljele od epilepsije. Obzirom na i dalje prisutnu opasnost od infekcije SARS-CoV 2 te s ciljem izbjegavanja ponovnog pogoršanja epidemiološke situacije, potrebno je razumno organizirati kontrolne preglede. Svi bolesnici koji su dobro, koji nemaju napadaja, nuspojava terapije i sl., ne bi trebali za sada dolaziti u bolnice. Kratke konzultacije se mogu ostvariti putem e- maila ili telefonski, uz izdavanje tzv. A5 uputnica, na osnovu kojih se može izdati i pisani nalaz. Istu uputnicu u sustav može pustiti liječnik obiteljske medicine elektronskim putem, tako da se izbjegne i dolazak u ordinaciju liječnika obiteljske medicine.

Bolesnici koji ipak moraju doći u bolničke ambulante za epilepsije, trebaju biti raspoređeni točno u određeno vrijeme, oni se trebaju pridržavati dobivenog termina, tako da se svakako izbjegava stvaranje gužvi, čekanja i prevelika grupiranja u bolničkim čekaonicama.

Literatura

1. ILAE: https://www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy/covid-19-and-epilepsy
2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China N Engl J Med. 2020 Feb 28. [Epub ahead of print].
3. C. Huang, Y. Wang, X. Li, et al., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China, Lancet 395 (2020) 497–506.
4. H.A. Rothan, S.N. Byrareddy, The epidemiology and pathogenesis of coronavirus disease (COVID-19) outbreak, J. Autoimmun. 102433 (2020).
5. Preliminary Estimates of the Prevalence of Selected Underlying Health Conditions Among Patients with Coronavirus Disease 2019 — United States, February 12–March 28, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:382–386. DOI: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm6913e2
6. https://www.ilae.org/patient-care/covid-19-and-epilepsy
7. Lu H. Drug treatment options for the 2019-new coronavirus (2019-nCoV). Biosci Trends. 2020. Epub ahead of print. doi: 10.5582/bst.2020.01020 [cited 2020 Feb 20].
8. Patsalos PN, Perucca E .Clinically important drug interactions in epilepsy: interactions between antiepileptic drugs and other drugs. Lancet Neurol. 2003 Aug;2(8):473-78.
9. Asadi-Pooya A, Simani L. Central nervous system manifestations of COVID-19: A systematic review. J Neurol Sci. 2020 Apr 11;413:116832. doi: 10.1016/j.jns.2020.116832.
10. L. Mao, M. Wang, S. Chen, et al., Neurological Manifestations of Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China: a Retrospective Case Series Study, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.22.20026500v1/
11. Lu L, Xiong W, Liu D, Liu Jet. al. New-onset acute symptomatic seizure and risk factors in Corona Virus Disease 2019: A Retrospective Multicenter Study. Epilepsia. 2020 Apr 18. doi: 10.1111/epi.16524. [Epub ahead of print]
12. French JA, Brodie MJ, Caraballo R. et all. Keeping people with epilepsy safe during the Covid-19 pandemic Neurology. 2020 Apr 23. pii: 10.1212/WNL.0000000000009632. doi: 10.1212/WNL.0000000000009632. [Epub ahead of print].
13.  Ojeda J, Utility of Home-Made Videos in an Adult Epilepsy Clinic. J Neurol Disord 2016; 4: 311.
14. https://neurohr.org/Content/Documents/COVID19%20and%20Epilepsy_ERN%20EpiCARE_Recommendations.pdf