Virusne epidemije

Nedavno izbijanje COVID-19 epidemije predstavlja veliki izazov epidemiološkoj struci i svim ostalim zdravstvenim radnicima.

Tijekom prethodnih epidemija uključujući teški akutni respiratorni sindrom (SARS), Bliskoistočni respiratorni sindrom (MERS) i gripa H1N1, uočeno je kako se njihov medicinski problem lako može podcijeniti s obzirom da su izvan plućne manifestacije vrlo česte.

Akutne i kronične kardiovaskularne komplikacije pneumonije su rezultat različitih mehanizama, uključujući ishemiju, sistemsku upalu i direktno oštećenje uzrokovano mikroorganizmima. Međutim, postoje samo ograničeni objavljeni podaci o kardiovaskularnim komplikacijama uslijed virusnih epidemija.

Sadašnja COVID-19 epidemija naglašava potrebu za većom sviješću o trenutnim i dugoročnim kardiovaskularnim posljedicama.

Kardiovaskularne komplikacije uzrokovane infekcijom uključujući miokarditis, aritmije, akutni infarkt miokarda i pogoršanje zatajenja srca dobro su prepoznati tijekom prethodnih povijesnih epidemija i u različitim praćenjima vode se kao uzrok smrti u postocima od 5% do čak 70%.

Isto tako, prethodne epidemije povezane su sa značajnim teretom kardiovaskularnih komorbiditeta i komplikacija.

Gdje je tu problem sa srcem ?

Ozbiljnost primarnog respiratornog sindroma i rizika od štetnih ishoda povećava se kod bolesnika s već postojećim srčanim oboljenjima.

Hipotenzija, tahikardija, bradikardija, aritmija ili čak iznenadna srčana smrt uobičajene su u bolesnika s takvim infekcijama. Prema objavljenim bazama podataka iz Italije, Kine, ali i američkih država Washington i New Yorka osnovano se sumnja da COVID-19 napada i srčani mišić. U objavljenim studijama je zabilježeno da je oštećenje srca prisutno kod svakog petog oboljelog.

Kod nekih oboljelih od COVID - 19 zastoj srca je primarni uzrok smrti dok im se uopće nije razvio respiratorni distres sindrom. To je jedan od razloga da će se razmišljanje o oboljelima od COVID-19 infekcije radikalno mijenjati, a to se osobito odnositi na rane faze bolesti. Sve to potiče na poseban pristup bolesnicima s postojećim kardiovaskularnim oboljenjima.

Najveća je nepoznanica u ovom rebusu odgovor na pitanje jesu li srčani problemi kod zaraze SARS-CoV-2 virusom odgovor organizma na infekciju ili posljedica samog virusa. Vjeruje se da COVID - 19 može napasti srce tako što izravno inficira srčani mišić. Početno istraživanje sugerira da se virus veže za određene receptore u plućima, a ti isti receptori se nalaze i u srčanom mišiću.

Oštećenje srca nije tipično za one najblaže slučajeve COVID-19 infekcije te se češće događa kod pacijenata koji već imaju izražene simptome bolesti i hospitalizirani su.

I stanice srca i stanice pluća posjeduju površinske proteine poznate kao enzim konvertaze angiotenzina (ACE2). Ovaj enzim je “dvosjekli mač”. Inače je njegova funkcija protektivna, ali s druge strane ACE2 služi za ulazak virusa u stanicu i razmnožavanje.

Prilikom oštećenja tkiva virusom ili nekim drugim mikroorganizmom, prirodni odgovor je produkcija citokina, međutim, ta prevelika upalna reakcija može pogoršati kliničku sliku. Enzim ACE2 djeluje protuupalno, sprječavajući veću štetu koja bi mogla biti usmjerena prema vlastitim stanicama u tijelu.

Kada je virus zaustavljen na ACE2 proteinima, ti proteini su isključeni, što smanjuje protuupalnu zaštitu. Na taj način virus direktno oštećuje stanice i sprječava organizam da se zaštiti od upalnih oštećenja. Takva upala u srčanom mišiću onemogućuje njegovo normalno funkcioniranje.

COVID–19 infekcija može i posredno oštetiti srce. u tzv. citokinskoj oluji. Citokinska oluja oštećuje organe u cijelome tijelu, uključujući srce i jetru. Vjerojatno se radi o genetskoj sklonosti pojedinih ljudi čiji imunološki sustav pretjerano reagira.

Patofiziologija kardiovaskularne zahvaćenosti:

• infekcija – upala zahvaća vaskularne strukture
• neinfektivna upalna destabilizacija aterosklerotskih lezija
• iznimno snažna sustavna upalna stimulacija
• hiperkoagulabilno stanje
• visoka simpatička stimulacija
• hipoksemija/hipoksija
• virusna zahvaćenost – leukocitna infiltracija - miokarditis

 

Ako liječite bolesnika sa srčanim komorbiditetima, on je izložen puno većem riziku razvoja teškog oblika COVID-19, a s tim i većoj smrtnosti. Zamislite srčani mišić koji je od ranije oštećen i funkcija mu je oslabljena, a sada je zahvaćen virusom. Takvi bolesnici nemaju mogućnost korištenja neke srčane rezerve da bi se borili shipoksijom jer su pluća zahvaćena virusom i ne rade svojim punim kapacitetom.

Opisani patofiziološki mehanizmi vode u:

• akutni koronarni sindrom
• maligne aritmije
• zatajivanje srca

 

Tako COVID-19 može “pogoršati” osnovne srčane bolesti. Studija objavljena u travnju u časopisu Circulation, opisala je nekoliko slučajeva oštećenja srca među pacijentima s COVID-19 u New Yorku, koji nisu imali ranije kardiološke dijagnoze.

Smrtnost bolesnika ovisno o pridruženim kardiovaskularnim bolestima i vrijednosti troponina – Seventh hospital Wuhan (Slika 1.).

Iskustva i preporuke

Preporuke za praćenje kardioloških bolesnika – poruke iz Wuhana

• biljezi srčane nekroze (tropinin I ili T) trebali bi se redovito kontrolirati
• kontrolom troponina ranije bi se mogli otkriti najrizičniji bolesnici te prilagoditi terapijski pristup, uključujući ranu intenzivnu terapiju
• stručnjaci se slažu o vađenju bazične vrijednosti ali o dinamici kontrole stavovi su kontraverzni (svaka 2 ─ 3 dana, svaki dan, svakih 8 sati)
• naglašena vrlo velika važnost ehokardiografije u praćenju bolesnika

U slučaju direktnog oštećenja srca virusom, bolesnicima će biti potrebno antivirusno liječenje. Za sada nema specifične terapije za SARS-CoV-2 virus. Međutim, ako imunološki sustav sam dovede do oštećenja srca, bit će potrebni imunosupresivi.

U ovom trenutku aktualni tretmani liječenja uključuju samo simptomatsku njegu i terapiju.

Terapijski pristup:

razvoj učinkovite protuvirusne terapije

• optimalne suportivne mjere i liječenje komplikacija
• liječenje postojećih kroničnih i akutnih stanja prema aktualnim smjernicama stručnih društava (ESC, AHA, ACC)
• u slučaju pojave citokinske oluje koja je povezana s razvojem ARDS-a i miokarditisa i potrebno je razmisliti o uvođenju imunomodulacijske terapije
• individualna stratifikacija rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija u COVID–19 infekciji, njihovo pravovremeno prepoznavanje i liječenje.

Nakon okončanja istraživanja o načinu na koji SARS-CoV-2 virus djeluje na srce imati ćemo temelj za određivanje terapijskih modaliteta kako bi što veći broj bolesnika ostao na životu. Za pluća svi znaju, ali ljudsko srce čini se, postaje sljedeći fokus borbe s COVID-19 pandemijom kako bi se sačuvali mnogi ljudski životi.

Literatura

1. European society of cardiology: ESC Guidance for the diagnosis and menagemen of CV disease during COVID – 19 pandemic.
2. Tian-Yuan Xiong1, Simon Redwood 2, Bernard Prendergast 2,3*, and Mao Chen: European Heart Journal (2020) 41, 1798-1800 doi:10.1093/eurheartj/ehaa23
3. Guo T, Fan Y, MD, Chen M. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27 : e201017. doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017
4. Carlos M. Ferrario, Jewell Jessup, Mark C. Chappell, David B. Averill E. Ann Tallant, Debra I. Diz and , Patricia E. Gallagher: Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition and Angiotensin II Receptor Blockers on Cardiac Angiotensin-Converting Enzyme 2
5. Plazonić Ž. COVID-19 – srce u središtu. Dostupno na: https://www.hlz.hr/strucna-drustva/covid-19-srce-u-sredistu/. Datum pristupa: 18. 6. 2020.
6. Kevin J. Clerkin, Justin A. Fried, Jayant Raikhelkar, Gabriel Sayer, Jan M. Griffin, Amirali Masoumi, Sneha S. Jain, Daniel Burkhoff, Deepa Kumaraiah, LeRoy Rabbani, Allan Schwartz and Nir Uriel; Circulation Volume 141, Issue 20: COVID -19 and cardiovascular disease .