Uvod

Sve su predložene mjere u svrhu smanjenog socijalnog kontakta i kraćeg vremena zadržavanja u zdravstvenim ustanovama gdje inače cirkulira veći broj ljudi koji boluje od zaraznih i nezaraznih bolesti. Preporuke se odnose samo za vrijeme trajanja epidemije.

„Trudnice su jedna od rizičnih skupina za oboljenje od koronavirusa, s obzirom na sustavne učinke fizioloških i imunoloških promjena koje se javljaju kao normalna komponenta trudnoće. Stoga je kod njih povećan rizik od razvoja komplikacija respiratornih infekcija.“
I inače se u trudnoći javljaju promjene respiratorne dinamike i oblik imunosupresije, stoga postoji i zabrinutost zbog povećane opasnosti infekcije trudnica ovim virusom. Fiziološke promjene koje se događaju tijekom trudnoće obuhvaćaju povećan rad srca, povećan udarni volumen srca te volumen cirkulirajuće krvi, povećanu potrošnju kisika i smanjeni kapacitet pluća te razvoj imunološke prilagodbe koje majci omogućuju toleranciju antigenski karakterističnog fetusa. I ranije epidemije SARS i MERS, bile su povezane s većim rizikom od bolesti majke i smrti u trudnoći u usporedbi istih ishoda u nezaraženih trudnica. „Mada je za sada objavljen mali apsolutni broj zaraženih trudnica s COVID-19, trudnoća s infekcijom koronavirusom postaje sve češća.“ Zbog toga je važno informirati buduće majke, osobito s gestacijskim dijabetesom, kako COVID-19 može utjecati na trudnoću. Naime, kod svih trudnica je potrebno učiniti probir na glikemijski poremećaj pa su u ovom vremenu epidemije COVID-19 predložene nove preporuke kako napraviti takav probir, testiranja, kontrole tijekom trudnoće te postporođajne kontrole glikemije. Sve su predložene mjere u svrhu smanjenog socijalnog kontakta i kraćeg vremena zadržavanja u zdravstvenim ustanovama gdje inače cirkulira veći broj ljudi koji boluje od zaraznih i nezaraznih bolesti. Preporuke se odnose samo za vrijeme trajanja epidemije.

Što je gestacijski dijabetes?

U trudnica s koncentracijama glukoze natašte u rasponu od 5,1 do 6,9 mmol/L postavlja se dijagnoza gestacijskoga dijabetesa. Ukoliko je koncentracija glukoze natašte ≥ 7,0 mmol/L ili ≥ 11,1 mmol/L u nasumičnom uzorku ili HbA1c ≥ 6,5%, postavlja se dijagnoza manifestnog dijabetesa.

Epidemiologija

To je najčešći metabolički poremećaj u trudnoći i zahvaća čak do 18% trudnica diljem svijeta. Uvođenjem IADPSG (engl. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group) kriterija za dijagnozu gestacijskoga dijabetesa došlo je i do očekivanog porasta učestalosti gestacijskog dijabetesa. Tako je ukupna učestalost gestacijskog dijabetesa u HAPO studiji (engl. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) bila 17,8%.

Dijagnoza

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO) hiperglikemijski poremećaji, koji se prvi put dijagnosticiraju u trudnoći, klasificiraju se kao gestacijski dijabetes i dijabetes u trudnoći. Dijabetes u trudnoći obuhvaća dijabetes melitus tipa 1 i 2 koji su dijagnosticirani prije ili tijekom trudnoće. Dijabetes u trudnoći dijagnosticiramo kada je koncentracija glukoze u krvi natašte ≥ 7,0 mmol/L, ili koncentracija glukoze u krvi ≥ 11,1 mmol/L 2 sata nakon opterećenja sa 75 g glukoze, ili ukoliko je slučajni nalaz glukoze u krvi ≥ 11,1 mmol/L uz prisutnost simptoma dijabetesa, dakle, istim kriterijima kao za opću populaciju.

Hrvatsko perinatološko društvo je prihvatilo preporuke IADPSG-a i izradilo postupnik za probir i dijagnozu hiperglikemijskih poremećaja u trudnoći. Prema postupniku, tijekom prvog tromjesečja trudnoće potrebno je klasificirati status glikemije u svih trudnica mjerenjem glukoze (glukoza u plazmi, natašte ili nasumično) ili HbA1c. U trudnica s koncentracijama glukoze natašte u rasponu od 5,1 do 6,9 mmol/L postavlja se dijagnoza gestacijskoga dijabetesa. Ukoliko je koncentracija glukoze natašte ≥ 7,0 mmol/L ili ≥ 11,1 mmol/L u nasumičnom uzorku ili HbA1c ≥ 6,5%, postavlja se dijagnoza manifestnog dijabetesa.

„U trudnica kod kojih je u prvom tromjesečju izmjerena glukoza natašte < 5,1 mmol/L, potrebno je u razdoblju između 24. i 28. tjedna trudnoće učiniti 2-satni OGTT (oralni test za toleranciju za glukozu) uz opterećenje sa 75 g glukoze. Dovoljan je jedan od tri kriterija za postavljanje dijagnoze gestacijskog dijabetesa u OGTT-u: GUP natašte ≥ 5,1 mmol/L, GUP nakon 1 h opterećenja ≥ 10,0 mmol/L, ili GUP nakon 2 h opterećenja ≥ 8,5 mmol/L.“

Kontrola i liječenje

„Kontrole se vrše prosječno svakih mjesec dana“, ponekad i češće, posjetom dijabetologu uz predočenje glikemijskog profila ili pregledom podataka spremljenih na kontinuiranom čitaču, što su bolji pokazatelji regulacije glikemije od HbA1c koji je podložan varijacijama vezanim za hemoglobin u krvi što je promjenjiva varijabla tijekom zdrave trudnoće.

„Terapija se provodi dijabetičkom dijetom ili, prema potrebi, inzulinom.“ Svakako je potrebna edukacija o dijeti, napose ako se radi o potrebi inzulinske terapije. U tipu 1 šećerne bolesti inzulin se nastavlja primjenjivati tijekom trudnoće u obliku bazal-bolus injekcija ili inzulinske crpke, a u tipu 2 šećerne bolesti inzulin natašte se primjenjuje prandijalno te vrlo često i u obliku bazalnog inzulina, ukoliko su vrijednosti glikemije povišene uglavnom natašte.

Prema podacima glikemijskog profila dijabetolog odlučuje kojim se inzulinom započinje i kojom početnom dozom. O tome je potrebno educirati trudnicu radi samokorekcije doza inzulina koje u razdoblju između posjeta sama obavlja. U našoj zemlji sve trudnice s gestacijskim dijabetesom, bez obzira provodile samo dijabetičku dijetu ili primjenjivale inzulin svakodnevno, imaju pravo na kontinuirani čitač glukoze s aplikacijom senzora tijekom cijelog gestacijskog perioda.

Kako dijagnosticirati i pratiti gestacijski dijabetes u vrijeme pandemije COVID-19?

Ako je nakon poroda postojao visok rizik za tip 2 šećernu bolest, preporuča se u samokontroli neprekidno mjerenje glikemije te određivanje HbA1c za 4 - 6 mjeseci po porodu.

Razna dijabetološka udruženja na svjetskoj razini su donijela slične preporuke. Cilj preporuka je usmjeren na jednostavnost izvođenja testova, bez opetovanog testiranja, široku dostupnost testova, a opet na pouzdanosti rezultata. Preporuke također stavljaju na važnost što kraće zadržavanje u zdravstvenim ustanovama i što manje socijalnih kontakata pri izvođenju testiranja, kontrolnim pregledima i određivanju terapije. Tako se u Španjolskoj, slijedeći preporuke SZO-a i preporuke znanstvenih društava, u slučaju gestacijskog dijabetesa izbjegavaju O`Sullivanovi dijagnostički testovi i OGTT . Oboje zahtijeva 1 - 3 sata boravka u Domu zdravlja, odnosno bolnici. „Preporučeno je te testove zamijeniti određivanjem glukoze natašte i HbA1c. Endokrinološke kontrole se, po mogućnosti, provode virtualno, telefonskim pozivima i elektroničkom poštom.“

Slično navode i Kanadske preporuke koje prednost daju alternativnom probiru na gestacijski dijabetes određivanjem HbA1c i vrijednosti glukoze nasumce u razdoblju 24. - 28. tjedna gestacije, radi jednostavnosti izvođenja (bez potrebnog posta od tri dana s redukcijom ugljikohidrata) i manjeg opterećenja laboratorijskog sustava. Time se uvidjelo da će se kod mnogih trudnica propustiti dijagnosticirati gestacijski dijabetes na osnovu HbA1c zbog njegove niske osjetljivosti (25%), unatoč njegovoj visokoj specifičnosti (96%). Uobičajeni probir za gestacijski dijabetes može se provoditi tamo gdje se neće narušavati kapaciteti laboratorijskog testiranja. Nema promjena u probiru na dijabetes u ranoj trudnoći, određivanjem HbA1c ili glukoze natašte u prvom tromjesečju. Također nalažu da se i postporođajni probiri za eventualni poremećaj glikemije majke koji se odgađaju do završetka pandemije. Ne preporučaju dolazak rodilja u Domove zdravlja ili bolnice radi OGTT-a. Preporuča se da i interdisciplinarni trudnički tim može razmisliti o upotrebi videokonferencijske platforme u slučaju prvog pregleda, narednih kontrolnih pregleda te potrebi edukacije za injekcijskom inzulinskom terapijom.

„Australske preporuke navode također promjene u dosadašnjem probiru i dijagnosticiranju poremećaja glikemije u trudnoći za vrijeme pandemije COVID-19. Prema analizi podataka iz Queenslanda pretpostavlja se da će, ako je glukoza natašte 4,6 mmol/L ili manje, oko 95 % trudnica imati uredan OGTT.“ Za sve trudnice vrijedi provesti uobičajeni probir za gestacijski dijabetes ako postoje kliničke značajke povećanog rizika za gestacijski dijabetes, u smislu makrosomije ili ubrzanog rasta djeteta. U prvom tromjesečju, kod postojanja faktora rizika za gestacijski dijabetes (BMI >30 kg/m2, prethodni gestacijski dijabetes, dob majke > 40 godina, obiteljska anamneza šećerne bolesti, prethodni spontani pobačaj, policistični jajnici i drugi), preporuča se odrediti HbA1c vrijednost. Ako je HbA1c 5,9% ili viši, postavlja se dijagnoza gestacijskog dijabetesa. Ne preporuča se OGTT u prvom tromjesečju. U razdoblju  24.-28. tjedna gestacije radi se određivanje glukoze natašte. Ako je vrijednost 4,6 mmol/L ili manja, ne provodi se OGTT. Ako je glukoza natašte 5,1 mmol/L ili veća, postavlja se dijagnoza gestacijskog dijabetesa i i dalje uobičajeno tretira i kontrolira. Ni tada nije potreban OGTT. Tek ako je glukoza natašte 4,7 - 5,1 mmol/L, provodi se OGTT. Također se postporođajno testiranje odgađa dok traje pandemija, ali najdulje do prve djetetove godine ili eventualne ponovne trudnoće. Ako je nakon poroda postojao visok rizik za tip 2 šećernu bolest, preporuča se u samokontroli neprekidno mjerenje glikemije te određivanje HbA1c za 4 - 6 mjeseci po porodu.

Kakva je trudnoća i njezin ishod u slučaju zaraze COVID-19?

Procjenjuje se da je 11% beba zaraženo vertikalnim prijenosom. Ovo je jedna od najranijih potvrda postojanja vertikalnog prijenosa u COVID-19 jer većina ranijih studija nije pronašla nikakve dokaze o tom načinu širenja.

Nova studija objavljena u travnju ove godine pruža nam sustavni pregled ishoda majke i fetusa u trudnoći zahvaćenoj COVID-19 kao i rizik od vertikalnog prenošenja virusa. Obuhvaćene su sve dostupne baze podataka do 31. ožujka 2020. što je uključivalo 23 studije iz raznih zemalja, najviše iz Kine, po jedna iz Južne Koreje, Hondurasa i Srednje Amerike. Cilj istraživanja je bio proučiti karakteristike zdravlja majki i negativne ishode trudnoće kao primarne ishode (neonatalni ishodi i prisutnost infekcije u novorođenčadi). Ispitani su i načini liječenja trudnica s COVID-19. Obrađeni su podaci o 172 trudnice (rodilo je 160 žena) i 162 novorođenčeta (dva para blizanaca). U trudnoći kompliciranoj s COVID-19 najčešći simptomi bili su vrućica (54%), kašalj (35%), mialgija (17%), dispneja (12%) i proljev (4%). Svim trudnicama s COVID-19 je dijagnosticirana pneumonija, potvrđena CT snimkama. Većina je žena bila u trećem tromjesečju, a sve su imale blage simptome. U većine je trudnica porod završen sekcijom, najčešće ne iz opstetricijskih razloga, već radi manje vjerojatnosti prijenosa zaraze vaginalnim putem. Od ostalih komplikacija u trudnoći najčešće su bile prijevremeni porođaj, fetalni distres i preuranjena ruptura membrane. U jednoj desetini slučajeva postojao je i dijabetes. Kod beba su se pak pokazale najčešće ove komplikacije: prijevremeni porod, sindrom respiratornog distresa, pneumonija, niska porođajna masa i mala gestacijska dob. Zabilježena je i jedna neonatalna smrt. Procjenjuje se da je 11% beba zaraženo vertikalnim prijenosom. Ovo je jedna od najranijih potvrda postojanja vertikalnog prijenosa u COVID-19 jer većina ranijih studija nije pronašla nikakve dokaze o tom načinu širenja.

„Iz podataka studije se može zaključiti da su dijabetes i hipertenzivni poremećaji vjerojatni u trudnica s COVID-19, a da je stopa prijevremenog porođaja visoka te da bi ozbiljna infekcija majke mogla povećati učestalost svih komplikacija povezanih s porođajem. Jasno je da trudnice, za koje se sumnja da imaju infekciju, trebaju biti pažljivo pregledane, a majke i bebe u potvrđenim slučajevima zahtijevaju dugotrajno praćenje kako bi se procijenili ishodi.“

Zaključak

Kod dijagnosticiranja poremećaja glikemije tijekom trudnoće prednost daje određivanju glukoze natašte ili nasumce i određivanju HbA1c u odnosu na uobičajeni dijagnostički alat, OGTT.

Za vrijeme pandemije COVID-19 potrebno je voditi se novim preporukama temeljenim na smanjenju mogućnosti zaraze trudnica. Neophodno je i dalje voditi posebnu skrb i brigu za zdravlje trudnica, ali dijagnostičke pretrage prilagoditi što manjim društvenim kontaktima i pojednostaviti u načinu provođenja. Stoga se kod dijagnosticiranja poremećaja glikemije tijekom trudnoće prednost daje određivanju glukoze natašte ili nasumce i određivanju HbA1c u odnosu na uobičajeni dijagnostički alat, OGTT, radi kraćeg vremenskog zadržavanja trudnica u laboratorijskim prostorima gdje postoji veća vjerojatnost zaraze od drugih potencijalno inficiranih bolesnika koji također dolaze u iste prostore radi dijagnostičke obrade. Kontinuirano praćenje trudnica ne smije se zanemariti, ali se preporuča, kad god je to moguće, provoditi ga virtualnim putem, video ili telefonskim putem kao i pregledom glukoznih brojčanih profila te grafičkih prikaza uz pomoć kliničkih platformi.

Literatura

1. Actualización Urgente: alternativa temporal para el diagnóstico de hiperglucemia gestacional y el seguimiento de estas mujeres y aquellas con diabetes pregestacional durante la pandemia Covid-19. Consenso del Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE), de la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sección de Medicina Perinatal (SEMEPE) de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Abril 2020.
2. Ministerio de sanidad, Consumo y Bienestar Social. Manejo de la mujer embarazada y el recién nacido con COVID-19. Marzo 2020. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/Documento_manejo_embarazo_recien_nacido.pdf
3. Jennifer M Yamamoto, Lois E Donovan, Denice S Feig, Howard Berger, Urgent Update – Temporary Alternative Screening Strategy for Gestational Diabetes Screening during the COVID-19 Pandemic, 2.4.2020
4. Rebecca Kimble, Jacinta Lee, Alison Barry, Lyndel Gray, Stephanie Sutherns, Brent Knack, Queensland Clinical Guideline: Gestational diabetes mellitus, Notice of update during COVID-19 pandemic, 14.4.2020.
5. Rahul Gajbhiye, Deepak Modi, Smita Mahale, Pregnancy outcomes, Newborn complications and Maternal-Fetal Transmission of SARS-CoV-2 in women with COVID-19: A systematic review of 441 cases, doi: https://doi.org/10.1101/2020.04.11.20062356
6. Lisa Marie Basile, Daniel Roshan, Sherry Ross, Jessica Rodriguez, Pregnancy, Gestational Diabetes, and COVID-19, 2.4.2020.  https://www.endocrineweb.com/conditions/gestational-diabetes/pregnancy-gestational-diabetes-covid-19

7. American Diabetes Association, 2. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2020, Diabetes Care 2020 Jan; 43(Supplement 1): S14-S31. https://doi.org/10.2337/dc20-S002