Uvod

Šećerna bolest je česta kronična metabolička bolest čija je osnovna karakteristika nemogućnost održavanja glukoze u krvi unutar fiziološkog raspona. Radi se o sistemskoj bolesti koju karakterizira razvitak niza kako akutnih tako i kroničnih komplikacija. Danas su dostupne brojne terapijske opcije za liječenje šećerne bolesti, od različitih skupina oralnih antihiperglikemijskih lijekova, injektibilne neinzulinske terapije, do niza inzulinskih pripravaka.

U vrijeme pandemije virusom COVID-19 postoji nekoliko važnih pitanja u svezi postojanja povećanog rizika od infekcije osoba oboljelih od šećerne bolesti, izbora najoptimalnije terapijske opcije te povećanog rizika za razvitak neželjenih komplikacija i letalnog ishoda.

Šećerna bolest i infekcija virusom COVID-19

Za sada dostupni epidemiološki podaci ne podupiru teoriju da su osobe oboljele od šećerne bolesti pod povećanim rizikom za obolijevanje od COVID-19 infekcije u odnosu na opću populaciju. No unatoč tome izvjesno je da šećerna bolest, posebice kada je nezadovoljavajuće regulirana, predisponira oboljele za razvitak teže kliničke slike te povećava rizik letalnog ishoda. Šećerna je bolest općenito jedan od glavnih rizičnih čimbenika za razvitak teške pneumonije tijekom infekcije virusom COVID-19 i u tim je okolnostima rizik smrtnog ishoda za 50% viši upravo u oboljelih od šećerne bolesti.

Trenutno postoji nekoliko teorija o uzrocima navedenog, pri čemu važnu ulogu ima povećana ekspresija ACE2 (Angiotensin Converting Enzyme) receptora koji služi kao stanični receptor putem kojega virus SARS-CoV-2 prodire u stanice. Povećana se ekspresija ACE2 u oboljelih od šećerne bolesti, na razini hipoteze, dovodi u svezu sa širokom uporabom lijekova iz skupine ACEi/ARB-ova (Angiotensin receptor blockers). No i posljednje izvješće Europske Medicinske Agencije (EMA) iz lipnja ove godine podupire uporabu ovih skupina lijekova tijekom pandemije virusom COVID-19. Također na razini hipoteze otvoreno je pitanje i mogućeg učinka lijekova iz skupine SGLT-2 (Sodium glucose co-transporter 2) inhibitora, GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) receptor agonista, tiazolidindiona, pa čak i same inzulinske terapije na povećanje ekspresije ACE2. S druge strane, dobro su poznate i dokazima potkrijepljene kardiovaskularne i renalne dobrobiti lijekova iz skupine SGLT-2 inhibitora, tiazolidindiona i GLP-1 receptor agonista, kao i njihov protuupalni učinak.

Učinak antihiperglikemika na upalni proces

Upala ima ključnu ulogu tijekom infekcije virusom COVID-19. Enzim DPP4 (dipeptidil peptidaza 4) ima široko rasprostranjenu ekspresiju u mnogim tkivima, uključujući i respiratorni sustav, stoga predstavlja jedan od potencijalnih ciljeva kojim bi se moglo utjecati na težinu infekcije virusom COVID-19. Navedena hipoteza ostavlja otvoreno pitanje u ulozi DPP4 inhibicije u tijeku infekcije virusom COVID-19. Poznato je da GLP-1 receptor agonisti imaju značajne protuupalne te anti-adipogene učinke što posljedično dovodi do sniženja stupnja inzulinske rezistencije. Učinak smanjenja inflamatornog stresa te periferne inzulinske rezistencije, snižavanjem infiltracije makrofazima putem o GLP-1 ovisnom signalnom putu, regulacijom M1/M2 polarizacije makrofaga, opisan je uz uporabu DPP-4 inhibitora i GLP-1 receptor agonista. Dokazi sličnih protuupalnih učinaka također postoje i za lijekove iz skupine SGLT-2 inhibitora i tiazolidindiona (pioglitazon). Stoga možemo zaključiti da u odnosu na postojeće hipoteze ipak prevladavaju dobro znani dokazi o kardiovaskularnim i bubrežnim kao i protuupalnim dobrobitima danas široko upotrebljavanih antihiperglikemijskih lijekova.

Postoji li razlika u kliničkom tijeku infekcije virusom COVID-19 u osoba oboljelih od šećerne bolesti u odnosu na opću populaciju?

U pogledu kliničkog tijeka infekcije virusom COVID-19 u oboljelih od šećerne bolesti, kod većine zaraženih razvije se blagi ili umjereni oblik bolesti sa simptomatologijom infekcije gornjih dišnih puteva i oboljeli se oporavljaju bez potrebe za bolničkim liječenjem.

U težih oblika bolest napreduje k razvitku infekcije donjih dišnih puteva, pri čemu se najčešće radiološki verificira obostrana pneumonija uz simptome u vidu povišene tjelesne temperature, glavobolje, grlobolje, konjunktivitisa, gubitka osjeta okusa ili mirisa, suhog kašlja, umora, lošeg općeg stanja, proljeva te kožnih manifestacija u obliku osipa. Progresijom bolesti bolesnici nerijetko imaju potrebu za mehaničkom potporom respiratornog sustava uz visoku stopu smrtnog ishoda.

Regulacija šećerne bolesti u oboljelih od COVID-19 infekcije u jedinicama intenzivne skrbi

Među hospitaliziranim bolesnicima oboljelim od infekcije virusom COVID-19, česta je šećerna bolest i/ili nekontrolirana hiperglikemija. Oboljeli od šećerne bolesti s nezadovoljavajuće reguliranom glikemijom imaju u ovim okolnostima značajno veći mortalitet. Stoga je važno u uvjetima jedinica intenzivne skrbi dodatnu pozornost posvetiti adekvatnoj glikemijskoj regulaciji. Stoga se podupire rana uporaba intravenske inzulinske terapije u teškim oblicima bolesti (Akutni respiratorni distresni sindrom, ARDS) radi mogućnosti preciznije titracije, izbjegavajući na taj način varijacije prisutne prilikom supkutane primjene. Terapijski su glikemijski ciljevi u ovih bolesnika postizanje plazmatskih koncentracija glukoze u rasponu od 4 – 10 mmol/L, odnosno u slučaju mogućnosti kontinuiranog glikemijskog nadzora (što predstavlja optimalni način nadzora glikemije), >70% vrijednosti unutar ciljnog raspona. Svakako se u kritično bolesnih savjetuje iz liječenja isključiti metformin te SGLT-2 inhibitore zbog povećanog rizika razvitka akutne metaboličke dekompenzacije. Savjetuje se pomno praćenje bubrežne funkcije, kao i nadzor elektrolita, pH te ketonskih spojeva u plazmi. Podupire se nastavak terapije ACEi/ARB-ovima kao i statinske terapije.

Prevencija infekcije virusom COVID-19 u oboljelih od šećerne bolesti

Postavlja se pitanje na koji način se oboljeli od šećerne bolesti mogu zaštititi od ove bolesti. Preporuke su slične onima koje se odnose na opću populaciju. Primjereno ograničavanje kontakta s drugim ljudima, pridržavanje adekvatnih higijenskih mjera, kao i općih mjera liječenja šećerne bolesti, redovno korištenje preporučene farmakoterapije uz postizanje što bolje glikemijske kontrole.

Zaključak

Epidemiološki podaci ne govore u prilog da su bolesnici sa šećernom bolešću ugroženiji od infekcije virusom COVID-19, no postoji razlika u kliničkom tijeku, odnosno težini bolesti kao i povećani rizik za razvitak smrtnih ishoda. Obzirom da hiperglikemija može modulirati imunološki odgovor, potrebno je tijekom infekcije virusom COVID-19 postići što bolju kontrolu, pri tome u težim/kritičnim oblicima bolesti, terapijski izbor predstavlja inzulinska terapija u intravenoznoj primjeni.

Literatura

1.Cariello A. Management of diabetes today: An exciting confusion. Diabetes Res Clin Pract 2020;162; 108129
2.Iacobellis G. COVID and Diabetes: can DPP4 inhibition play a role?Diabetes Ren Clin Pract 2020.
3.Bahadada SK.Should anti- diabetic medicationes be reconsidered amid COVID- 19 pandemic? Diabetes Res Clin
4.Klonoff DC, Umpierrez GE. COVID-19 in patients with diabetes: risk factors that increase morbidity. Metabolism 2020.
5. Fadini GP, Morieri ML, Longato E, Avogaro A. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS- Cov-2. J.Endocrinol Investing  2020.