Uvod

Anksioznost ili tjeskoba je psihičko stanje koje se očituje prisutnošću straha, zabrinutosti, strepnje, napetosti i nemira. Također, očituje se i porastom arterijskog tlaka, ubrzanog disanja te mišićnom napetošću.

Tjeskoba je normalan osjećaj koji se javlja kao reakcija na izloženost prijetnji te nepogodama kao što su potres, rat, pandemija i slično, ali i unutarnjim uzrocima u psihičkom svijetu pojedinca. Često se korijen tjeskobe nalazi u nesvjesnim osjećajima koje osoba ne može sagledati i koji prijete postati svjesni, a osoba nije spremna s njima se suočiti. Ona ima ulogu u poticanju zaštitne reakcije borbe ili bijega koja je nastala tijekom ljudskog razvoja u svrhu preživljavanja. Međutim, važno je razlikovati normalnu anksioznost i normalan strah od patološke anksioznosti i patološkog straha koji sprječava uobičajenu prilagodbu na svakodnevne stresne čimbenike umanjujući time mogućnost normalnog funkcioniranja. Uz to što uzrokuje patnju, patološka anksioznost u pravilu je i duljeg trajanja.

ü  Anksioznost je simptom koji je dominantan u skupu anksioznih poremećaja u koji ubrajamo generalizirani anksiozni poremećaj, opsesivno-kompulzivni poremećaj, napade panike i panični poremećaj, fobije te akutni i posttraumatski stresni poremećaj.

Detaljan popis anksioznih poremećaja naveden je u tablici 1.

Tablica 1. Popis anksioznih poremećaja prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10)

F40	Fobični anksiozni poremećaji
F40.0	Agorafobija
F40.1	Socijalna fobija
F40.2	Specifična (izolirana) fobija
F40.8	Drugi fobijsko-anksiozni poremećaji
F40.9	Fobijsko-anksiozni poremećaj, nespecifični
F41	Drugi anksiozni poremećaj
F41.0	Panični poremećaj, epizodna paroksizimalna anksioznost
F41.1	Anksiozni generalizirani poremećaj
F41.2	Mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj
F41.9	Anksiozni poremećaj, nespecifičan
F42	Opsesivno-kompulzivni poremećaj
F42.9	Opsesivno-kompulzivni poremećaj, nespecifičan
F43	Reakcija na teški stres i poremećaji prilagođavanja
F43.0	Akutna reakcija na stres
F43.1	Posttraumatski stresni poremećaj
F43.2	Poremećaj prilagođavanja

Epidemiologija - koliko su česti anksiozni poremećaji?

Anksiozni poremećaji su najčešći  psihijatrijski poremećaji. Utječu negativno na kvalitetu života, poslovno i socijalno funkcioniranje. Zbog svoje velike učestalosti uzrok su velikim izravnim i neizravnim troškovima. Međutim, često ostaju neprepoznati i zbog toga se ne liječe ili njihovo liječenje započinje s vremenskim odmakom.

Procijenjeni udio u populaciji odraslih osoba u SAD-u s različitim anksioznim poremećajima je sljedeći:

1. specifična fobija: 7% do 9%
2. socijalni anksiozni poremećaj: 7%
3. panični poremećaj: 2% − 3%
4. agorafobija: 2%
5. generalizirani anksiozni poremećaj: 2%
6. anksiozni poremećaj razdvajanja: 1% − 2%

Anksiozni poremećaji gotovo dvostruko češće pogađaju žene u odnosu na muškarce. Često se javljaju uz veliki depresivni poremećaj, zloupotrebu alkohola i droga te ostale poremećaje osobnosti.

Simptomi i princip liječenja

U cijelom ovom skupu anksioznih poremećaja prisutni su strah i zabrinutost. Oni se razlikuju od velikog depresivnog poremećaja u kojem su osnovni simptomi depresivno raspoloženje ili gubitak interesa. Zajednički (preklapajući) simptomi u oba poremećaja su umor, poremećaj spavanja, koncentracije, psihomotorni simptomi te poremećaj stupnja budnosti.

Farmakoterapijski gledano, liječenje je usmjereno prema simptomima kod bolesnika s bilo kojim od spomenutih poremećaja.

ü  Terapija se prilagođava bolesniku odnosno prisutne simptome se povezuje s teoretski poremećenim funkcioniranjem određenih moždanih puteva koje reguliraju specifični neurotransmiteri. Svrha liječenja je nestanak simptoma odnosno postizanje remisije.

Povezanost simptoma anksioznosti s područjima mozga i neurotransmiterima koji ih reguliraju

Amigdala je moždana jezgra u obliku badema koja ima ulogu poveznice senzornih i kognitivnih informacija. Povezana je s ključnim područjima koja reguliraju osjećaj straha, ali i motorički odgovor na strah, koji može biti borba, bijeg ili „ukočenje“ u mjestu.

Simptomi anksioznosti i straha povezani su s disfunkcionalnošću krugova u čijem centru se nalazi amigdala. Njih reguliraju neurotransmitori serotonin, GABA, glutamat, faktor oslobađanja kortikotropina (CRF) i noradrenalin te naponski kanali.

Drugi simptom anksioznih poremećaja, zabrinutost, koja može uključiti i osjećaj tjeskobne patnje, napetog iščekivanja, katastrofičnog razmišljanja i opsesija, povezan je s kortiko-strijato-talamo-kortikalnim povratnim krugovima iz prefrontalnog korteksa. Pretjerana aktivacija ovih puteva dovodi do zabrinutosti ili opsesija. Njih reguliraju serotonin, GABA, dopamin, noradrenalin, glutamat i naponski kanali.

Primjeri iz kliničke prakse: prikaz bolesnice

Bolesnica u dobi od 45 godina dolazi na prvi psihijatrijski pregled. Po struci je trgovac, zaposlena, na bolovanju zadnjih godinu i pol. Rastavljena, majka troje odrasle djece, živi u ruralnom području s novim partnerom unazad godinu dana. U anamnezi ima operacije dojke i maternice, dobroćudnog tumora na vratu, desnog ramena i prije godinu dana vratne kralježnice. Od terapije uzima analgetik, koristila klonazepam zadnjih šest mjeseci po preporuci neurologa radi tremora i vrtoglavice. U obitelji bez pozitivnog psihijatrijskog herediteta.

Tijekom razgovora navodi da su se psihičke tegobe javile unatrag godinu dana, no nije tražila pomoć. Teško se otvara, sada su se tegobe intenzivirale. Psihomotorno je mirna, no intrapsihički napeta, žali se na osjećaj tjeskobe, anksiozna je, povremeno nemirna, godi joj mir i tišina, oscilirajućeg je raspoloženja koje je uglavnom sniženo, javlja emocionalnu labilnost i plačljivost, povlači se iz socijalnih relacija. Oslabio joj je apetit, ima problema s refluksom. Javlja vegetativne smetnje: ima problema sa spavanjem pa bude iscrpljena i umorna. Formalni tijek misli je uredan, u sadržaju verbalizira simptome iz anksiozno-depresivnog kruga, ne bilježi se psihotičnosti. Obmane osjetila negira. Voljno nagonski dinamizni sniženiji. Pažnja hipertenacitetna i usmjerena na intrapsihička zbivanja. Aktualno nije suicidalna ni heterodestruktivna. Suradljiva je i kritična.

Temeljem uzete anamneze te prezentirane kliničke slike postavlja se dijagnoza mješoviti anksiozni i depresivni poremećaj (F41.2). Preporučuje se escitalopram prvih pet dana 5 mg ujutro, potom 10 mg jednom dnevno te diazepam 2 mg tri puta dnevno po potrebi. Također, bolesnici je preporučeno i psihologijsko testiranje.

Nakon sedam tjedana bolesnica dolazi na kontrolu te donosi nalaz i mišljenje psihologa. Izražena anksiozno-depresivna simptomatika, i dalje na bolovanju. Uzima terapiju, navodi da se osjeća bolje nego ranije, no i dalje je plačljiva, ima probleme sa spavanjem, a povremeno ima pogoršanja psihičkog stanja vezane za egzogene čimbenike što se manifestira uznemirenošću.

U farmakoterapiji se escitalopram zamjenjuje paroksetinom u dozi 20 mg ujutro, a diazepam se nastavlja bez promjene.

Nakon revidirane terapije antidepresiva osjeća se puno bolje i sretnije, ima puno više snage i energije, dobrog je raspoloženja, iako povremeno ima osjećaj gušenja i slabosti.

Nakon godinu dana liječenja i dalje je na bolovanju, navodi kako se subjektivno osjeća uglavnom dobro, no povremeno zna osjetiti nemoć i malaksalost čemu prethodi frustriranost bez nekog značajnijeg povoda. Sve to prati dekoncentriranost, promjenjivost volje i povremeno odustajanje od planiranog. Doza paroksetina povećana sa 20 mg na 30 mg, a benzodiazepin ostaje kao i do sada u dozi od 2 mg.

Nakon dva mjeseca bolesnica je počela raditi na pola radnog vremena što je čini zadovoljnom. Funkcionalna je, no primjećuje kako je malo usporenija od kada uzima višu dozu antidepresiva. Bila je na pregledu kod neurologa te s obzirom na to da pati od migrenske glavobolje s aurom preporučuje se smanjiti dozu paroksetina na 20 mg dnevno tjedan dana, potom 10mg tjedan dana te isključiti i uvesti duloksetin 30 mg dnevno ujutro.

Prilikom prelaska na terapiju drugim antidepresivom osjetila je blago pogoršanje psihičkog stanja u vidu pojačane napetosti, bila je iscrpljena uz lupanje srca i slabijeg apetita. Preporučeno je povećanje doze duloksetina na 60 mg dnevno ujutro što je bolesnica nakon nekog vremena samoinicijativno reducirala na 30 mg jer se osjećala tromo.

LIJEK	DOZIRANJE	INDIKACIJA
diazepam tbl.	2mg+2mg+2mg	anksiolitik
duloksetin tbl.	30mg+0+0	antidepresiv/osnovni lijek

Nakon godinu i pol dana liječenja naša bolesnica radi puno radno vrijeme, lakše joj je kad je angažirana na poslu i dok komunicira s drugim ljudima. Počela je izražavati svoje stavove, osjeća se zadovoljnije, ima energije i volje, dobrog je apetita. Povremeno još osjeti blažu napetost, a također povremene smetnje spavanja regulira diazepamom.

Primjeri iz kliničke prakse: prikaz bolesnika

Bolesnik u dobi od 42 godine, neoženjen, bez djece, električar po struci. Unatrag tri godine je nezaposlen, a do tada je radio na platformi i kao pomorac ukupno 20 godina. Živi sam u obiteljskoj kući na otoku.

Majka mu je preminula, a otac s kojim nema dobre odnose ima drugi brak. Ima mlađeg brata koji je zdrav s kojim je u dobrim odnosima. Nema pozitivnog psihijatrijskog herediteta u obitelji.

Svoje djetinjstvo opisuje teškim. Roditelji su mu se rastali kad je imao dvije godine. Majka je radila kao trgovac i brinula se za njega i brata, pomagao im je ujak. U srednjoj školi u dobi od 17 godina počeo je konzumirati alkohol vikendom, a kasnije i vikendom i radnim danima. Navodi kako je znao imati periode apstinencije po šest mjeseci kada bi radio kao pomorac, no čim bi došao kući je recidivirao. Posljednje četiri godine intenzivno konzumira alkoholna pića, apetit mu je lošiji, gubi kontrolu, javlja silnu žudnju, ima periode amnezije za događaje u vrijeme intoksikacije alkoholom. Žali se kako je izgubio samopouzdanje, potišten je, zamišljen, povremeno napet te ima lagan san.

Navodi da je imao ozljedu glave prije četiri godine kada je pao u pijanom stanju. CT mozga bio je uredan. Tada je prvi put bio liječen zbog alkoholizma i anksiozno-depresivnog poremećaja na odjelu za psihijatriju. Preporučena farmakoterapija bila je escitalopram u dozi 10 mg dnevno ujutro, diazepam 5 mg navečer te disulfiram u dozi od 250 mg jednom dnevno. Drugi put je potražio pomoć psihijatra ambulantno dvije i pol godine poslije. Preporučena farmakoterapija bila je trazodon dva puta dnevno po 150 mg, alprazolam 0,5 mg tri puta dnevno te disulfiram u dozi od 250 mg dnevno. Oba puta je kratko uzimao terapiju i odustajao od liječenja.

Bolesnik zakazuje u socijalnom funkcioniranju, zabrinut je za budućnost i traži pomoć te u pratnji brata i nevjeste dolazi na Odjel za liječenje ovisnosti o alkoholu u psihijatrijskoj bolnici. Urednog je izgleda i pristojnog ponašanja. Pri svijesti, uredno orijentiran prostorno, vremenski, prema sebi i drugima. Psihomotorno miran, intrapsihički tenzioniran. Tijek misli po formi uredan, verbalizira ovisničku problematiku koju racionalizira i minorizira uz gubitak samopouzdanja i zabrinutost. Osnovno raspoloženje mu je sniženo, pristaje na liječenja iako je reduciranog uvida i kritičnosti s obzirom na ovisnost.

Alkohol je konzumirao posljednji put prije tjedan dana, laboratorijski nalazi su mu zadovoljavajući i ne uzima nikakve lijekove. Javlja bolove pod desnim rebrenim lukom koji već dosta dugo traju što se daljnjom internističkom obradom dijagnosticira kao kronični gastritis. Blago je pothranjen, BMI iznosi 17,4. U terapiju se uvodi ranitidin, namirnice za enteralnu prehranu bolesnika s malnutricijom i gubitkom mase te multivitaminski pripravak.

Psihologijska obrada ukazala je na anksioznost i uznemirenost te nedostatak obrambenih mehanizama pomoću kojih bi se oslobodio anksioznosti i osjećao dobro. Prisutno je depresivno raspoloženje, zabrinutost i napetost, moguća je i smetenost, neodlučnost i slabo prosuđivanje. Bolesnik je obeshrabren i općenito demoraliziran, pesimističan i sa slabim samopoštovanjem, vjeruje kako nije uspio u različitim aspektima života. Doživljava značajnu emocionalnu neugodu i bespomoćnost, osjeća se svladanim i nesposobnim za suočavanje s okolnostima u kojima se nalazi. Kao da ne uči iz iskustva, sklon je prepuštanju mislima i neobičnim zamišljanjima. Manifestira teškoće u interpersonalnim odnosima, vrlo je savjestan, ali ga muči osjećaj krivnje te je sklon samosažaljenju. Sam sa sobom nije zadovoljan, svoj život ne smatra ni zanimljivim ni dobrim te priznaje sklonost prekomjernom pijenju alkohola kojeg uzima kako bi se relaksirao. Kad počne piti više nema kontrole te je snažno prisutan stil življenja koji se veže uz nastanak poremećaja ovisnosti.

Psihofarmakološka terapija se titrirala i revidirala do pozitivnog terapijskog odgovora. U terapiji je alprazolam 0,25 mg tri puta dnevno (kasnije je doza udvostručena), fluvoksamin 100 mg jednom dnevno navečer, nitrazepam 5 mg navečer, kompleks B vitamina te multivitaminski pripravak.

LIJEK	DOZIRANJE	INDIKACIJA
alprazolam tbl.	0,5mg+0,5mg+0,5mg	anksiolitik
fluvoksamin tbl.	0+0+100mg	antidepresiv/osnovni lijek
nitrazepam tbl.	0+0+ 5mg	hipnotik/poremećaj sna
kompleks B vitamina tbl. multivitaminski pripravak tbl.	3x1 1x1	dodatak prehrani/ deficit vitamina osobito B skupine

Nakon tri mjeseca bolesnik je otpušten s bolničkog liječenja u poboljšanom psihičkom stanju uz preporuke stroge apstinencije od alkohola i redovitog uzimanja terapije. Također, preporučeno mu je uključivanje u Klub liječenih alkoholičara.

Šest mjeseci po otpustu iz bolnice bolesnik preporučenu terapiju redovito uzima te apstinira od alkohola. Izrazito je zadovoljan, pozitivnog pogleda na život, uredno socijalno funkcionira i strah od socijalnih interakcija je nestao. Povremeno ima smetnje spavanja, no taj ga dio previše ne opterećuje jer se dobro osjeća, urednog je raspoloženja. Također, dobio je na tjelesnoj masi.

Farmakoterapija

Liječenje se obično sastoji od kombinacije farmakoterapije i psihoterapije. Lijekovi izbora u farmakoterapiji anksioznih poremećaja su antidepresivi, posebno oni novije generacije poput selektivnih inhibitora ponovnog unosa serotonina (SIPUS) koji imaju bolju podnošljivost i sigurnost od tricikličkih antidepresiva (TCA). U prvoj liniji liječenja su selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (SIPUS)( =SSRI, eng. selective serotonin reuptake inhibitor) i selektivni inhibitori ponovnog unosa noradrenalina i serotonina (SIPUNS). U liječenju generaliziranog anksioznog poremećaja antidepresivi izbora su venlafaksin i paroksetin, kod opsesivno-kompulzivnog poremećaja fluvoksamin, paroksetin, sertralin i fluvoksetin, kod socijalne fobije paroksetin, kod paničnog poremećaja sertralin i paroksetin, kod posttraumatskog stresnog poremećaja sertralin. Stariji antidepresivi, poput TCA i inhibitora monoaminooksidaze (MAOI), također su učinkoviti u liječenju nekih anksioznih poremećaja. U liječenju anksioznih poremećaja potrebne doze antidepresiva su nešto veće nego kod liječenja depresivnih epizoda.

Prilikom izbora lijeka osim na farmakodinamski profil, potrebno je misliti i na profil nuspojava. Za najčešće korištene antidepresive u tablici 2. prikazan je uz farmakodinamske osobitosti njihov raspon terapijskih doza te najčešće nuspojave. Često se u izboru lijeka upravo gleda kako kod pacijenta određenu nuspojavu izbjeći.

Tablica 2. Najčešće propisivani antidepresivi i njihove osobitosti

Skupina	Supstanca	Dnevna doza (mg)	Češće nuspojave	Sedacija	Prirast TT
MAOI	moklobemid	300-600	Vrtoglavica, nemir, suha usta, proljev, konstipacija, mučnina, povraćanje, galaktoreja, rijetko hipertenzija	+	+
TCA	tianeptin amitriptilin maprotilin	25-50 50-300 75-150	Suha usta, konstipacija, zamagljen vid, urinarna retencija, vrtoglavica, hipotenzija, aritmija, epi napad, tahikardija	+ + +	+ + +
SIPUS	citalopram escitalopram fluoksetin fluvoksamin sertralin paroksetin	20-60 10-20 20-80 100-300 50-200 20-60	Mučnina povraćanje, proljev, konstipacija, suha usta, nesanica, apatija, seksualna disfunkcija, agitacija, tremor, vrtoglavica, glavobolja	+ 0/+ + + + ++	+ 0/+ + + + ++
SIPUNS	duloksetin venlafaksin	30-120 37,5-375	Tremor, agitacija, znojenje, mučnina, osip, glavobolja, vrtoglavica, hipertenzija, seksualne disfunkcije	++ ++	+ +
SIPUND	bupropion	150-450	nesanica, tremor, agitacija, glavobolja, vrtoglavica	+	+
SAPU	trazodon	150-375	Povraćanje, mučnina, proljev, konstipacija, redukcija apetita, suha usta, vretoglavica hipotenzija, aritmija, produljenje QT intervala	++	+
NaSSA	mirtazapin	15-45	Povećanje apetita, suha usta, konstipacija, zamagljen vid, hipotenzija, simptomi slični gripi, urinarne poteškoće, hiperkolesterolemija	++	++
SPAIPU multimodalni	vortioksetin	10-20	Mučnina, povraćanje, proljev, konstipacija, omaglica, pruritus, noćno znojenje, neuobičajeni snovi	0	0

 

MAOI=inhibitori monoaminooksidaze; TCA=triciklički antidepresivi; SIPUS=selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina; SIPUNS=selektivni inhibitori ponovnog unosa noradrenalina i serotonina; SIPUND=selektivni inhibitori ponovnog unosa noradrenalina i dopamina; SAPU=serotonergički antagonisti i selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina; NaSSA=noradrenergički i specifični serotoninski antidepresivi; SPAIPU= serotoniski parcijalni agonisti i selektivni inhibitori ponovnog unosa serotonina (multimodalni antipresivi)

Ograničena uporaba benzodiazepina

Kod primjene drugih psihofarmaka, primjerice anksiolitika, bitno je istaknuti kako bi primjena benzodiazepina trebala biti ograničena na vrijeme koje je potrebno dok antidepresivi ne postignu svoj maksimalni učinak. Njihova dugotrajna primjena dovodi do tolerancije na njihovo djelovanje te razvoja ovisnosti.

Zaključak

Anksioznost je simptom koji dominira kod anksioznih poremećaja. Oni su najčešći  psihijatrijski poremećaji. Obilježeni su prisustvom straha i zabrinutosti. Osnovni lijekovi, lijekovi izbora u farmakoterapiji anksioznih poremećaja su antidepresivi. Primjena benzodiazepina trebala bi biti ograničena samo na vrijeme koje je potrebno dok antidepresivi ne postignu svoj maksimalni učinak. Traženje optimalnog lijeka i njihove kombinacije često uključuje kompromis između ekspresije nuspojava i pozitivnih terapijskih učinaka lijekova. Svrha liječenja je nestanak simptoma odnosno postizanje remisije. Terapiju je potrebno nastaviti uzimati još najmanje 6 − 12 mjeseci nakon postizanja remisije.

Literatura

1. American Psychiatric Association. Dostupno na: https://www.psychiatry.org/patients-families/anxiety-disorders/what-are-anxiety-disorders Pristupljeno 22.2.2021.
2. Bandelow B. Current and Novel Psychopharmacological Drugs for Anxiety Disorders. Adv Exp Med Biol. 2020;1191:347-365. doi: 10.1007/978-981-32-9705-0_19. PMID: 32002937.
3. Craske MG, Stein MB. Anxiety. Lancet. 2016 Dec 17;388(10063): 3048-3059. doi: 10.1016/S0140-6736(16)30381-6. Epub 2016 Jun 24. PMID: 27349358.
4. Francetić I.,Vitezić D. ur.; Herceg M. Smjernice u propisivanju anksiolitika // Osnove kliničke farmakologije. Medicinska naklada, Zagreb, 2007; 257-263.
5. Karlović D.,Peitl V., Silić A. Poremećaji raspoloženja. Naklada Slap, Zagreb, 2020; 251-262
6. Međunarodna klasifikacija bolesti X. revizija. Dostupno na: https://mediately.co/hr/icd Pristupljeno 21.2.2021.
7. MSD priručnik dijagnostike i terapije. Prijevod 18. izdanja. Placebo, Split, 2010; 1672-1678.
8. Reinhold JA, Rickels K. Pharmacological treatment for generalized anxiety disorder in adults: an update. Expert Opin Pharmacother. 2015;16(11):1669-81. doi: 10.1517/14656566.2015.1059424. PMID: 26159446.
9. Stahl SM. Anksiozni poremećaji i anksiolitici // Stahlovi temelji psihofarmakologije: Neuroznanstvene osnove i praktična primjena. Prijevod 4. izdanja. Naklada Slap, Zagreb, 2017; 388-419.
10. Thibaut F. Anxiety disorders: a review of current literature. Dialogues Clin Neurosci. 2017 Jun;19(2):87-88. doi: 10.31887/DCNS.2017.19.2/fthibaut. PMID: 28867933; PMCID: PMC5573565.
11. Yee A, Ng CG, Seng LH. Vortioxetine Treatment for Anxiety Disorder: A Meta-Analysis Study. Curr Drug Targets. 2018;19(12):1412-1423. doi: 10.2174/1389450118666171117131151. PMID: 29149828.