Doc. dr. sc. Sanda Škrinjarić Cincar, dr. med., supspecijalist pulmolog
Eugenija Basioli Kasap , dr. med. specijalist interne medicine - pulmolog
27.01.2022.
Inhalacijski kortikosteroidi (IKS) su učinkoviti protuupalni lijekovi koji omogućuju kontrolu astme i loših ishoda bolesti te se stoga nazivaju „kontrolerima“. U stvarnom životu bolesnici često nemaju dobru kontrolu astme, štoviše, u svijetu zbog astme još uvijek umire 250 000 ljudi godišnje
Inhalacijski kortikosteroidi (IKS) su učinkoviti protuupalni lijekovi koji omogućuju kontrolu astme i loše ishode bolesti te se stoga nazivaju „kontrolerima“ (1). U stvarnom životu bolesnici često nemaju dobru kontrolu astme, štoviše u svijetu zbog astme još uvijek umire 250 000 ljudi godišnje (2, 3, 4). Bolesnici s astmom najčešće ne znaju što znači „dobra kontrola astme“ i koji su rizici nekontrolirane bolesti, te se prečesto oslanjaju na simptomatski lijek, salbutamol (5). Učinkovito otklanjanje simptoma bolesnicima daje lažni utisak da „dobro kontroliraju svoju astmu“. Za pravilno shvaćanje i pravilno liječenje astme nužno je razlikovati pojam težine i pojam kontrole astme koji se međusobno bitno razlikuju (Tablica 1) (6). Težina astme odražava procese u podlozi bolesti koje treba liječiti, a kontrola astme označava razinu do koje se manifestacije bolesti liječenjem mogu ukloniti ili ublažiti (7). Kontrola simptoma astme procjenjuje se prema dnevnim i noćnim simptomima, ograničenjima dnevnih aktivnosti i uporabi simptomatskog lijeka, dok se težina astme procjenjuje retrogradno na temelju intenziteta liječenja potrebnog da bi se postigla kontrola astme (GINA „koraci“ liječenja1-5).
Razumijevanje koncepta težine i koncepta kontrole astme omogućuje razlikovanja neprimjerenog liječenje od liječenja koje je neučinkovito (Tablica 1). Loša kontrola astme može biti posljedica izloženosti „okidačima“ astme poput izlaganja alergenima, pušenju i drugim iritansima ili infekcijama, preniskih doza IKS-a, neredovitog uzimanja IKS-a te nepravilne inhalacijske tehnike (8). U procjeni kontrole astme važno je imati kontrolu nad pridruženim bolestima koje mogu doprinijeti pogoršanju stanja ili čak imitirati simptome astme (9). Analiza smrtnih slučajeva pokazala je da postojanje učinkovitih lijekova nije dovoljno da bi se izbjegle kobne posljedice (10, 11). Bolesnike s astmom nužno je educirati i omogućiti im aktivno sudjelovanje, što se prema literaturi naziva „samo-upravljanjem“ (engl. self –management) u liječenju astme (12). „Samo-upravljanje“ je bolesnicama omogućeno pomoću tzv. pisanog personaliziranog akcijskog plana liječenja astme (APLA) koji treba biti napravljen prema individualnim karakteristikama bolesnikove astme, a koji sadrži točne upute - što, kako i kada treba učiniti u određenoj situaciji kada se astma pogoršava (7).
Bolesnici s astmom moraju se educirati u pogledu prirode bolesti i važnosti redovitog protuupalnog liječenja, vještina samopomoći i prilagođavanja lijekova u pogoršanjima astme kao i prepoznavanja situacija u kojima nužno moraju zatražiti liječničku pomoć. Astma je heterogena bolest koja se razlikuje od bolesnika do bolesnika (13). Bolesnici mogu imati noćna ili ranojutarnja buđenja zbog astme, kašljanje, piskanje (engl. „wheezing“), stezanje u prsima kao i tegobe disanja u tjelesnom naporu. Neki bolesnici s astmom nemaju karakteristično piskanje, a neki kao jedini simptom mogu imati kašalj (tzv. tusigena ili kašljačka astma). Poželjno je da bolesnici vode dnevnik tegoba u pisanom ili elektronskom obliku. Bolesnici moraju lijekove uzimati redovito i imati pravilnu inhalacijsku tehniku koja se mora provjeravati, a osobito ako je astma loše kontrolirana. Bolesnici također trebaju prepoznati rane simptome, znati što ih pokreće, a što ih ublažava, uklanja ili prevenira. Akcijski plan za astmu treba sadržavati popis osobnih simptoma i „okidača“ astme te detaljne upute za njihovo zbrinjavanje koje treba slijediti (7). Dobra kontrola astme podrazumijeva i dobru plućnu funkciju. Bolesnik u svakom trenutku može provjeriti stanje plućne funkcije mjerenjem PEF-a (vršnog ekspiracijskog protoka zraka) pomoću tzv. mjerača PEF-a (Slika 1).
Za mjerenje PEF-a bolesnik mora snažno i brzo puhnuti u uređaj, najjače moguće nakon što je prethodno udahnuo najviše moguće. Snaga i brzina izdaha pokreće kazaljku koja pokazuje vrijednost PEF-a na mjeraču. Procjena pogoršanja plućne funkcije bitna je u planu liječenja te se izračunavaju vrijednosti koje čine 80% i 60% od bolesnikove najbolje osobne vrijednosti PEF-a. Najbolji osobni PEF je najviša izmjerena vrijednost PEF-a tijekom kontinuiranog mjerenja tijekom najmanje 2 tjedna u stabilnoj bolesti (7, 14). Pri mjerenjima je bitno koristiti uvijek isti mjerač PEF-a, a za svako mjerenje potrebna su 3 pokušaja od kojih se bilježi najbolja dobivena vrijednost (15). Apsolutne vrijednosti koje odgovaraju vrijednostima od 80% i 60% najboljeg osobnog PEF-a označavaju se mjeraču vršnog protoka zraka kao što je prikazano na slici 1B i 1C.
Personalizirani APLA, poznat i kao plan terapije astme, je dokument u pisanom obliku koji rade zajednički bolesnik ili roditelj djeteta s astmom i liječnik, a koji bolesnicima s astmom pruža informacije o bolesti i upute za postupanje u slučaju egzacerbacija odnosno gubitka kontrole astme. Plan daje detaljne upute o ranom prilagođavanju lijekova i pravovremenom traženju liječničke pomoći ovisno o težini pogoršanja astme koje se procjenjuje na temelju simptoma i izmjerenoj vrijednosti PEF-a. Pisani plan za liječenje astme bolesnicima treba biti uvijek dostupan, treba sadržavati telefonske brojeve zdravstvenog osoblja i hitne službe i s njim trebaju biti upoznati uži članovi obitelji kao bi znali što trebaju učiniti u slučaju hitnosti. U slučaju djece, s APLA-om treba upoznati školsko osoblje i druge osobe koje skrbe o djeci. Simptomi astme, „okidači“ i lijekovi s vremenom se mogu promijeniti te je plan potrebno prilagođavati odnosno ažurirati (7).
U planu treba pisati jasna uputa kako reagirati u određenoj situacije pogoršanja procijenjenoj prema promjeni simptoma i/ ili pogoršanju vrijednosti PEF-a i koji konkretan lijek bolesnik treba uzimati i na koji načini. To nekada uključuje samo potrebu povećanja simptomatskog lijeka (SABA ili formoterol/IKS), a nekada povećanje doze protuupalnog lijeka, a način se razlikuje ovisno o osnovnom lijeku koji bolesnik koristi (7). U kritičnim situacijama preporučuje se uvođenje oralnih kortikosteroida (OKS) i traženje medicinske pomoć (Tablica 2).
Akcijski plan bolesnicima olakšava razumijevanje stanja bolesti kroz „zone“ kontrole astme koje su označene bojama prometnih svjetala (Tablica 3). Bolesnici i roditelji djece s astmom na taj način lakše prepoznaju težinu i ozbiljnost pogoršanja (16). U situacijama kada bolesnici nemaju simptome niti bilo kakva ograničenja u aktivnostima svakodnevnog života te kada mjere PEF veći od 80% od najbolje osobne vrijednosti nalaze se u „zelenoj zoni“ odnosno imaju dobro kontroliranu astmu. Tada trebaju nastaviti s redovitom primjenom osnovnog liječenja (7).
U situacijama kada bolesnici imaju blaže do umjereno pogoršanje dnevnih simptoma astme, noću se bude zbog astme ili imaju neka ograničenja u svakodnevnim aktivnostima, a vršni protok koji mjere je ispod 80%, ali iznad 60% nalaze se u žutoj zoni koja označava gubitak kontrole astme koji nije kritičan. Ovo stanje iziskuje uporabu simptomatskih lijekova, ali često je potrebno kratkotrajno intenziviranje protuupalnog liječenja u cilju ponovne uspostave kontrole astme. Ovisno o osnovnom liječenju bolesnici trebaju imati prilagođene upute za postupanje. Bolesnici koji u redovnoj terapiji imaju kombinacijski lijek IKS/formoterol, mogu ga koristiti na dva načina. Prva mogućnost je uzimanje IKS/formoterol kao „kontrolera“ uz SABA-u kao simptomatski lijek. Drugi način uporaba IKS/formoterola kao MART princip liječenja (engl. Maintenance And Reliever Therapy). Dodatnim uzimanjem IKS/formoterol u cilju olakšavanja simptoma pojačava se intenzitet protuupalnog liječenja (17). Od 2019.godine u smjernicama GINA simptomatska primjena IKS/formoterol je preferirani izbor simptomatskog liječenja. U slučaju da uz IKS/formoterol bolesnici simptomatski uzimaju SABA-u, uputa je da se osnovni režim doziranja poveća četverostruko tijekom 1-2 tjedna. U slučaju da je osnovno liječenje IKS-a kao monoterapija uputa za odrasle bolesnike je da povećaju dozu 4 puta. Ako je „kontroler“ kombinacijski lijek IKS/LABA s LABA-om koja nije formoterol, potreban je prelazak na isti pripravak lijeka s višom dozom IKS-a (7).
U situaciji teškog pogoršanja simptoma astme i ograničenja svakodnevnih aktivnosti ili neadekvatnog odgovora na promjene učinjene tijekom vremena u „žutoj zoni“ te pada PEF-a ispod 60% od najboljeg osobnog, bolesnik se nalazi u crvenoj zoni, odnosno kritičnom pogoršanju i treba zatražiti liječničku pomoć. Preporuka za odrasle bolesnike je da čim prije sami započnu liječenje s OKS-om (prednizonom ili prednizolonom) 40 – 50 mg u jednoj jutarnjoj dozi u trajanju od 5-7 dana. Doza prednizona za djecu od 6-11- godina je 1-2 mg/kg, najviše 40 mg (7).
Ranim prilagođavanjem lijekova odnosno intenziviranjem protuupalnog liječenja mogu se prevenirati teške egzacerbacije i loši ishodi astme. Pokazalo se da u tom smislu ne postoji razlika čine li prilagodbe lijekova liječnici ili bolesnici uz pomoć APLA (2). Preporuka je da plan liječenja imaju svi bolesnici s astmom, a najveću korist imaju bolesnici koji imaju egzacerbacije. Smatra se da i bolesnici u kojih se ne može postići samostalnost donošenja odluka imaju koristi od plana (2). Bolesnici koji koriste APLA-u imaju manje simptoma, bolju kvalitetu života, rjeđe su hospitalizirani i rjeđe dolaze u hitnu službu (18, 19, 20). U djece s astmom koja su kontrolirala vršni protok u vrijeme pogoršanja astme zabilježeno je manje ozbiljnih simptoma, manje dana sa simptomima te manje posjeta liječniku i hitnoj službi od djece s astmom koja to nisu činila (21).
Akcijski plan za liječenje astme u svakodnevnoj kliničkoj praksi vrlo je korisno oruđe i osposobljava bolesnike za „samo-upravljanju“ u liječenju astme. U slučaju pogoršanje astme APLA bolesnicima omogućuje pravovremeno prilagođavanje protuupalnih lijekova i pravovremeno traženje liječničke pomoći što doprinosi boljoj kontroli astme i prevenciji neželjenih ishoda astme.
