Psihoterapija

Psihoterapijski ciljevi u radu s onkološkim bolesnikom su: ukloniti aktualne konfliktne situacije koje mogu znatno utjecati na dijagnostički i terapijski proces; razbiti tendenciju ka dubljoj regresiji, pasivizaciji i infantilizaciji; umanjiti otpor liječenju; aktivnije ga postaviti prema problemima sadašnjosti i budućnosti, motivirati ga za liječenje; naučiti bolesnika da integrira bolest.

Psihoterapijski pristup u liječenju onkoloških bolesnika sadrži rad s bolesnikom, od postavljanja dijagnoze do završetka liječenja, te rad s medicinskim timom. Psihijatri-psihoterapeuti za terapijski rad na onkološkom odjelu nužno moraju poznavati psihoanalitičku teoriju i koncept psihoseksualnoga razvoja koji su relevantni za cjelokupnu medicinsku praksu i koji pomažu liječniku u razumijevanju promjena tijekom životnoga ciklusa svake osobe, pri čemu se sadašnja (tjelesna) bolest promatra u kontekstu normalnoga razvoja. Psihoanalitičko znanje uvelike doprinosi razumijevanju jedinstvenosti osobnosti u strukturi bolesnika, specifičnih modela odgovora na stres, jedinstvenosti mehanizama obrane koje koristi, pamćenja koje je rezultat jedinstvenih proživljenih iskustava, fantazija, mašte, želja, snova, misli i osjećaja.(22) Elementi nužni za formuliranje psihoterapijskoga pristupa u radu s onkološkim bolesnikom zasnivaju se na definiranju strukture osobnosti bolesnika, sadašnjih problema (razlog za psihijatrijsku intervenciju), bolesnikove situacije ("životne priče"), uključujući doživljaj i značenje aktualne bolesti, identificiranja životnih događaja i kriznih situacija koje su mogle utjecati na sadašnju situaciju, obrana koje koristi da bi ublažio stres uzrokovan bolešću, hospitalizacijom, operativnim ili konzervativnim liječenjem te obrazaca ponašanja koje je koristio u prošlosti kao mogući prediktor reakcija na sadašnju situaciju.(1) Psihoterapijske intervencije u liječenju onkološkoga bolesnika uključuje širok spektar postupaka koji imaju za cilj razumijevanje bolesnika i njegovih često neizgovorenih problema. Psihoterapijski ciljevi u radu s onkološkim bolesnikom su: ukloniti aktualne konfliktne situacije koje mogu znatno utjecati na dijagnostički i terapijski proces; razbiti tendenciju ka dubljoj regresiji, pasivizaciji i infantilizaciji; umanjiti otpor liječenju; aktivnije ga postaviti prema problemima sadašnjosti i budućnosti, motivirati ga za liječenje; naučiti bolesnika da integrira bolest. Cilj psihoterapijskih intervencija za vrijeme liječenja onkološkoga bolesnika jest ublažavanje i uklanjanje tegoba te uspostavljanje psihičke ravnoteže. Ovdje svrha liječenja nije promjena osobnosti jer se bolesnici liječe zbog drugih tegoba, ali po završetku liječenja može doći do određenih promjena osobnosti kao posljedice boravka na odjelu i psihoterapijskih intervencija. Psihoterapijski pristup na onkološkom odjelu uključuje sljedeće aktivnosti: informativno-edukativne sastanke s bolesnicima (individualne ili grupne); individualne psihoterapijske intervencije; grupnu psihoterapiju; konzultacije liaison psihijatra s onkolozima; rad s obitelji. Individualna psihoterapijska tehnika izbora suportivna je psihoterapija, a ona uključuje razvoj stabilnih objektnih relacija, konzistentnu mogućnost zadovoljenja potreba oralno-narcističkih bolesnika, mogućnost verbalizacije neugodnih i bolnih emocija, konfrontiranje bolesnika s njegovom tendencijom acting-out reagiranju, suočavanje s medicinskim osobljem i terapijskim postupcima te suočavanje s konfliktnim situacijama. Grupna psihoterapija ima svoj značaj na početku liječenja onkološkoga bolesnika, u trenutku kada se on suočava sa spoznajom da boluje od bolesti koja zahtijeva dugotrajno liječenje, odricanje od dosadašnjega načina života i prilagodbu na novi način života punoga ograničenja koje nameće bolest. Grupne seanse omogućuju bolesniku da verbalizira svoje simptome, ubrzavaju znanje o bolesti i liječenju, a prorađuje se i bolesnikovo poricanje bolesti koje, pogotovo u početku liječenja, može značajno ometati terapijski proces. Bolest jednoga člana obitelji utječe na emocionalno stanje svakoga drugog njenog člana te na obitelj kao cjelinu. Svaka obitelj, u slučaju ozbiljne bolesti jednoga člana, reagira strahom i pojačava međuovisnost članova. Nakon dijagnosticiranja bolesti mora se uspostaviti suradnja s članovima obitelji oko dijetalnoga režima, uzimanja lijekova ili oko eventualne invalidnosti i smrti bolesnika. Obitelj teško prihvaća patnju svojega člana i zato su vrlo važne terapijske intervencije u obitelji. One omogućavaju bolesniku da ponovno uspostavi ranije bliske odnose s članovima obitelji, da ponovno prepozna potrebe roditelja, bračnoga partnera ili djece, da živi s njima, primajući i davajući.

Farmakoterapija

Antidepresivi pomažu u smanjivanju nuspojava kemoterapije, kao što su nesanica, smanjen apetiti, djeluju analgetski i liječe depresivne poremećaje.

Unatoč visokoj prevalenciji psihijatrijskih poremećaja kod onkoloških bolesnika, samo je nekoliko studija detaljno istraživalo lijekove u prevenciji i liječenju ovih poremećaja. Klinička praksa ukazuje na potrebu i korisnost antidepresiva u onkologiji za liječenje anksioznih poremećaja, poremećaja prilagodbe i depresivnih poremećaja, kao i za stanja i lijekove koji mogu uzrokovati ili oponašati anksioznost ili depresiju. Za liječenje depresivnih poremećaja samo je nekoliko antidepresiva testirano u onkologiji (mianserin, fluoksetin, reboksetin, mirtazapin). Depresija i anksioznost mogu biti povezani s citokinima, odnosno imunološkim sustavom, a dokazano je npr. da antidepresivi mogu prevenirati ili smanjiti simptome depresije nakon terapije alfa-interferonom. Nedavno je objavljeno i da interakcije između CYP2D6-polimorfizama i primijenjenih antidepresiva mogu biti povezane s promijenjenom aktivnošću tamoksifena. Antidepresivi sa slabom inhibicijom CYP2D6 trebaju se propisivati kako bi se izbjegle ove situacije. Antidepresivi koji mogu interferirati s drugim lijekovima koji se često propisuju (karbamazepin, NSAR, itd.) treba primjenjivati s oprezom. Antidepresivi pomažu u smanjivanju nuspojava kemoterapije, kao što su nesanica, smanjen apetiti, djeluju analgetski i liječe depresivne poremećaje. Međutim, antidepresivi utječu i na razinu prostaglandina, za koje se danas zna da reguliraju svaku komponentu stanične mikroanatomije i fiziologije.(23) Idealni antikarcinozni lijek treba inhibirati stvaranje prostaglandina na način da sprječava patogenezu karcinoma, a novija istraživanja ukazuju da upravo antidepresivi imaju ova svojstva. Pretpostavlja se da antidepresivi imaju potencijal prevencije i izravnog učinka na karcinom, kao i brojne druge učinke kod onkoloških bolesnika.(24) Budući da je odgovor na antidepresiv visoko specifičan, puno bolesnika zahtijeva i više različitih pokušaja prije terapijskog odgovora. Antidepresivi imaju i samostalan analgetski učinak, pojačavaju djelovanje narkotika, a također poboljšavaju spavanje, apetit i energiju. Njihovo imunostimulativno i antimikrobno djelovanje može pomoći u rješavanju infekcija nastalih nakon kemoterapije ili zračenja.(17)

Zaključak

U liječenju onkoloških bolesnika važan je odnos liječnika i bolesnika, multidisciplinarni i multimodalni pristup liječenju, s važnom ulogom suradnoga (liaison) psihijatra.

Psihološki faktori izrazito su važni u prevenciji i liječenju karcinoma, a sve je jasniji i utjecaj psihijatrijskoga komorbiditeta na pojavljivanje i progresiju bolesti te preživljavanje, iako su potrebna daljnja istraživanja. U liječenju onkoloških bolesnika važan je odnos liječnika i bolesnika, multidisciplinarni i multimodalni pristup liječenju, s važnom ulogom suradnoga (liaison) psihijatra u svim fazama procjene i liječenja individualno skrojenoga prema potrebama bolesnika.

Literatura

1. Gregurek R. Maligne bolesti (onkologija). U: Gregurek R i sur. Suradna i konzultativna psihijatrija. Psihijatrijski i psihološki problemi u somatskoj medicini. Zagreb: Školska knjiga, 2006:154-9.
2. Holland JC, Friedlander MM. Oncology. In: Blumenfield M, Strain, JJ. Psychosomatic Medicine, Philadelphia, USA: Lippincot Williams ?97:2919-25.
4. Gregurek R. Psihosocijalni aspekti onkoloških bolesti. U: Gregurek R, Braš M. Psihoonkologija. Osijek: Grafika, 2008:45-50.
5. Boranić M. Psihosomatska teorija raka. Lijec Vjesn 1979;101:153-8.
6. Reiche EM, Morimoto HK, Nunes SM :Stress and depression-induced immune dysfunction: implications for the development and progression of cancer. Int Rev Psychiatry 2005;17(6):515-27.
7. Holland JC. History of psycho-oncology: overcoming attitudinal and conceptual barriers. Psychosom Med 2002;64:206-21.
8. Tope DM, Ahles TA, Silberfarb PM. Psycho-oncology: psychological well-being as one component of quality of life. Psychother Psychosom 1993;60:129-47.
9. Hagerty RG, Butow PN, Ellis PM, et al. Communicating with realism and hope: incurable cancer patients' views on the disclosure of prognosis. J Clin Oncol 2005;23:1278-88.
10. Back AL, Arnold RM, Baile WF, et al. Approaching difficult communication tasks in oncology. CA Cancer J Clin 2005;55:164-77.
11. Braš M. Epidemiologija i kliničke slike najčešćih psihijatrijskih poremećaja u onkologiji. U: Gregurek R, Braš M. Psihoonkologija. Osijek: Grafika, 2008:51-78.
12. Rowland JH. Intrapersonal resources: developmental stage of adaptation: adult model. U: Holland JC, Rowland JH, eds. Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patients With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 1989:25-43.
13. Bloch S, Kissane D. Psychotherapies in psycho-oncology: an exciting new challenge. Br J Psychiatry 2000;177:112-6.
14. Fawzy FI, Canada AL, Fawzy NW. Malignant melanoma: effects of a brief, structured psychiatric intervention on survival and recurrence at 10-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 2003;60:100-3.
15. Kadan-Lottick NS, Vanderwerker LC, Block SD, Zhang B, Prigerson HG. Psychiatric disorders and mental health service use in patients with advanced cancer: a report from the coping with cancer study. Cancer 2005;104(12):2872-81.
16. Stark DP, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 2000;83:1261-7.
17. Braš M. Antidepresivi u liječenju kronične boli, onkologiji i palijativnoj medicini. U: Mihaljević-Peleš A, Šagud M. Antidepresivi u kliničkoj praksi. Zagreb: Medicinska naklada, 2009:41-54.
18. Spiegel D, Giese-Davis J. Depression and cancer: mechanisms and disease progression. Biol Psychiatry 2003;54:269-82.
19. Bailey RK, Geyen DJ, Scott-Gurnell K, Hipolito MM, Bailey TA, Beal JM. Understanding and treating depression among cancer patients. Int J Gynecol Cancer 2005;15:203-8.
20. Dantzer R. Somatization: A psychoneuroimmune perspective. Psychoneuroendocrinology 2005;30:947-52.
21. Prieto JM, Atala J, Blanch J, Carreras E, Rovira M, Cirera E, Espinal A, Gasto C. Role of depression as a predictor of mortality among cancer patients after stem-cell transplantation. J Clin Oncol 2005;23:6063-71.
22. Neuburger RP. Integration of a psychoanalytic liaison department at a public hospital. Psychiatry Clin Neurosci 2000;54:399-406.
23. Lieb J. Antidepressants, prostaglandins and the prevention and treatment of cancer. Med Hypotheses 2007;69:684-9.
24. Lieb J. The multifaceted value of antidepressants in cancer therapeutics. Eur J Cancer 2008;44(2):172-4.