Ekspresivne i kreativne tehnike

Neki oblici ekspresivnih tehnika su likovne tehnike, terapija glazbom, biblioterapija, igra, pokret, ples, gluma, tehnike opuštanja i relaksacije i slično. Kroz ekspresivne tehnike pacijenti razvijaju samopoštovanje i samopouzdanje, također dobivaju osjećaj kontrole, postignuća i autonomije, što sve jača osobni identitet.

Izraz ekspresivne i kreativne tehnike često se istoznačno koristi. Ipak, prema Federu i Federu (1998.) , postoji razlika između 'ekspresivnosti' i 'kreativnosti'. Izraz ekspresivnost označava komunikaciju (same osobe, ideja, osjećaja), dok se za izraz kreativnost može reći da ujedno podrazumijeva rješavanje problema, inventivnost i maštu. Ekspresivne tehnike radni terapeuti često koriste kao oblik procjene u području mentalnog zdravlja jer takve tehnike pružaju sigurno mjesto gdje pacijenti mogu iskazati svoje osjećaje i misli. Procjenjivati možemo kognitivne sposobnosti, emocionalne brige, okupacijske interese, vještine i životna iskustva. Postoji široka lepeza mogućnosti korištenja ekspresivnih tehnika i pacijenti ih kao takve vrlo rado upražnjavaju. Neki oblici ekspresivnih tehnika su likovne tehnike, terapija glazbom, biblioterapija, igra, pokret, ples, gluma, tehnike opuštanja i relaksacije i slično. Kroz ekspresivne tehnike pacijenti razvijaju samopoštovanje i samopouzdanje, također dobivaju osjećaj kontrole, postignuća i autonomije, što sve jača osobni identitet. One omogućuju terapeutu da uspješnije uđe u pacijentov subjektivni svijet, da razvije empatiju i dublju komunikaciju s pacijentom. Ekspresivne tehnike nadopunjuju tradicionalne tehnike intervjuiranja te su kao takve vrlo dobar dopunski medij za procjenu osoba.

Što omogućuju ekspresivne tehnike?

Ekspresivne tehnike omogućuju komunikaciju o osjećajima, samopoštovanju i vlastitom identitetu te pružaju uvid u:

• Komunikaciju o onome što se ne može riječima izraziti. Neka traumatska iskustva kao što su zlostavljanje i/ili gubitak, teško se mogu izraziti riječima, bilo zbog straha od izravnog suočavanja s traumatskim iskustvom bilo zbog toga što riječi nisu dovoljne da bi opisale osjećaje koji su u taj traumatični događaj uključeni.
• Zadržavanje potencijalno preplavljujućih emocija unutar likovnih materijala ili kreativnog susreta. Time se poboljšava psihološka sigurnost i omogućava samoizražavanje.
• Indirektno samoizražavanja (npr. korištenje metafora, ideja, simbola, koji eksternaliziraju unutarnju bol i tjeskobu premošćujući unutarnju cenzuru i psihološke obrane).
• "Davanje pravo na riječ" obespravljenim i stigmatiziranim ljudima.
• Otkrivanje pacijentovih jakih strana isto kao i ranjivosti (npr. osjećajnost, samopouzdanje, kognitivne strategije rješavanja problema, vještine suradnje, ali i strahove od samoporažavajućih razmišljanja).
• Rad na razini koja odgovara i ugodna je pacijentu.

Pri korištenju ekspresivnih tehnika, radni terapeuti trebaju uzeti u obzir što više faktora koji bi potencijalno mogli ometati pacijenta u kreativnom izražavanju (okolina, pacijentov odnos sa terapeutom i ostalim članovima grupe itd.), a isto tako treba poštivati interese pacijenta, jer se neke ekspresivne tehnike pacijentu mogu činiti ponižavajućima ili neodgovarajućima s obzirom na njegove godine. To pokazuje da treba biti vrlo oprezan kod donošenja zaključaka o funkcioniranju pacijenta u slučaju kada je korišten samo jedan ekspresivni odnosno kreativni medij. Različiti opstruirajući faktori mogu dovesti do neželjenog kreativnog izražavanja pacijenta, a samim time i do pogrešne interpretacije od strane radnog terapeuta.

Formalne procjene kod korištenja ekspresivnih tehnika

Formalne se procjene sastoje od projektilnih i standardiziranih psihometrijskih alata. U praksi se trenutno koristi nekoliko standardiziranih kreativnih procjena koje većinom uključuju likovnost kao što je crtanje i slikanje. Terapeuti koji koriste takve testove pokušavaju dobiti uvid u pacijentove duboko ukorijenjene brige kroz interpretaciju značenja stvorenih slika i priča. Ipak, neki likovni terapeuti dovode u pitanje valjanost projektilnih testova i boljima smatraju deskriptivnu procjenu kreativne forme, a ne sadržaja, na primjer pacijentovo korištenje boje i prostora unutar likovnog djela je bitnije od teme ili značenja likovnog rada.

Projektivni likovni testovi

Projektivni likovni testovi uključuju: Kuća-Drvo-Osoba (Buck, John N, 1948, 1969.), Nacrtaj-Čovjeka (Goodenough, Florence, 1926.) , Crtanje-Obitelji, i Nacrtaj-Osobu-Kako-Bere-Jabuku-S-Drveta (PPAT) (Gantt, 1990; Lowenfeld Goodman baterija (Evascus, M.G., 1982.) (37) i Azima baterija (Cramer-Azima, F., 1982.). Obje baterije testova uključuju crtanje figure i spontano slobodno crtanje. The Lerner and Ross Magazine Picture Collage (Lerner i Ross, 1977.) je procjena koja uz ostale ekspresivne aktivnosti uključuje i kolaž te su je također dizajnirali radni terapeuti. Zadnjih godina objavljeno je vrlo malo informacija o ovim testovima te njihova valjanost i pouzdanost nije u potpunosti sigurna. Općenito gledajući, projektivni zadaci su relativno nejasni te na taj način kod pacijenta facilitiraju izražavanje osobnih briga i karakteristika kao što je na primjer neprijateljstvo prema radu. Kuća-Drvo-Osoba test, na primjer poziva osobu da nacrta po jednu od tri slike (kuću, drvo i osobu) na zasebni list papira te da ih zatim verbalno objasni. Pacijenti ponekad nisu sigurni što se u tom slučaju od njih traži. Na projektivne likovne testove većinom utječu Jungove teorije i teorije odnosa objekata. Dok mnogi terapeuti spremno prihvaćaju to da će problemi pacijenta vrlo vjerojatno biti izraženi kroz takve relativno nestrukturirane zadatke, neki autori predlažu specifične interpretacije. Na primjer crtanje kuće u Kuća-Drvo-Osoba testu interpretirano je kao simbolička reprezentacija pacijentove psihe, a crtanje drveta bi trebalo izraziti životne uloge i životno zadovoljstvo. Buck objašnjava da je crtanje drveta reprezentacija samoga sebe, a rupe i slomljene grane predstavljaju emocionalnu traumu. U odsutnosti snažnih dokaza, valjanost ovakve interpretacije može biti upitna. Neki projektivni testovi kao što je Diagnostic Drawing Series (Cohen, B.M. i Lesowitz, B, 1982.), korišteni su kao dijagnostičko sredstvo u uočavanju znakova shizofrenije, disocijativnog poremećaja te poremećaja pažnje i hiperaktivnosti. Da bi potvrdili DSM-IV dijagnostičke kategorije, projektivni testovi su korišteni kako bi otkrili specifične kognitivne i emocionalne procese kao što su anksioznost, neprijateljstvo i poremećaj stvarnosti. Neki testovi su podvrgnuti testiranju valjanosti i pouzdanosti, ali mnogi nisu. Silverov test crtanja (SDT) (Silver, R, 1983.) je prošao dulji i temeljitiji proces mjerenja valjanosti i pouzdanosti od mnogih drugih testova. Test je prvobitno napravljen kako bi procijenio kognitivne vještine djece s poremećajima sluha, no usporedno je korišten i za procjenu depresije te ostalih emocionalnih poremećaja. Silver tvrdi da procjene koje uključuju crtanje pomažu osobama da izraze svoje potrebe a ujedno i vještine na načine na koje to ne bi mogli učiniti verbalno. Neke procjene pacijentu prezentiraju već napravljene stimulativne crteže kao što su padobran, drvo ili dinosaur. Silver tvrdi da su ti već napravljeni stimulativni crteži posebno korisni kod osoba koje bi se osjećale previše nelagodno upustiti se u nestrukturirane ekspresivne/kreativne zadatke. U jednoj verziji testa osoba izabire dvije slike iz serije slika i tada crta svoju sliku koja treba biti kombinacija te dvije slike. Ako osoba želi, može dodati i druge elemente. Na kraju, osoba ispriča priču o slici i objasni njezin naslov. Ovakav oblik procjene sa svojim vizualnim elementima i elementima priče, prepoznat je kao koristan u identificiranju pacijentovih depresivnih i agresivnih naginjanja.

Dijagnostičke vrijednosti ekspresivnih testova

Neki autori standardiziranih testova ekspresivnih tehnika najavili su napuštanje interpretacije sadržaja budući da se on često može protumačiti na više načina ili je nejasan, te su se umjesto toga usredotočili na procjenjivanje oblika ili strategija likovnog i ekspresivnog procesa. Linda Gantt je 2001. godine sa svojim suradnicima razvila 'Skalu Formalnih Elemenata Art Terapije' (The Formal Elements Art Therapy Scale - FEATS) Istraživanje koje je L. Gantt provela govori da vjerojatno postoji grafički ekvivalent simptoma. Na primjer, Gantt tvrdi da se depresivno ili povišeno raspoloženje može prepoznati u odsutnosti ili prisutnosti jakih boja; da se smanjena ili pojačana psihološka energija može iščitati iz korištenja prostora unutar slike, razine prikazanih detalja i količine truda koji je potreban za reprodukciju slike, te da se kognitivni deficiti mogu reflektirati u perserveracijama, rotaciji slike i lošoj kvaliteti linije. Mnoštvo grafičkih elemenata može ukazivati na mentalna stanja kao što je depresija (na primjer. crno-bijeli crteži s malim brojem detalja, malim slikama u odnosu na veličinu papira, niska razina unesene energije i visoka razina logičnosti). Neki terapeuti tvrde da ne postoji jedan-na-jedan odnos između korištenog slikovitog prikazivanja i kliničkih znakova (na primjer, tvrde da ne postoji specifično slikovito prikazivanje povezano sa suicidalnim mislima ili seksualnim zlostavljanjem). Tako tvrde da ne postoji specifično slikovito prikazivanje povezano sa suicidalnim mislima ili seksualnim zlostavljanjem. Brooke (2004.) ističe da test ne uzima u obzir utjecaj razine razvoja ili kulture. Bilo bi dobro provesti još neka istraživanja kako bi se utvrdila vrijednost ovoga testa unutar radnoterapijskog konteksta. Ipak, radni terapeuti mogu dovesti u pitanje vrijednost ovih elemenata kao alata za procjenu razine pacijentovog svakodnevnog funkcioniranja, slabih i jakih strana, potreba i ciljeva. U svakom slučaju, postoje neke kontroverzije o dijagnostičkoj vrijednosti navedenih ekspresivnih testova. Dok je Gantt ustanovila da je smanjeno korištenje boje povezano sa depresijom, Cohen i suradnici tvrde da su pacijenti sa shizofrenijom ti koji izrađuju crno-bijele slike. Bez obzira na način interpretacije, razmatranje kreativnog rada u više navrata može kroz vrijeme otkriti promjene (na primjer kao rezultat terapije), a dodatne informacije se mogu prikupiti i na način da pacijenti komentiraju promjene koje kroz određeni vremenski period uoče u svom ekspresivnom radu (Schaverien J., 1993.).

Kreativno pisanje u radnoj terapiji

Kako raste interes za korištenjem kreativnog pisanja u terapeutske svrhe, radni terapeuti bi trebali biti spremni istražiti kako se pacijentovo pisanje poezije ili ostalih oblika pisanja može koristiti kao sredstvo procjene. Hynes (1988.) opisuje pristup u obliku ček-liste za procjenjivanje pacijentovih snaga i problema kroz zadatak pisanja poezije. Na primjer, terapeut može ocijeniti otkriva li pjesma cjelovitu, suvislu i jasnu ideju i pokazuje li osobni uvid. Ipak, kao što je slučaj s nekim pristupima u ocjenjivanju vizualnog likovnog rada, izgleda da postoji neutemeljena pretpostavka da su pjesme uvijek jasna ekspresija nečijih briga. Terapeuti moraju imati na umu da pacijenti mogu odabrati da se u pjesmi ne usredotoče na svoje psihosocijalne probleme. Možda u kreativnim zadacima žele osjetiti olakšanje od trenutnih briga i problema tako što će istraživati pozitivna iskustva, vanjske događaje ili neki imaginarni karakter. Pacijenti mogu odlučiti hoće li u svojoj poeziji ili drugim oblicima kreativnog pisanja koristiti komplicirane ili iznenađujuće kombinacije ideja kako bi demonstrirali svoje intelektualne kapacitete. Razina pacijentove motivacije tj. uključenja u zadatak kreativnog pisanja, spontanost ili opreznost, stupanj suradnje unutar grupe te ostali oblici ponašanja pokazani tijekom procesa kreativnog pisanja, osiguravaju vrijedne podatke za radnog terapeuta i za nastavak radno terapijskog tretmana.

Korištenje ekspresivnih tehnika u nestandardiziranim procjenama

Nestandardizirani pristupi značajno variraju od skoro potpuno nestrukturiranih do relativno strukturiranih, kada se od pacijenta traži da se usredotoči na određeni kreativni zadatak. Za razliku od pristupa standardiziranih procjena koje imaju stroge upute za administraciju i bodovanje, kod nestandardiziranih procjena postoji više mogućnosti za korištenje individualiziranog, klijentu-usmjerenog-pristupa. Natalie Rogers (1999.), radna terapeutkinja koja koristi klijent-usmjereni-pristup, tvrdi da terapeuti moraju pokazivati empatiju kad su u interakciji s pacijentovim kreativnim djelom jednako kao kad su u verbalnoj interakciji s pacijentom. Pacijenta se može zamoliti da "razgovara sa slikom" (McNiff S., 1992.) ili da o njoj napiše pjesmu (Malchiodi C., 2005.). Ovakvi reflektivni odgovori mogu produbiti interakciju između terapeuta i pacijenta što pruža priliku za osjetljiviju procjenu te pacijentu i terapeutu pruža kvalitetniji uvid u ekspresivni rad.

Zaključak

Ekspresivne tehnike kao metoda rada zasigurno pruža uvid u motoričke,kognitivne i psihosocijalne vještine. Kroz ekspresivne tehnike radni terapeut može dobiti uvid u interese,životna iskustva i mrežu socijalne podrške. Radni terapeuti kroz dodatnu doedukaciju iz područja ekspresivnih tehnika raspolažu širokim dijapazonom terapijskih alata koji uz dijagnostičko imaju i terapijsko značenje tijekom liječenja i rehabilitacije.

Literatura:

1. Hemphill-Pearson, B.J. Assessments in occupational therapy mental health - Integrative approach. 2nd edition. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated, 2008:81-94, 127-138, 166, 167, 263-275, 294-299, 331-341. House Tree Person Interrogation Form 2.http://cps.nova.edu/~cpphelp/HTP.html (13.01.2010.)

2. Evascus, G.M. The Goodman Battery. The evaluative proces in psychiatric occupational therapy. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated, 1982:85-125.

3. Cramer-Azima, F. The Azima Battery: an overview. The evaluative proces in psychiatric occupational therapy. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated, 1982:57-61.

4. Gantt, L. The case for formal art therapy assessments. Art therapy: AATA Journal 2004; 21:18-29.