Kronična venska bolest započinje pokretanjem kaskade događaja koji dovode do patoloških promjena u venama i tkivima (destrukcije venskih zalistaka ili kroničnu opstrukciju vene), a posljedica je kronična venska hipertenzija. Oštećenje venskih zalistaka odgovorno je za vensku hipertenziju koja se nalazi u podlozi svih znakova povezanih s kroničnom venskom bolešću. Ukoliko je funkcija zalistaka poremećena u površnim i perforirajućim venama, tlak u venama i venulama je povišen, što uzrokuje obrnuti smjer protoka te dovodi do venskog refluksa. Za kroničnu vensku bolest karakteristični su raznoliki znakovi, koji su posljedica upalnih procesa, čiji je uzrok venska hipertenzija i s tim povezana oštećenja strukture i funkcije vena. Rani simptomi uključuju bol, bolnost, osjećaj težine i osjećaj oteknuća nogu, što često dovodi do osjećaja zamora. U svakodnevnoj praksi pozornost treba biti usmjerena na rane simptome, budući da oni prvi dovode do ozbiljnih posljedica na kvalitetu života bolesnika u smislu tjelesnih funkcija i društvenog života, a isto tako zato što oni često predstavljaju prve znakove upozorenja koji upućuju na progresiju kronične venske bolesti. Znakovi kronične venske bolesti uključuju teleangiektazije, retikularne ili varikozne vene, edeme, kožne promjene poput pigmentacije, lipodermazoskleroze, hipostazičkog dermatitisa i stvaranje ulkusa. Završni stadij venske bolesti je ulceracija na potkoljenicama.

Teleangiektazije i retikularne vene

Teleangiektazije i retikularne vene prisutne su vrlo rano, a njihova prevalencija je do 75 % u osoba s kroničnom venskom bolešću. Između 25% do 50% odrasle populacije ima varikozne vene, pri čemu 5 % do 15 % ima teški oblik varikoznih vena koje zahtjevaju kirurški zahvat. Refluks, koji se može dokazati duplex ultrazvukom, obično prethodi kliničkom nastupu varikoznih vena; njegova prevalencija raste s dobi i izravno je povezana s prisutnošću varikoznih vena i kronične venske bolesti. Učestalost ulceracija, kao najteže manifestacije kronične venske bolesti, značajno raste s dobi. Venski su ulkusi rijetki prije 60. godine života, ali njihova prevalencija u odnosu na težinu prethodnih varikoznih vena, iznosi 0,7 % kod osoba starijih od 70 godina. U praksi se nalazi nekoliko predloženih klasifikacija, no od 1994 g. prihvaćena je klasifikacija pod nadzorom American Venous Forum koji je predložio klasifikaciju i stupnjeve donje okrajine sa kroničnim venskim bolestima.

Kronična venska bolest

Kronična venska bolest ima šest stupnjeva. Kod nultog stupnja nema vidljivih i palpabilnih znakova venske bolesti. U prvi stupanj spadaju teleangiektazije to jest sitne paučinaste vene crvene boje i promjera do 1 milimetar, venule - vene ljubičaste boje i promjera do 2 milimetra te retikularne vene plavo zelenkaste boje, promjera do 4 milimetra. Drugi stadij su vidljive varikozne vene to jest vrećaste vene plave ili plavo-zelene boje, promjera od 3 do 8 milimetara. Kod trećeg stadija vide se otekline i promjene na koži poput tamno smeđih mrlja u području gležnja. Četvrti stupanj obilježava venski ekcem, to jest crvenilo, i lipodermatoskleroza - otvrdnuće i zatamnjenje kože. Peti stupanj može se prepoznati po promjenama na koži i zalječeni ulkus, a šesti stupanj po promjenama na koži uz nezalječeni ulkus, najtežem stupnju kronične venske bolesti. Liječenje bolesnika s kroničnom venskom bolešću potrebno je od prvih simptoma.

Skleroterapija ili sklerozantna terapija

Skleroterapija ili sklerozantna terapija je metoda kod koje se u žile injekcijom unosi sklerozantno sredstvo. Ono uzrokuje upalu intime to jest stijenke krvne žile, što onda dovodi do njenog skrućivanja i sužavanja. Dosad se ta metoda koristila samo za liječenje prvog stadija, a novost je da se pod kontrolom ultrazvuka njome sada mogu liječiti i proširene vene drugog stupnja, s tim da sklerozantno sredstvo u tom slučaju ima oblik pjene te se metoda naziva vodena sklerozacija ili sklerozacija pjenom. Sklerozantna terapija se najčešće primjenjuje kod prvog stupnja proširenih vena te kod drugog stupnja ukoliko nema oštećenja zalizaka krvne žile, što se potvrđuje ultrazvukom. Kada postoje oštećenja zalisaka, osobu se upućuje vaskularnom kirurgu jer joj je tada potrebna operativna ili laserska terapija. No skleroterpija može opet biti izbor nakon primijene kirurške metode, za liječenje površinskih vena koje se kirurški ne mogu tretirati. Neposredno nakon primjene sklerozantnog sredstva osoba treba boraviti u čekaonici još pola sata i za to vrijeme hodati, a ne sjediti. Pet dana prije i dva dana nakon skleroterapije ne smije uzimati lijekove s acetilsalicilnom kiselinom, kao ni nesteroidna protuupalna sredstva. Dva dana prije i poslije skleroterapije ne smije piti alkoholna pića, a 72 sata po skleroterapiji treba izbjegavati naporne aktivnosti poput aerobika, fitnesa, dizanja teških predmeta, igranja nogometa, košarke ili odbojke. Idućih šest mjeseci ne preporučuje se korištenje sauna i vrućih kupki. Nakon sklerozantne terapije obavezno se do šest tjedana primjenjuje kompresivna terapija to jest nošenje elastičnih zavoja ili kompresivnih čarapa, ovisno o odabiru pacijenta. Kompresivna terapija je preduvjet uspješnog liječenja kronične venske bolesti (stvara potporu superficijalnim venama, sprječava refluks kroz perforantne vene, smanjuje lumen krvne žile, posljedično onemogućuje turbulentno strujanje, te oštećenje i raspad krvnih stanica, čini potporu limfnim i krvnim žilama i sprječava stazu, a potpora je fasciji mišića. Kod miješanih arterijsko-venskih ulkusa kompresija je kontraindicirana ako postoji izražena arterijska insuficijencija. Svako jutro pacijenti trebaju obući čarape ili staviti povoje na noge od gležnja prema gore prije ustajanja iz kreveta. Sklerozantna terapija nikada ne izvodi u slučajevima kada osoba ima infektivnu bolest s povišenom tijelesnom temperaturom, teži oblik ateroskleroze, akutnu trombozu, tešku anemiju, epilepsiju, izrazito povišene vrijednosti krvnog tlaka, trudnoća ili preosjetljivost na sklerozantno sredstvo.

Sustavna terapija

U sustavnoj terapiji moguća je primjena vaskularnih protektora i venetonika (flavonidi), antiagregacijskih tvari, fibrinolitika i inhibitora adherencije leukocita (pentoxyphilin). Moguća je primjena preparata kumarina (reduciraju štetno djelovanje na endotel), prostaglandina E1 (stimulira fibrinolizu) te pentoxyphilina (stimulira fibrinolizu, koči agregaciju trombocita, inhibira adheziju i aktivaciju granulocita na endotel krvne žile). Antikoagulantno liječenje indicirano je u svih bolesnika s dubokom venskom trombozom, a provodi se duže od tri mjeseca. U akutnoj fazi liječenja primjenjuje se niskomolekularni ili nefrakcionirani heparin, a u daljnjem liječenju pripravak varfarina. Sustavno fibrinolitičko liječenje provodi se rijetko, a indicirano je uz masivnu plućnu emboliju. Svakako se preporučuje primjena sredstava za odstranjenje edema - diuretici. Za ublažavanje boli i osjećaja svrbeža primjenjuju se analgetici i antihistaminici, a u slučaju znakova infekcije bakterijama i gljivama primjenjuju se antibiotici odnosno antimikotici. Ciljano liječenje antibioticima pri infekciji ovisi o uzročniku infekcije i njihovoj osjetljivosti na antibiotike, a ciljana terapija može biti monoterapija ili u kombinaciji. Antiseptici su aktivni kemijski spojevi, različitog sastava i svojstava, selekcionirani u odnosu na sigurnost i djelotvornost na živo tkivo. Baktericidnim ili bakteriostatskim djelovanjem antiseptici smanjuju količinu mikroba na površini lezije te na taj način sprječavaju infekciju i smanjuju uporabu antibiotika i razvoj rezistencije. Najčešće primjenjivani antiseptici u kliničkoj praksi su vodene otopine: a) 1 % -tni povidon - jodid (PVP-1) b) 0,5%-tni klorheksadin diglukonat c) 3 %-tni vodikov peroksid d) 1%-tni srebrni sulfadiazin e) 0,1% ili 0,2%-tni oktenidin hidroklorid. Za liječenje egzantema nastalih hematogenim rasapom antigena iz ulkusa (id reactio) sistemski se mogu primjenjivati kortikosteroidi i antihistaminici.

Osnovne terapijske smjernice u liječenju kronične venske bolesti

1. Kompresijska terapija (kompresivni zavoji i kompresivne čarape): pozitivno djelovanje na zastoj, upalu, vensku hipervolemiju i hipertoniju. Kompresivna tehnika stvara potporu superficijalnim venama, sprječava refluks kroz perforantne vene, smanjuje lumen krvnih žila, posljedično sprječava turbulentno strujanje, te oštećenje i raspad krvnih stanica, potpora je limfnim i krvnim žilama te fasciji mišića što dovodi do poboljšanja rada mišićne pumpe.

2. Sklerozantna terapija ili skleroterapija je jedan od priznatih mogućih načina liječenja primjenom sklerozantnog sredstva u proširene vene. Indikacije i preporuke za skleroterapiju su primjena u manje vene, retikularne vene i teleangiektazije. Preporučuje se izbjegavati sklerozantnu terapiju u magistralne vene te u blizini ušća vene safene magne i vene safene parve, kao i perforantnih vena zbog potencijalne mogućnosti izazivanja trombotskog procesa u dubokom venskom sustavu. Sklerozantno sredstvo uzrokuje upalu intime, fibrozu i obliteraciju proširene vene. Skleroterapijom ne liječimo uzroke nastanka proširenih vena, stoga njome i ne možemo spriječiti nastanak novih proširenih vena. Drugi načini liječenja vena su kompresivna terapija, laserska terapija i operativna terapija.

3. Operativna terapija: različite mogućnosti operacija vena (flebektomija, stripping vena, podvezivanje perforantnih vena ako se može postići poboljšanje funkcije), fibronektomija (kod dermatoliposkleroze), paratibijalna fasciotomija, pokrivanje ulkusa (transplantat).

4. Medikamentna terapija (dodatna): cilj je antiedematozni učinak (diuretici manje jakosti, sredstva za vene koja štite od edema), tonici za vene (npr. dihidroergotamin, fitomedikamenti), preparati kumarina (reduciraju štetno djelovanje na endotel), prostaglandini E1 (stimulira fibrinolizu) te pentoxyphylin (stimulira fibrinolizu, koči agregaciju trombocita, inhibira adheziju i aktivaciju granulocita na endotel krvne žile).

5. Fizikalna terapija (mobiliziranje zglobova, limfna drenaža) i terapija kretanja (sportovi u kojima se kreće i ostali primjereni sportovi, trening krvnih žila).

6. Lokalna obrada / liječenje okolne kože zbog dermatitisa (npr. fiziološki dermatici; antimikrobne-antiflogističke masti; lokalni kortikosteroidi.

U prevenciji i liječenju venskog ulkusa neophodan je uravnoteženi hranidbeni unos koji uključuje sve osnovne sastojke hrane koji su potrebni za postizanje optimalnog zdravlja i funkcijskog statusa: unos s visokim udjelom bjelančevina, adekvatan unos tekućine, unos vitamina C, A i cinka što je važno za imunološki odgovor, tvorbu kolagena i metabolizam bjelančevina; unos arginina što pospješuje cijeljenje rane i imunološku funkciju. Dodatno liječenje venskog ulkusa uključuje: liječenje koncentriranim trombocitima (trombocitni faktor rast), niskofrekventni biostimulativni laser, elektromagnetska terapija, pokrivanje kožnim transplantatima, liječenje u hiperbaričnim komorama (HBOT), liječenje negativnim tlakom. Tek će vrijeme pokazati koje će od tih metoda i pripravaka za sistemsku i lokalnu primjenu biti najkorisniji bolesnicima s kroničnim venskim ulkusom.

Zaključak

Liječenje kronične venske bolesti biti će uspješno samo ako prethodno postavimo pravilnu dijagnozu. Lokalna terapija sama po sebi nije dostatna. Spojem kvalitetnog teorijskog znanja i adekvatnom primjenom dosad najčešće korištenih, ali i novijih metoda liječenja, na putu smo da uspješno liječimo bolesnike i poboljšamo im kvalitetu životu.