Nakon negativne gornje i donje endoskopije, EK je metoda prvog izbora za dijagnostiku OGIK. Glavna komplikacija je retencija kapsule, sa učestalošću od 1-2%. Cilj ovog članka je sintetizirati dosadašnje spoznaje o EK, glede indikacija, kontraindikacija, komplikacija, tehničke procedure i pripreme pacijenta, kako bi je što više približili kolegama liječnicima, posebno internistima, liječnicima obiteljske medicine, kirurzima, pedijatrima, ali i samim pacijentima, kako bi dobili spoznaje o njenim mogućnostima, prednostima i ograničenjima.

Uvod

Endoskopija bežičnom videokaspulom predstavlja prekretnicu u prikazu patologije tankog crijeva, jer minijaturna, ingestibilna minikamera predstavlja neinvazivnu dijagnostičku proceduru.

Pretraživanje tankog crijeva se smatra izazovom zbog nekoliko anatomskih (njegova duljina, udaljenost od vanjskih otvora) i fizioloških razloga (aktivna peristaltika). Konvencionalne endoskopske tehnike limitarane su dužinom pristupa, dok kontrastne radiološke pretrage poput pasaže tankog crijeva barijevim sulfatom nisu dovoljno osjetljive i specifične u dijagnostici patologije tankog crijeva. Endoskopija bežičnom videokaspulom predstavlja prekretnicu u prikazu patologije tankog crijeva, jer minijaturna, ingestibilna minikamera predstavlja neinvazivnu dijagnostičku proceduru. Godine 2000. je proizvedena, a u kliničku praksu je uvedena 2001. godine (u svibnju u Europi, u kolovozu u SAD-u) i od tada je publicirano više od 2000 radova na ovu temu (Medline), što ukazuje na jednostavnu i široku primjenu diljem svijeta ovog novog dijagnostičkog alata. Do sada je više od 700 000 EK korišteno prema izvještajima proizvođača, sa stalnim porastom od 15% godišnje. Glavni problem ove metode je edukacija liječnika, vrijeme potrebno za interpretaciju videofilma koji traje prosječno 12 sati, te nabavka ove metode koja prosječno s kompletnom aparaturom košta nešto više od 20 000 američkih dolara.

Metoda

Tehnička obilježja kapsule

Tijekom pretrage pacijentima treba savjetovati da izbjegavaju magnetska polja poput magnetske rezonancije i detektora metala dok se kapsule ne izbaci stolicom iz tijela, za što je potrebno obično 24-48 sati, ponekad i dulje.

Bežična videokapsula predstavlja minijaturnu kapsulu dimenzija 11x26 mm, laganu za ingestiju, a prva proizvedena kapsula je bila model M2A (skraćenica od "mouth to anus"). Drugi model ove kapsule je EndoCapsule EC tip 1 i nalazi se na europskom i japanskom tržištu. Kapsula se sastoji od diode koja je izvor svijetla u crijevu, leće, čipa za pohranu slika tj. filma, baterije i radio odašiljača sa unutrašnjom antenom. Polje snimanja je 140 stupnjeva i uvećanje x 8. Jednom progutana, kapsula putuje crijevom peristaltičkim valovima te se izlučuje stolicom. Kamera snima 2 slike u sekundi, te ukupno bude 50000-60000 slika koje se pregledavaju kompjutorski na monitoru posebnim programima, te se svi podaci pohranjuju, i čitav video-film se može premotavati i pregledavati različitom brzinom ovisno o liječniku koji interpretira i njegovu iskustvu. Tijekom pretrage pacijentima treba savjetovati da izbjegavaju magnetska polja poput magnetske rezonancije i detektora metala dok se kapsule ne izbaci stolicom iz tijela, za što je potrebno obično 24-48sati, ponekad i dulje.

Priprema crijeva

Preproceduralna priprema crijeva ostaje kontroverzno područje. Nekvalitetno očišćeno crijevo se vidi kod 20% pacijenata, a priprema se obično radi sa 3 litre otopine polietilen-glikola, te bolesnici moraju biti natašte večer prije pretrage tj. minimalno 12 sati. Nakon ingestije kapsule dopušteno je piti tekućinu 2 sata nakon početka metode i jesti lagane obroke nakon 4 sata. Iako se preporuke o pripremi crijeva razlikuju, većinom se savjetuju stroži režimi koji uključuju laksative, prokinetike s ciljem što kvalitetnije i bolje vizualizacije sluznice crijeva.

Indikacije

Tablica 1. Indikacije i kontraindikacije za endoskopiju kapsulom.

Endoskopija kapsulom je uglavnom indicirana za evaluaciju bolesti tankog crijeva, posebno OGIK. Široki je spektar dijagnoza koje u indikacija za ovu metodu poput Crohnove bolesti, kroničnog proljeva, malapsorpcije, refraktorne sideropenijske anemije, abdominalnih bolova, polipoznih sindroma, tumora tankog crijeva. Rijetke indikacije su reakcija traansplantata protiv primatelje (GVHD) i praćenje nakon transplantacije tankog crijeva, a kaspula (PillCam Eso, Given Imaging) se može koristiti i za evaluaciju ezofagealnih varikoziteta, ezofagitisa i Barrettova jednjaka. Podaci retrospektivnog istraživanja iz Ankare, Turska, koji su interpretirali 120 EK tijekom razdoblja od 2003-2008.g. pokazuju da je svima prethodno učinjena biderekcionalna endoskopija, a pacijentima sa sumnjom na Crohnovu bolest ili sumnju na intestinalnu opstrukciju učinjena je pasaža tankog crijeva sa ciljem isključenja optsrukcije. Prosječna životna dob pacijenata je bila 48 godina (min.13 g-maks. 97), 37% su bile osobe ženskog spola, te je kod 75% pacijenata kvalitetno evaluirano tanko crijevo. Indikacije su bile OGIK (57.5%), proljev (15%), potom sumnja i praćenje Crohnove bolesti, sumnja na tumor tankog crijeva te druge dolje navedene indikacije.

Opskurno GI krvarenje

Gastrointestinalno krvarenje je vrlo česti problem u kliničkoj gastroenterološkoj praksi, a proksimalna i distalna sijela krvarenja se dijagnosticiraju gornjom i donjem endoskopijom. Izvor krvarenja se ne dijagnosticira u 3-5% slučajeva. Opskurno GI krvarenje se definira kao neidentificirani izvor krvarenja koje perzistira ili recidivira, a nalaz ezofagogastroduodenoskopije i kolonoskopije je negativan. Opskurno krvarenje je najčešća indikacija za endoskopiju kapsulom, a dijagnostička pouzdanost ovom metodom je od 31-91%. Dosadašnje studije su pokazale osjetljivost endoskopije kapsulom od 79-95% i specifičnost od 70-100%. Ova metoda je pouzdanija u detekciji aktivnog krvarenjem (92%) nego li opskurnog GIK (44%). Određena istraživanja su utvrdila manju pouzdanost u detekciji krvarenja što je više vremena prošlo od posljednje epizode krvarenja. Ova metoda je superiornija u detekciji izvora krvarenja u komparaciji sa drugim metodama; pouzdanost kapsule je 67%, "push" enteroskopije 28% i pasaže tankog crijeva 8%. Prema rezultatima jedne studije opskurno krvarenje je bila najčešća indikacija za EK, a kod 28% slučajeva je detektirana ulceracija tankog crijeva, kod 12.5% angiodisplazija, a aktivno krvarenje kod 8.3% pacijenata.

Crohnova bolest

S obzirom da nesteroidni antireumatici mogu uzrokovati ulceracije koje nalikuju onima kod Crohna, savjetuje se prekinuti terapiju nesteroidnim antireumaticima najmanje mjesec dana prije pregleda EK.

Crohnova bolest je kronična upalna bolest koja može zahvatiti bilo koji dio GI trakta, a kod trećine bolesnika je ograničena na tanko crijevo. Dijagnoza bolesti se postavlja kombinacijom kliničkih, histoloških i endoskopskih nalaza. Radiološke slikovne metode nemaju dovoljnu osjetljivost u dijagnostici ranih patoloških promjena, a endoskopski nije moguće evaluirati čitavu duljinu crijeva ostavljajući tanko crijevu kao dijagnostički slijepu zonu. Kapsulom se mogu identificirati promjene prije drugih metoda. Pouzdanost EK kod ove dijagnoze u komparaciji sa pasažom tankog crijeva je 63% vs 23%, a u usporedbi sa CT enterografijom je 69% vs 30%. Ova metoda se može koristiti i u procjeni cijeljenja sluznice, a nedostatak je nemogućnost uzimanja bioptičkog uzorka za histološku analizu. U svrhu lakšeg praćenja danas postoji sistem bodovanja temeljen na nalazu viloznih struktura, ulceracija i stenoza. S obzirom da nesteroidni antireumatici mogu uzrokovati ulceracije koje nalikuju onima kod Crohna, savjetuje se prekinuti terapiju nesteroidnim antireumaticima najmanje mjesec dana prije pregleda EK. Kod bolesnika sa Crohnovom bolesti najčešće se uočavaju duboke ulceracije i strikture.

Celijakija

Istraživanja su pokazala da EK može pomoći u dijagnostici komplikacija ove bolesti poput adenokarcinoma, limfoma ili ulceroznog jejunoileitisa.

Celijakija je najčešća kronična gastroenterološka autoimuna bolest karakterizirana kroničnim upalnim promjenama tankog crijeva koje rezultiraju atrofijom sluznice, malapsorpcijom, te posljedičnim kliničkim manifestacijama. Dijagnoza se postavlja na temelju seroloških, endoskopskih i tipičnih histoloških promjena bioptata tankog crijeva. Kapsulom se mogu detektirati endoskopska obilježja celijakije, a također pomaže u procjeni ekstenzije bolesti i daljnjem praćenju. Endoskopija kapsulom ima veliku senzitivnost od 70-95% te specifičnost od 63-100%. Istraživanja su pokazala da EK može pomoći u dijagnostici komplikacija ove bolesti poput adenokarcinoma, limfoma ili ulceroznog jejunoileitisa.

Polipi i tumori tankog crijeva

Tumori tankog crijeva su rijetke bolesti s incidencijom od 1-3% svih primarnih tumora tankog crijeva. Uvođenjem EK poboljšala se dijagnostika ove patologije te uočila povećana učestalost od 6-9%.

Endoskopija bežičnom videokapsulom je vrlo važna u dijagnostici tumora tankog crijeva, te prije ere ove metode malignomi tankog crijeva su se dijagnosticirali u kasnijim fazama kada bi se već razvili opstrukcijski simptomi. Dijagnoza je obično zakašnjela jer konvencionalne slikovne metode otežano prikazuju male tumorozne tvorbe kod gotovo polovice pacijenata. Inače, tumori tankog crijeva su rijetke bolesti s incidencijom od 1-3% svih primarnih tumora tankog crijeva. Uvođenjem EK poboljšala se dijagnostika ove patologije te uočila povećana učestalost od 6-9%. Tumori tankog crijeva se prezentiraju kao mase ili polipi kod većine bolesnika ili kao strikture i ulceracije kod manjeg broja pacijenata. Ova metoda je korisna za praćenje polipa kod pacijenata sa nasljednim polipoznim sindromima (obiteljska adenomatozna polipoza, Peutz-Jeghers sindrom), koji imaju povećani rizik za razvoj tumora u tankom crijevu. EK nije pouzdana za određivanje veličine i lokalizacije polipa. Dvanaesnik je potencijalna slijepa zona za vizualizaciju jer kapsula brzo prođe u distalnije dijelove crijeva stoga ovu činjenicu treba imati na umu kod interpretacije.

Druge indikacije

Abdominalna bol je jedan od najčešćih simptoma u gastroenterologiji, a korištenje kapsule kod ove indikacije je predmet rasprava jer je EK uglavnom nepouzdana kod ovog slučaja. EK može biti korisna u dijagnostici praćenja nuspojava nesteroidnih antireumatika, Henoch-Schönlein purpure, nedeterminiaranog kolitisa, enteropatije s gubitkom proteina, intestinalne limfangiektazije, Mekelovog divertikula, praćenja nakon transplantacije tankog crijeva, GVHD (bolest transplantata protiv domaćina (engl. GvHD = graft versus host disease), te evaluacije crijevnih promjena kod refraktornog "pouchitisa" (fenomen upale crijevne zdjelične vijuge).

Komplikacije, ograničenja i sigurnost ove metode

Povećani rizik za retencijom imaju bolesnici za Crohnovom bolesti, strikturama uzrokovanim nesteroidnim antireumaticima, radijacijskim enteritisom i tumorima tankog crijeva.

Endoskopija kapsulom je sigurna metoda koja se dobro podnosi, s malom stopom komplikacija. Kontraindikacije za ovu metodu su crijevna opstrukcija, fistule i strikture crijeva, a također su zapreka strikture te edem sluznice jednjaka. Glavna komplikacija je retencija kapsule, a definira se kao trajna prisutnost kapsule u tankom crijevu. Ovu komplikaciju treba razlikovati od usporenog prolaska kroz crijeva i regionalni poremećaj u pasaži kapsule, jer se u ovom slučaju kapsula zadržava u ileumu, ali na kraju prolazi peristastičkim valovima čitavim crijevima. Retencija kapsule dovodi do kliničke slike intestinalne opstrukcije, a uklanjanje se vrši endoskopskim ili kirurškim putem. Povećani rizik za retencijom imaju bolesnici za Crohnovom bolesti, strikturama uzrokovanim nesteroidnim antireumaticima, radijacijskim enteritisom i tumorima tankog crijeva. Incidencija retencije kapsule varira od 0-13%, kod opskurnog GIK iznosi 5%, kod sumnje na Crohnovu bolest 1.4%, a kod dokazane Crohnove bolesti iznosi 8%. Interesanto, niti jedan slučaj retencije nije zabilježen kod zdravih ispitanika. Danas je konstruirana posebna kapsula (Agile Patency System) za detekciju visokorizičkih pacijenata prije same endoskopije videokapsulom, koja je identična videokapsuli, jednakih dimenzija, napravljena je od laktuloze i barija, što je čini nevidljivom za X-zračenje, te spontano nestaje za 40 sati, a njena detekcija i položaj u crijevima je omogućen posebnim detektorima. Koristeći ovu kapsulu, nije zabilježen slučaj retencije kod bolesnika s poznatim strikturama, što daje obećavajuće rezultate o korištenju ove kapsule prije EK. Drugi potencijalni rizici pri endoskopiji kapsulom je interferiranje s elektromagnetskim poljem kod implantabilnih medicinskih uređaja poput elektrostimulatora srca. Studija na maloj skupini ispitanika nije zabilježila negativne učinke za rad elektrostimulatora pri izvođenju EK, međutim potrebno je istraživanje na većoj skupini ispitanika sa uređajima sa elektromagnetskim zračenjem kako bi se dokazala sigurnost. Optimalno vrijeme analiziranja video-filma je 15 slika u sekundi, što zahtijeva više od 1 sata vremena za interpretaciju 8 sati snimljenog filma. Pouzdana interpretacija i analiza filma zahtijeva iskusnog liječnika, a za stjecanja iskustva potrebno je analiziranje 20-tak pacijenata. Drugi problemi koji se susreću kod ove metode je točno određenje veličine i lokalizacije uočenog patološkog organskog supstrata u tankom crijevu. Metoda nije pouzdana u detekciji broja i veličine polipa. Također postoje izvještaji o problemima sa baterijom i skidanjem te pohranjivanjem filma na kompjutor, a učestalost tehničkih problema se registrirala kod 9% slučajeva. Stanja koja smanjuju kvalitetu i pouzdanost ove metode su slaba pripremljenost i čišćenje crijeva, prethodne operacije na tankom crijevu, usporeno želučano pražnjenje (prolazak duži od 45 minuta smatra se rizičnim čimbenikom). Veliki nedostatak ove metode je nemogućnost uzimanja bioptičkih uzoraka za histološku analizu i terapijskih intervencija, što daje prednost drugoj metodi enteroskopiji balonom kod određenih indikacija. Slijepe zone kao što je duodenum bi trebalo pregledati ezofagogastroduodenoskopijom prije endoskopije kapsulom, posebno kod opskurnog GIK.

Zaključak

Endoskopija kaspulom je novija dijagnostička metoda bolesti GI trakta, koja je jednostavna te se dobro podnosi, a glavna je komplikacija retencija kapsule. Posebna je pozornost potrebna kod sumnje na intestinalnu opstrukciju i Crohnovu bolest. Novosti su kapsula PillCam COLON koja je veća od starndardne PillCam SB kapsule (11 mm x 31 mm), a proizvedena je u svrhu detekcije neoplazme kolona, a PillCam ESO je konstruirana za dijagnostiku ezofagealnih poremećaja. PillCam ESO je sigurna neinvazivna metoda u dijagnostici varikoziteta jednjaka, portohipertenzivne gastropatije, ali nije dobra metoda probira za detekciju Barrettovog jednjaka. Godinama se radi na tehničkom napretku i poboljšanju kapsule glede bolje luminalne vizualizacije, većeg vidnog polja i kuta gledanja, te duljim trajanjem baterije, što omogućava detaljan i što pouzdaniji pregled GI trakta od usta do anusa, kao što i govori ime kaspule-M2A.

Literatura

1. Rondonotti E, Villa F, Mulder CJ, Jacobs MA, de Franchis R. Small bowel capsule endoscopy in 2007: indications, risksand limitations. World J Gastroenterol 2007; 13: 6140-6149. 2. Mata A, Llach J, Bordas JM. Wireless capsule endoscopy. World J Gastroenterol 2008; 14: 1969-1971. 3. Mazzarolo S, Brady P. Small bowel capsule endoscopy: asystematic review. South Med J 2007; 100: 274-280. 4. Eliakim R. Video capsule endoscopy of the small bowel. Curr Opin Gastroenterol 2008; 24: 159-163. 5. http://library.corporatei.r.net/library/13/130/130061/items/293270/GivenImagingAR2007.pdf accessed Dec.2008. 6. Sachdev MS, Ismail MK. Capsule endoscopy: a review. South Med J 2008; 101: 407-414 7. Nakamura T, Terano A. Capsule endoscopy: past, present,and future. J Gastroenterol 2008; 43: 93-99. 8. Rey JF, Gay G, Kruse A, Lambert R. European Society of Gastrointestinal Endoscopy guideline for video capsule endoscopy. Endoscopy 2004; 36: 656-658. 9. Albert JG, Schulbe R, Hahn L, Heinig D, Schoppmeyer K,Porst H, Lorenz R, Plauth M, Dollinger MM, Mossner J, Caca K, Fleig WE. Impact of capsule endoscopy on outcomein mid-intestinal bleeding: a multicentre cohort study in 285patients. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 971-977. 10. Lewis BS. Expanding role of capsule endoscopy in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol 2008; 14:4137-4141. 11. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, Gurudu SR,Fleischer DE, Hara AK, Heigh RI, Shiff AD, Sharma VK. Ameta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with nonstricturing small bowel Crohn?s disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 954-964. 12. Gralnek IM, Defranchis R, Seidman E, Leighton JA, LegnaniP, Lewis BS. Development of a capsule endoscopy scoringindex for small bowel mucosal inflammatory change. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 146-154. 13. Pennazio M, Rondonotti E, de Franchis R. Capsuleendoscopy in neoplastic diseases. World J Gastroenterol 2008;14: 5245-5253. 14. Schulmann K, Hollerbach S, Kraus K, Willert J, VogelT, Moslein G, Pox C, Reiser M, Reinacher-Schick A,Schmiegel W. Feasibility and diagnostic utility of videocapsule endoscopy for the detection of small bowel polypsin patients with hereditary polyposis syndromes. Am JGastroenterol 2005; 100: 27-37. 15. Taylan Kav, Yusuf Bayraktar. Five years -experience with capsule endoscopy in a single center. World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16): 1934-1942.