Prikaz bolesnika F. D.

Bolesnik F.D. 54.godine

U obiteljskoj anamnezi: brat, otac i djed umrli prije 60. g. života, brat i otac naglom smrću, djed od moždanog udara.

Iz anamneze: Puši zadnjih 35 godina do 30 cigareta dnevno. Prije 3. g. u okviru sistematskog pregleda upozoren na povišeni kolesterol. Lipidogram iz priloženih nalaza; kolesterol 7.0 mmol/l, LDL 4.2 mmol/l, HDL l.1 mmol/l, trigliceridi 1.5 mmol/l.

Tri kardiovaskularna čimbenika rizika : obiteljsko nasljeđe, nikotinizam, hiper-lipoproteinemija.

Da smo imali priliku već bi prethodno  bolesniku u terapiju uveli atorvastatin, Atorvox 20 mg uz savjet prestanka pušenja i vjerojatno bi uklonili mogućnost sadašnjih nemilih događaja.

Sadašnja bolest počela u ranim jutarnjim satima razdirućim bolovima u prsnom košu koji ga bude popraćeni sa hladnim preznojavanjem. Nakon oprilike sat vremena javlja se u Hitnu službu klinike. Postavlja se dijagnoza rane faze akutnog srčanog infarkta.

Od  patoloških lab. vrijednosti kod prijema: kolesterol 6.9 mmol/l, LDL 4.3 mmol/l, HDL l.1 mmol/l, trigliceridi 1.6 mmol/l

Iz statusa: TT 87 kg, TV 182 cm, BMI 26,3kg/m2, RR 110/90mm Hg. Kardijalno kompenziran. Navodi bolove u prsištu. 

Slika 1a.
Terapijski postupak: „otvaranje" krvne žile; primarna perkutana intervencija ( arterije cirkumflekse) mehaničkim postupkom i ugradnjom stent-a.

 

 

 

Nalaz koronarografije: „Stara" okluzija desne koronarne arterije (slika 1 c), već ranije „prohodao" srčani infarkt. „Svježa" okluzija distalnog segmenta arterije cirkumflekse.

Farmakološki pristup: dvojna antiagregacijska terapija (acetilsalicilna kiselina i klopidogrel), niskomolekularni heparin, atrovastatin 80 mg tijekom narednih 6 tjedana, a zatim titracija doze ovisno o vrijednosti lipida i hepatalnih enzima, ACE inhibitor, beta-adrenergijski blokator (ovisno o srčanoj frekvenciji).

EKG: sinus ritam 66/min. Uski „q" zubac u DII, DIII, AVF uz diskretno naznačenu elevaciju ST segmenta u tim odvodima. Horizontalna depresija ST segmenta uz bifazičan do negativan T val od V1-3.

Zaključak: Inferioran ožiljak uz osvježenje infarkta inferoposteriorne regije.

 

 

 

Sekundarna prevencija

Sekundarnom prevencijom nastojimo spriječiti progresiju aterosklerotske bolesti i ponovljenu pojavu neželjenih kardiovaskularnih zbivanja. Odnosi se na osobe s već utvrđenom kardiovaskularnom bolesti (koronarnih, cerebralnih ili perifernih arterija), npr. na osobe s preboljelim srčanim infarktom). U okviru niza mjera neophodna je korekcija hiperlipoproteinemije po potrebi i visokim dozama statina u cilju snižavanja kolesterola na < 4.5 mmol/l i LDL < 2.5 mmol/l i triglicerida < 1.7 mmol/l.

Prikaz bolesnika B. A.

Bolesnik B. A. 66. godina

U obiteljskoj anamnezi: majka bolovala od dijabetesa i hipertenzije.
Iz anamneze: zadnjih 5-6 godina povišene vrijednosti šećera, kreću se od 6.5 - 8.0 mmol/l, na terapiji metforminom. Unazad 4 godine visoke vrijednosti arterijskog tlaka, dobro regulirane s hipotenzivnom terapijom (antagonist kalcija, beta blokator). U par navrata registrirana hiperlipoproteinemija, preporučena dijetalna ishrana uz „nisku" dozu statina.

Od faktora rizika: obiteljsko nasljeđe, šećerna bolest, hipertenzija i hiperlipoproteinemija.

U 9.mj. 2007. javljaju se prve tegobe u vidu povremenih vrtoglavica, međutim i kraćih gubitaka svijesti. Na EKG-u uočena značajna ventrikularna ekstrasistolija, a tijekom ergometrije provociraju se ishemijske promjene inferoapikolateralne regije (DII,DIII,AVF,V4-V6). Prilikom prve intervencijske procedure 04. 12. 2007. nađe se signifikantna dužepotezna stenoza /75-90% / na arteriji cirkumfleksi počevši od njezinog polazišta i implantiraju se dva stenta koji „emitiraju lijek". Uoče se aterosklerotske opstruktivne promjene na deblu lijeve koronarne arterije, lijevoj silaznoj koronarnoj arteriji od polazišta i na desnoj koronarnoj arteriji koje tada nisu zahtijevale intervenciju. Tri mjeseca kasnije, 06.03. 2008. pri neadekvatno korigiranoj hiperlipoproteinemiji ponovi se intervencija pri čemu se nađe značajna progresija aterosklerotske bolesti na deblu, lijevoj silaznoj koronarnoj arteriji i restenoza polazišta art. cirkumflekse na mjestu polazišta prethodno implantiranih stentova. U tom se aktu implantiraju stentovi koji „emitiraju lijek" u deblo i od polazišta u lijevu koronarnu arteriju, te se učini balon dilatacija polazišta stenta u arteriji cirkumfleksi.

Bolesnik dvije godine bez kardiološke kontrole uz u jednom navratu kontroliran kolesterol do 8.0 mmol/l. Učinjena ergometrija upućuje ponovljeno na značajne ishemijske promjene inferoapikalne regije.

Treći puta hospitaliziran u studenom 2010. i prilikom koronarografije nađe se značajna progresija koronarne bolesti sa restenozom stentova koji emitiraju lijek. Postavi se indikacija za kardiokirurški zahvat revaskularizacije miokarda, a samo palijativno da se premosti period do operacijskog zhvata učini se balon dilatacija polazišta stentova u lijevu silaznu koronarnu arteriju i arteriju cirkumfleksu.

Sasvim opravdano se postavlja pitanje da se provela adekvatna terapija ( sekundarna prevencija) odgovarajućom dozom Atorvoxa, najvjerojatnije se mogla spriječiti progresija koronarne bolesti i potrebe za kardiokirururškim liječenjem.

Iz statusa: TT 71 kg, TV 172 cm, BMI 24 kg/m2, RR 110/60 mm Hg. Kardijalno kompenziran.

 

EKG 2a (u mirovanju) : sinus ritam 64/min. Intermedijarna el.os. Ventrikularni kompleksi urednog izgleda.

 

 

 

 

 

 

Ergometrija: izrazito pozitivan test opterećenja uz ishemijske promjene inferoapikolateralne regije (DII,III,AVF,V4-V6).

 

 

Slika 2a.

Kateter u ušću lijeve koronarne arterije uz prikaz metalnih kontura stentova u deblu,lijevoj silaznoj koronarnoj arteriji i art.cirkumfleksi.

 

 

 

 

 

 

 

Slika 2b.

Značajna stenoza završnog dijela debla,početnog dijela lijeve silazne koronarne arterije i početnog dijela arterije cirkumflekse