Potiskivanje – reakcija na priopćenu lošu vijest

Istraživanja ukazuju da će nakon priopćavanja dijagnoze oko 20% bolesnika potisnuti informaciju da ima rak, 26% djelomično suprimirati svjesnost o mogućoj smrti, a 8% imati potpuno potiskivanje.

Za bolesnike koji izgledaju kao da ne razumiju svoju dijagnozu, kao da je nemaju ili ne razumiju težinu situacije, često kažemo da „potiskuju". Potiskivanje je česta reakcija, osobito kod bolesnika sa životno ugrožavajućom bolesti. Istraživanja ukazuju da će nakon priopćavanja dijagnoze oko 20% bolesnika potisnuti informaciju da ima rak, 26% djelomično suprimirati svjesnost o mogućoj smrti, a 8% imati potpuno potiskivanje. Danas znamo da je ključno u suočavanju s potiskivanjem smislena komunikacija s bolesnikom. Izraz potiskivanje koristimo ovdje za osobe koji svjesno ili nesvjesno smanjuju anksioznost, uglavnom usmjerenu prema smrti ili boli, prikazujući svoju ozbiljnu zdravstvenu situaciju manje teškom ili nepostojećom.

Potiskivanje je korisno u brojnim situacijama. Ono je i prvi korak u normalnim stadijima prilagodbe umiranju prema Elisabeth Kubler Ross: potiskivanje, ljutnja, cjenkanje, depresija, prihvaćanje. Često služi smanjenju anksioznosti, boljoj psihološkoj prilagodbi, pa čak i boljem ishodu. Povezano je i s podrškom nadi. Potiskivanje može biti razorno i samouništavajuće, na primjer ako bolesnik radi toga odgađa odlazak liječniku, ako potiskivanje razara komunikaciju liječnik-bolesnik, ometa informirani pristanak i suradnju u liječenju, a može dovesti do kompliciranog žalovanja kod obitelji, utjecati na razgovore o smještaju, prestanku aktivnog liječenja, kontroli simptoma i dr. I liječnici mogu potisnuti informacije koje trebaju dati bolesniku ili obitelji, pokušavajući održavati nadu. Nekad je to korisno, ali može jako oštetiti komunikaciju i to emocionalnim distanciranjem, intelektualizmom, nihilizmom, pa čak i agresijom, što može uzrokovati nesuradnju kod bolesnika, lošiju kontrolu boli, nezadovoljstvo liječenjem itd.

I neke obitelji koriste mehanizam potiskivanja u suočavanju s bolesti svog člana. To također može biti štetno za obitelj, osobito ako vodi u izolaciju, anksioznost ili sumnju. Kultura i religija tu imaju velik utjecaj.

Emocionalna stanja

Takozvani „težak bolesnik“ može biti onaj koji je pod izrazitim distresom, prezahtjevan, nesposoban da donese odluku ili jako ljut. Možemo naići i na „teške obitelji“, čiji članovi ponekad žele imati pretjerano aktivnu ulogu u samom liječenju, podršci i skrbi za bolesnika pa time štetiti samom terapijskom procesu.

Sve osobe uključene u proces skrbi o bolesniku (bolesnik, članovi obitelji, zdravstveni profesionalci) mogu pokazivati spektar najrazličitijih emocija, koje mogu biti akutne i kronične.

Emocije treba uvažavati, prepoznavati im uzrok i ne izbjegavati ih te poticati bolesnika da o njima govori. Pojavit će se situacije i konzultacije kada će bolesnikovo akutno emocionalno stanje značajno otežavati komunikaciju, pa se u svakodnevnoj praksi često susrećemo s terminom „teškog bolesnika" ili „teške obitelji". Takozvani „težak bolesnik" može biti onaj koji je pod izrazitim distresom, prezahtjevan, nesposoban da donese odluku ili jako ljut. Možemo naići i na „teške obitelji", čiji članovi ponekad žele imati pretjerano aktivnu ulogu u samom liječenju, podršci i skrbi za bolesnika pa time štetiti samom terapijskom procesu. Prisutnost komorbidnih psihijatrijskih poremećaja kod bolesnika ili članova obitelji povećava rizik za "teške" konzultacije. Možda nije greška u samom bolesniku ili obitelji, već u slomu komunikacijskog sustava liječnik-bolesnik i u prostoru među njima te na tome treba intenzivno intervenirati. Ovo nerazumijevanje može nastati i uslijed različitih očekivanja (medicinskih, kulturalnih...) bolesnika, liječnika i obitelji.

Emocionalna stanja u palijativnoj medicini

Dublje razumijevanje patnje polazi od stava da su ljudska bića ona koja postoje s osjećajem svoje cjelovitosti i identiteta, a patnja nastupa onda kad je integritet narušen, odnosno kad dolazi do dezintegracije osobnosti (selfa). Patnja nije univerzalna, njezini su uzroci uvijek osobni i ne može se predvidjeti.

U palijativnoj medicini uz anksioznost, depresiju i poremećaje prilagodbe kao akutne emocionalne reakcije vidimo patnju i demoralizaciju kao kronične reakcije. U tisku često vidimo da se patnja poistovjećuje s boli, iako to nije isto. Bolesnik može osjećati bol, ali ne mora patiti i vice versa. Dublje razumijevanje patnje polazi od stava da su ljudska bića ona koja postoje s osjećajem svoje cjelovitosti i identiteta, a patnja nastupa onda kad je integritet narušen, odnosno kad dolazi do dezintegracije osobnosti (selfa). Patnja nije univerzalna, njezini su uzroci uvijek osobni i ne može se predvidjeti. Bolesnik može i ne mora imati psihijatrijske simptome.

Ako je patnja dezintegracija, cilj je pomoći bolesniku pokušajem reintegracije. Korištenje otvorenih pitanja, aktivno slušanje, ili poticanje da nam bolesnik ispriča svoju životnu priču može pomoći u toj reintegraciji.

Demoralizacija je jedna od kroničnih emocionalnih reakcija. Demoralizaciju možemo shvatiti kao osobitu i specifičnu reakciju na prijetnju kod bolesnika koji je teško bolestan, karakteriziranu izrazitom anksioznošću i nesposobnošću da vidi put za naprijed. Demoralizirani bolesnik se može u nekom trenutku smijati ili uživati, ali ne može zamisliti nikakvu ugodu u budućnosti, dok depresivni ne može osjetiti ugodu ni na kojoj razini. Iznenađujuće je ali i tužno koliko bolesnika i članova obitelji prolazi ovaj put s malo ili bez pomoći svog liječnika.

Kako procijeniti psihološki status bolesnika?

U donošenju odluke o liječenju, izrazito je važna pažljiva procjena bolesnika. Potrebno je procijeniti individualnu snagu i vještine suočavanja kod bolesnika i članova obitelji, iskustvo i razinu distresa kao i načine nošenja s prijašnjim gubicima. Bolesnici s neuromuskularnim degenerativnim bolestima (bolest motornih neurona, MS, muskularne distrofije i sl.) mogu imati posebne psihološke potrebe zbog vrlo kompleksnih komunikacijskih problema (npr. neki pacijenti ne mogu komunicirati verbalno, ali i dalje imaju dosta dobro kognitivno funkcioniranje). Ovi poremećaji mogu značajno utjecati na sposobnost suočavanja, psihološku prilagodbu i komunikaciju bolesnika i obitelji.

Koji su najčešći psihijatrijski poremećaji u palijativnoj medicini?

Psihijatrijski poremećaji koji se uobičajeno susreću kod bolesnika u palijativnoj medicini su anksiozni i depresivni poremećaji, poremećaji prilagodbe, delirij i drugi kognitivni poremećaji, s tim da se psihijatar susreće i s nizom drugih problema, primjerice: suicidalne ideje, posljedice nedostatka obiteljske i socijalne podrške, poremećaji ličnosti koji uzrokuju probleme u stanjima ekstremnoga stresa, pitanje sposobnosti donošenja odluka, žalovanje, kvaliteta života, duhovna i religijska pitanja itd. Svi se ovi poremećaji mogu javiti tijekom različitih faza bolesti i tijeka liječenja, kako kod bolesnika tako i kod članova obitelji.

Depresija

Prvi korak u procjeni i liječenju depresije je kontrola boli, jer je neliječena bol glavni rizični faktor za depresiju i suicid među bolesnicima s karcinomom. Čak 60 do 90% bolesnika s karcinomom trpi zbog boli tijekom zadnje godine života a više od 90% bolesnika s karcinomskom boli dobro odgovori na jednostavne analgetske postupke.

Značajan broj bolesnika u palijativnoj medicini ima depresivne poremećaje. Depresija oštećuje sposobnost bolesnika za komunikaciju i pronalaženje smisla, oštećuje kvalitetu života, pojačava bol i druge simptome, te uzrokuje nemir kod članova obitelji i prijatelja. Važno je naglasiti da je depresija i najveći rizični faktor za suicid i želju za ubrzanom smrću. Depresivni simptomi mogu biti "normalna reakcija", psihijatrijski poremećaj ili npr. tjelesna posljedica samoga karcinoma ili liječenja. Prvi korak u procjeni i liječenju depresije je kontrola boli, jer je neliječena bol glavni rizični faktor za depresiju i suicid među bolesnicima s karcinomom. Čak 60 do 90% bolesnika s karcinomom trpi zbog boli tijekom zadnje godine života a više od 90% bolesnika s karcinomskom boli dobro odgovori na jednostavne analgetske postupke. Bolesnici sa simptomima depresije ne moraju zadovoljiti sve dijagnostičke kriterije za depresivni poremećaj, a važno je znati da i sama tjelesna bolest može uzrokovati anoreksiju, gubitak težine, umor i druge vegetativne simptome. Najvažnije je u liječenju bolesnika ne smatrati depresivni poremećaj „normalnim" pratiteljem bolesti ili poremećajem koji se ne može liječiti.

Anksiozni poremećaj

Bolesnici s uznapredovalim karcinomom puno se manje boje smrti, a puno je veći strah od nekontrolirane boli, stanja u kojima će ostati sami ili ovisni o drugima.

Kod bolesnika u palijativnoj medicini često su prisutna i stanja intenzivne anksioznosti ili pravi anksiozni poremećaji koji mogu značajno utjecati na liječenje. Suprotno pretpostavkama, bolesnici s uznapredovalim karcinomom puno se manje boje smrti, a puno je veći strah od nekontrolirane boli, stanja u kojima će ostati sami ili ovisni o drugima. Dijagnoza teške i neizlječive bolesti kod bolesnika može izazvati klinički značajnu anksioznost koja se može smatrati odgovorom na situaciju u kojoj osoba treba vrijeme za prilagođavanje. U ovom slučaju govorimo o poremećaju prilagodbe. Početak je obično unutar mjesec dana od zbivanja stresnog događaja ili životnih promjena, a trajanje simptoma obično ne prelazi šest mjeseci, osim u slučaju produljene depresivne reakcije. Ako su simptomi prisutni i nakon toga razdoblja, dijagnoza bi se morala mijenjati, prema postojećoj kliničkoj slici. Liječenje ovisi o tome koliko anksioznost utječe na svakodnevni život bolesnika. Anksioznost koja je uzrokovana boli ili drugim medicinskim stanjima, specifičnošću tipa tumora ili kao nuspojava liječenja najčešće se kontrolira liječenjem samoga uzroka. Bolesnici mogu imati koristi od raznih oblika liječenja, uključujući individualnu i grupnu psihoterapiju, obiteljsku terapiju, tehnike relaksacije te psihofarmakoterapiju.