U bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i astmom u toku influence nerijetko se registrira pogoršanje osnovne bolesti, odnosno egzacerbacija. Mehanizam kojim virus uzrokuje egzacerbaciju nije jasan, a uključuje djelovanje interleukina, citokina i promjenu odnosa subpopulacija T-limfocita koji dovode do povećane osjetljivosti na alergene

Komplikacije su najčešće u dišnom sustavu, osobito upale pluća, ali mogu biti zahvaćeni i drugi organi (1-5, 8, 23) (tablica 2). U djece se pneumonija pojavljuje mnogo rjeđe nego u odraslih, a relativno često se dijagnosticiraju laringitis, krup i bronhiolitis, zatim pogoršanje kroničnog bronhitisa i astme te česte bakterijske superinfekcije s upalom uha i sinusa (1, 5, 8).
U bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB) i astmom u toku influence nerijetko se registrira pogoršanje osnovne bolesti, odnosno egzacerbacija. Mehanizam kojim virus uzrokuje egzacerbaciju nije jasan, a uključuje djelovanje interleukina, citokina i promjenu odnosa subpopulacija T-limfocita koji dovode do povećane osjetljivosti na alergene (23, 24).
U epidemiji influence registriraju se i komplikacije izvan dišnog sustava. U srčanih bolesnika influenca je povezana sa značajno većim rizikom od smrti. Naime, virusi influence neizravno mogu pogoršati kongestivno srčano zatajenje, kao i ishemijsku srčanu bolest. Influenca se okrivljuje za veću incidenciju infarkta u vrijeme trajanja epidemije. U bolesnika s influencom katkad se registriraju miokarditis i perikarditis. Približno polovica bolesnika s influencom ima patološke promjene u EKG-u, od kojih se većina normalizira u rekonvalescentnoj fazi (25, 26).
Zahvaćenost živčanog sustava u tijeku influence češća je u djece nego u odraslih. Neurološke komplikacije influence uključuju konvulzije, encefalopatiju, meningitis i encefalitis, Guillain-Barréov sindrom, transverzalni mijelitis te Reyeov sindrom. Patogeneza ovih sindroma nije dovoljno istražena, a uključuje izravno djelovanje virusa na živčani sustav, razvoj imunokompleksa i hiperprodukciju sistemskih citokina (27-30).
Jedna od vrlo važnih, ali nedovoljno proučenih komplikacija influence jest Reyeov sindrom, a susreće se samo u djece. Karakteriziran je encefalopatijom koja nastaje zbog edema mozga uz istodobnu nekrozu jetre. Najvažniji laboratorijski nalaz jest povišena vrijednost amonijaka u serumu. Uočena je povezanost Reyeova sindroma s uzimanjem salicilata u virusnim respiratornim infekcijama, čini se učestalije pri infekciji virusom influence B nego A (1, 23).
Iako su mialgije u influenci redovita pojava, pravi je miozitis mnogo rjeđi. Bolesnici s akutnim miozitisom imaju izrazitu osjetljivost i bolnost zahvaćenih mišića s otežanim kretanjem. Laboratorijski se registrira vrlo visoka vrijednost kreatinin-kinaze (CK). U nekih se bolesnika razvija rabdomioliza s akutnim zatajenjem bubrega, a pojavljuje se i reaktivni artritis (31, 32).
Unatoč svemu, influenca obično ima dobru prognozu, jer najčešće dolazi do potpunog ozdravljenja. Komplikacije i smrtni slučajevi događaju se u neotpornih i iscrpljenih kroničnih bolesnika, u male djece i u staraca (1-3, 8, 23). Rizične populacijske skupine za nastanak komplikacija u sezonskoj i pandemijskoj influenci prikazuje tablica 3. No u pandemijskoj influenci teški oblici bolesti pa i sa smrtnim ishodom registriraju se i u mladih, prethodno zdravih ljudi bez poznatih čimbenika rizika.

Tablica 2. Virusne i bakterijske komplikacije u influenci

Priroda komplikacija	U dišnom sustavu	Izvan dišnog sustava
VIRUSNE	laringitis	miozitis
	krup	rabdomioliza
	bronhiolitis	encefalopatija
	virusna pneumonija	meningoencefalitis
		Guillain-Barréov sindrom
		Reyeov sindrom
		mioperikarditis
		infarkt miokarda
		reaktivni artritis
BAKTERIJSKE	otitis media	bakteriemija/sepsa
	sinusitis	gnojni meningitis
	sekundarna pneumonija
	AE-KOPB

AE-KOPB = akutna egzacerbacija kronične opstruktivne plućne bolesti

Tablica 3. Skupine bolesnika s visokim rizikom od nastanka komplikacija u influenci
_____________________________________________________________________

Djeca mlađa od dvije godine
Osobe starije od 65 godina
Bolesnici s kroničnim bolestima pluća (uključujući astmu), srca (osim hipertenzije), bubrega i jetre te hematološkim, neurološkim i neuromuskularnim oštećenjima i metaboličkim poremećajima (uključujući dijabetes)
Imunokompromitirani bolesnici (uključujući aktivne zloćudne bolesti)
Trudnice i babinjače
Djeca koja dugotrajno uzimaju salicilate
Patološka debljina
Štićenici domova za starije i hendikepirane osobe
____________________________________________________________________

Upala pluća u influenci

Uz vrlo istaknute opće simptome, odmah se pojavljuju kašalj, otežano disanje i zaduha s pritiskom u prsištu, a potom dispneja i cijanoza. Može se razviti i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS).

Upala pluća vrlo je česta i teška, a nerijetko i pogibeljna komplikacija influence. Česta, jer se pojavljuje u 10% bolesnika s influencom, a teška jer je odgovorna za golemu većinu smrtnih slučajeva. I tzv. višak smrtnosti koji se pojavljuje u mjesecima kad traje epidemija influence nastaje poglavito zbog povećanja broja pneumonija, pogotovo u starijih ljudi. Postoje dva, etiološki, patofiziološki i klinički različita oblika nastanka i prezentacije upale pluća u influenci. To je primarna virusna pneumonija uzrokovana samim virusom influence i sekundarna pneumonija koja nastaje zbog superinfekcije različitim bakterijama (tablica 4). U praksi se susreće i treći oblik pneumonije, koji ujedinjuje kliničke značajke primarne virusne i sekundarne bakterijske pneumonije, pa se naziva miješanim oblikom (1-3, 6, 7, 23, 24).
Primarna pneumonija uzrokovana virusom influence A prvi je put opisana za vrijeme epidemije azijske gripe, godine 1957/58, a pretpostavlja se da je bila čestim uzrokom smrti u epidemiji španjolske gripe godine 1918 (33). Primarna virusna pneumonija pojavljuje se na samom početku bolesti i vrlo se brzo razvija tijekom nekoliko dana. Susreće se poglavito pri pandemijskoij pojavi influence.
Uz vrlo istaknute opće simptome, odmah se pojavljuju kašalj, otežano disanje i zaduha s pritiskom u prsištu, a potom dispneja i cijanoza. Može se razviti i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS). Patohistološki se nalaze traheitis i bronhitis te difuzna infiltracija intersticija s hijalinim membranama u alveolama. Rendgenski nalaz obično otkriva obostrano difuzne intersticijske infiltrate koji se šire od hilusa prema periferiji. Antibiotici su bez učinka, a stopa smrtnosti je visoka. Od primarne virusne pneumonije najčešće obolijevaju bolesnici s rizičnim čimbenicima (kronične bolesti, imunodeficijencija, trudnoća), ali i prije toga zdravi ljudi. Primarna virusna pneumonija često se pojavljuje u epidemijama, a u sezonskoj je influenci prava rijetkost (3, 5, 24, 34).
Sekundarna bakterijska pneumonija najčešće se pojavljuje nakon kliničkog poboljšanja influence. Ponovni porast temperature uz pogoršanje općeg stanja i pojavu produktivnog kašlja, koji uslijede u razdoblju od 2 do 14 dana, obično su znak da se influenca komplicirala sekundarnom bakterijskom pneumonijom. Ona se kudikamo učestalije pojavljuje u starijih osoba nego u mlađih i u djece. Poglavito obolijevaju bolesnici s kroničnim bolestima pluća, srca i bubrega te dijabetičari i alkoholičari. Klinički se sekundarna pneumonija očituje svim atributima bakterijske infekcije. Rendgenski se otkrivaju znakovi konsolidacije ili alveolarni tip infiltrata, nerijetko i pleuralni izljev. Bolest je praćena leukocitozom sa skretanjem ulijevo, visokom vrijednošću CRP-a i ubrzanom sedimentacijom. Bakterije se mogu vidjeti mikroskopski u iskašljaju obojenom po Gramu i dokazati kultivacijom. Liječenje je antibioticima uspješno, a stopa smrtnosti mnogo je niža nego u primarnoj virusnoj pneumoniji (3, 5, 23).
Istodobna virusna i bakterijska infekcija uzrokuje miješani, vrlo težak oblik pneumonije u influenci. Tada se već u početku bolesti pojavljuje bakterijska pneumonija, kada su opći simptomi izrazito teški, a respiratorni vrlo uočljivi. Tok je bolesti vrlo težak s brzom progresijom simptoma. Patološke promjene u plućima posljedica su izravnog djelovanja virusa influence i bakterijskog uzročnika pneumonije, a opisuje se nekrotizirajući traheobronhitis sa pneumoničnim infiltratima. Osim u starijih, ovaj se oblik susreće i u mlađih osoba s izrazito smanjenom otpornosti, a stopa je smrtnosti visoka (3, 5, 8).

Tablica 4. Kliničke, rendgenske i laboratorijske značajke pneumonija u influenci

Obilježje	Primarna, virusna   pneumonija	Sekundarna, bakterijska pneumonija
Vrijeme nastanka	u početku bolesti	obično u drugom tjednu
Rizični čimbenici	pandemijski virus, kronične bolesti, trudnoća, pretilost	starija dob, kronične bolesti
Kašalj	suh, nadražajan	produktivan
Auskultacijski nalaz	obično uredan ili hropci difuzno	hropci i krepitacije na jednom arealu
Rendgenski nalaz	intersticijski infiltrat, obično obostrano	alveolarni infiltrat, lobarni ili segmentalni
Bakteriološki nalaz iskašljaja	miješana flora	S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Dokaz virusa influence	da	ne
Leukociti	normalan ili smanjen broj, katkad i leukocitoza	obično leukocitoza sa skretanjem ulijevo
Učinak antibiotika	ne	da
Komplikacije	ARDS, respiratorna insuficijencija	bakteriemija, sepsa, gnojni meningitis
Smrtnost	relativno visoka	niža

Kliničke osobitosti pandemijske influence 2009. godine

Influenca koja se redovito pojavljuje svake godine zimi sada se naziva sezonskom, za razliku od pandemijske. U proljeće 2009. godine, dakle 40 godina nakon prethodne pandemije influence (hongkonška gripa 1968. godine) u Meksiku i Kaliforniji pojavio se novi virus influence koji se brzo proširio po cijelom svijetu i postao uzročnikom prve pandemije influence u 21. stoljeću (9, 10, 35, 36).
Bolest koju uzrokuje pandemijski virus A(H1N1) klinički se bitno ne razlikuje od sezonske gripe. Pandemijska influenca nastupa naglo s povišenom temperaturom, glavoboljom i drugim općim simptomima, kao što su boli mišića i zglobova, mučnina, a nerijetko i proljev, odnosno povraćanje. Tim se simptomima pridružuju znakovi zahvaćenosti dišnog sustava - kašalj, grlobolja, otežano disanje na nos ili promuklost. Zapravo, dva različita virusa uzrokuju sličnu bolest, pa se samo laboratorijskim testiranjem može odrediti uzročni virus (34, 36, 37).
No, u odnosu na vrijeme pojavnosti (ljeto i jesen), brzinu širenja, dobnu raspodjelu, rizične skupine te neka klinička obilježja i komplikacije, ipak postoje znatne razlike (tablica 5). Najvažnija je učestalija pojava pandemijske influence u mlađih s proporcionalno više teških i smrtonosnih oblika bolesti u mlađim dobnim skupinama, a u sezonskoj gripi većina se komplikacija i smrtnih ishoda registrira u starijih od 65 godina (38-40). Zabrinjava i za sada je bez objašnjenja pojava komplikacija u prethodno zdravih i mladih ljudi bez bilo kojih rizičnih čimbenika. Među bolesnicima sa smrtnim ishodom takvih je čak 30-45% (34, 41-43).
Stariji od 60 godina rjeđe su obolijevali od mlađih, a to se tumači postojanjem određene imunosti u njih, odnosno prisutnošću protutijela s velikim stupnjem podudarnosti prema antigenima pandemijskog virusa. Takva protutijela otkrivena su u više od trećine starijih koji su došli u kontakt s prvobitnom formom sezonskog virusa A(H1N1) koji je cirkulirao do 1957. godine, kada ga je potisnuo virus A(H2N2), uzročnik azijske pandemije. Zaštitna protutijela nisu otkrivena u mlađih od 18 godina, a u dobnoj skupini od 18 do 60 godina otkrivena su u niskom postotku (44).
Golema većina ljudi inficiranih pandemijskim virusom influence ima vrlo blag oblik bolesti (39, 40, 42). No virus katkad uzrokuje i teške, odnosno vrlo teške i pogibeljne oblike bolesti sa zahvaćenošću i slomom funkcije brojnih organskih sustava (34, 41-43, 45, 46). Bolesnici s prosječnom težinom bolesti ne hospitaliziraju se i ne zahtijevaju primjenu protuvirusnih lijekova. Teži oblici bolesti s komplikacijama koje treba hospitalizirati susreću se u otprilike 1-2% oboljelih, a smrtnost je manja od 0,3% (37, 39, 41-43).
U patogenezi nastanka teških i smrtonosnih oblika bolesti ključno je prodiranje pandemijskog virusa u plućni parenhim s razvojem primarne virusne pneumonije. Pandemijski virus A(H1N1) putem sijalične kiseline ima sposobnost vezanja na stanice površinskog epitela u donjem dijelu dišnog sustava, a sezonski virusi vežu se na stanice u gornjem dijelu dišnog sustava (47). Time se objašnjava mnogo češća zahvaćenost pluća s teškim oblicima bolesti, uključujući ARDS, respiratornu insuficijenciju i multiorgansko zatajenje.
U pandemijskoj influenci bilježe se razne komplikacije. Primarna virusna pneumonija vrlo je česta komplikacija, a nerijetko je praćena razvojem ARDS-a. Virusna se pneumonija pojavljuje i otkriva već na početku bolesti, a za sezonsku influencu karakteristične su sekundarne bakterijske pneumonije koje se pojavljuju kasnije, poglavito u starijih ljudi i kroničnih bolesnika. U pandemijskoj influenci vrlo rijetko se pojavljuju sekundarne bakterijske infekcije. Pandemijski virus influence uzrokuje komplikacije i u drugim organskim sustavima osim respiratornoga, poglavito razne neurološke sindrome, oštećenje miokarda, bubrega, jetre, zglobova i drugih organa (37, 34, 39-43).
Razlikuju se i rizične skupine sklonije češćem i težem obolijevanju od pandemijske, odnosno sezonske influence. Rizičnim skupinama za pandemijsku influencu (kao i za sezonsku) smatraju se kronični bolesnici (mlađi i stariji) te osobe s oštećenim imunosnim sustavom (41, 45, 46), ali i trudnice (48, 49) i izrazito pretile osobe (50).
Za razliku od sezonskoga, pandemijski virus A(H1N1) ne pokazuje rezistenciju prema inhibitorima neuraminidaze (51). Ovi lijekovi (zanamivir, oseltamivir) skraćuju trajanje bolesti i ublažuju simptome, a u velikom postotku smanjuju broj i težinu komplikacija, potrošnju antibiotika i potrebu hospitalizacije bolesnika, ako se primijene u prvih 48 sati od početka bolesti.
Sezonska influenca u nas se uvijek pojavljuje u zimskim mjesecima s prosječnim trajanjem od 7 do 10 tjedana. Pandemijski se virus pojavio već u srpnju, intenzivniji pandemijski val bilježi se u listopadu, studenome i prosincu 2009. godine, a završava u ožujku 2010. godine (4, 34). U Hrvatskoj je registrirano 58.255 oboljelih od pandemijske influence, a ukupno je umrlo 58 bolesnika, od toga 32 s laboratorijski dokazanim pandemijskim virusom A(H1N1) (4).
U Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević" u Zagrebu u pandemijskoj sezoni 2009/2010. godine ukupno su hospitalizirana 562 bolesnika s influencom i/ili komplikacijama. Pandemijski virus A (H1N1) dokazan je u 169 bolesnika. Umrlo je 15 bolesnika, a 13 ih je bilo mlađe od 55 godina. Umrli nisu imali veći broj rizičnih čimbenika od preživjelih, a u troje umrlih nije zabilježen ni jedan čimbenik rizika (34, 52).
U naših hospitaliziranih bolesnika pneumonija je bila najučestalija komplikacija, a dvaput je češće registrirana u odraslih nego u djece te u svih bolesnika sa smrtnim ishodom bolesti. ARDS je bio česta pridružena komplikacija virusne pneumonije, odnosno osnovni razlog respiratorne insuficijencije i mehaničke ventilacije. U razvijenim centrima tvrdokorni ARDS u najtežih bolesnika s djelomičnim je uspjehom razrješavan kompliciranim postupkom izvantjelesne membranske oksigenacije (ECMO, engl. extracorporeal membrane oxigenation) (41-43, 45-46, 52). Kao i u ostalim centrima, jednak je postotak naših bolesnika liječen u jedinici intenzivne skrbi, primjenom svih raspoloživih metoda, a u njih je smrtnost iznosila 26% (34, 52).
Za razliku od američkih i nekih europskih izvješća (37, 39-42), u nas je hospitaliziran manji broj djece, ona su u prosjeku imala znatno manji broj rizičnih čimbenika i komplikacija u usporedbi s odraslima, a nije umrlo ni jedno dijete. Dakle, u našoj dječjoj populaciji nije bilo bitnih razlika između kliničke prezentacije sezonske i pandemijske influence. No u odraslih je pandemijska influenca bila znatno teža i smrtonosnija bolest, posebno u dobnim skupinama mlađih odraslih od 20 do 50 godina (34).
Iako je broj prijavljenih bolesnika s pandemijskom influencom u Hrvatskoj iznosio samo polovicu prosječnog broja bolesnika sa sezonskom influencom (4), broj bolesnika liječenih u Klinici za infektivne bolesti „Dr. Fran Mihaljević" u Zagrebu četverostruko je veći od desetogodišnjeg prosjeka sezonske influence. Od pandemijske influence umrlo je dvaput više hospitaliziranih bolesnika nego od sezonske, a u prosjeku su bili mlađi 28 godina (34, 52).

Tablica 5. Najvažnije razlike između pandemijske i sezonske influence 

Značajka	Pandemijska influenca	Sezonska influenca
Dob	mnogo češće mlađi	svi, najčešće školska djeca
Rizične skupine	trudnice, pretile osobe, kronične bolesti, imunodeficijencija	starija dob i kronične bolesti, imunodeficijencija
Pneumonija	primarna, virusna	sekundarna, bakterijska
Komplikacije i smrtnost	češće u mlađih	mnogo češće u starijih od 65 godina
Sezonstvo	ne	da, uvijek u zimskim mjesecima
Trajanje pandemije/epidemije	dulje od šest mjeseci	8-10 tjedana

Literatura

1. NICHOLSON KG. Clinical features of influenza. Semin Respir Infect 1992;7:26-37.
2. DOLIN R. Influenza: current concepts. Am Fam Physician 1976;14:72-7.
3. KUZMAN I. Virusi influence. U: Kuzman I. Pneumonije - uzročnici, dijagnostika, liječenje. Zagreb: Medicinska naklada 1999;284-97.
4. Hrvatski zavod za javno zdravstvo Zagreb. Dostupno: http:www.hzjz.hr
5. COX NJ, SUBBARAO K. Influenza. Lancet 1999;354:1277-82.
6. KUZMAN I. Virusi influence. U: Begovac J, Božinović D, Lisić M i sur. Infektologija. Zagreb: Profil 2006;490-6.
7. NICHOLSON KG, WOOD JM, ZAMBON M. Influenza. Lancet 2003;362:1733-45.
8. PULJIZ I, KUZMAN I. Gripa - uvijek aktualna bolest. Medicus 2005;14:137-46.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Swine influenza A (H1N1) infection in two children - Southern California, March - April 2009. MMWR 2009;58:400-2.
10. SCALERA NM, MOSSAD SB. The first pandemic of the 21st centuary: a review of the 2009 pandemic variant influenza A (H1N1) virus. Postgrad Med 2009;121:43-7.
11. YUEN KY, WONG SSY. Human infection by influenza A H5N1. Hong Kong Med J 2005;11:189-99.
12.KUZMAN I. Ptičja gripa i pandemija influence: Očekivana realnost. Infekt Glasnik 2006;26:2-5.
13. OXFORD JS. Preparing for the first influenza pandemic of the 21st century. Lancet Infect Dis 2005;5:129-31.
14. BLACHERER FM, LINDSLEY WG, PEARCE TA i sur. Measurement of airborne
influenza virus in a hospital emergency department. Clin Infect Dis 2009;48:438-40.
15. MUBAREKA S, LOWEN AC, STEEL J i sur. Transmission of influenza virus via aerosols and fomites in the guinea pig model. J Infect Dis 2009;199:858-65.
16. WONG BC, LEE N, LI Y i sur. Possible role of aerosol transmission in a hospital outbreak of influenza. Clin Infect Dis 2010;51:117683.
17. BRANKSTON G, GITTERMAN L, HIRJI Z i sur. Transmission of influenza A in human beings. Lancet Infect Dis 2007;7:257-65.
18. LEE N, CHAN PK, HUI DS i sur. Viral loads and duration of viral shedding in adult patients hospitalized with influenza. J Infect Dis 2009; 200:492-500.
19. LAU LL, COWLING BJ, FANG VJ i sur. Viral shedding and clinical illness in naturally acquired influenza virus infections. J Infect Dis 2010;201:1509-16.
20. NICHOLS WG, GUTHRIE KA, COREY L i sur. Influenza infections after hematopoetic stem cell transplantation: risk factors, mortality, and the effect of antiviral therapy. Clin Infect Dis 2004;39:1300-6.
21. HALL WJ, DOUGLAS RG, HYDE RW i sur. Pulmonary mechanics after uncomplicated influenza A infection. Am Rev Respir Dis 1976;113:141-8.
22. PELTOLA VT, MURTI KG, McCULLERS JA. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis 2005;192:249-57.
23. SIMONSEN L. The global impact of influenza on morbidity and mortality. Vaccine 1999;17:S3-S10.
24. KIM EA, LEE KS, PRIMACK SL i sur. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics 2002;22:S199-S213.
25. MAMAS MA, FRASER D, NEYSES L. Cardiovascular manifestations associated with influenza virus infection. Int J Cardiol 2008;130:304-9.
26. ISON MG, CAMPBELL V, REMBOLD C i sur. Cardiac findings during uncomplicated acute influenza in ambulatory adults. Clin Infect Dis 2005;40:415-22.
27. BAYER WH. Influenza B encephalitis. West J Med 1987;147:466.
28. FUJIMOTO S, KOBAYASHI M, UEMURA O i sur. PCR on cerebrospinal fluid to show influenza-associated acute encephalopathy or encephalitis. Lancet 1998;352:873-5.
29. STEININGER C, POPOW-KRAUPP T, LAFERL H i sur. Acute encephalopathy associated with influenza A virus infection. Clin Infect Dis 2003;36:567-74.
30. SIVADON-TARDY V, ORLIKOWSKI D, PORCHER R i sur. Guillain-Barré syndrome and influenza virus infection. Clin Infect Dis 2009;48:48-56.
31. DIETZMAN DE, SCHALLER JG, RAY CG i sur. Acute myositis associated with influenza B infection. Pediatrics 1976;57:255-8.
32. DELL KM, SCHULMAN SL. Rhabdomyolysis and acute renal failure in a child with influenza A infection. Pediatr Nephrol 1997;11:363-5.
33. MARTIN CM, KUNIN CM, GOTTLIEB LS i sur. Asian influenza A in Boston, 1957-1958. Arch Intern Med 1959;103:515-31.
34. ČELJUSKA-TOŠEV E, KUZMAN I, KNEZOVIĆ I i sur. Kliničke i epidemiološke značajke hospitaliziranih bolesnika s pandemijskom influencom A(H1N1)2009. Infekt Glasn 2010;30:149-59.
35. DAWOOD FS, JAIN S, FINELLI LO i sur. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N Engl J Med 2009;360:2605-15.
36. TANG JW, SHETTY N, LAM TTY, HON KLE. Emerging, novel, and known influenza virus infections in humans. Infect Dis Clin N Am 2010;24:603-17.
37. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (H1N1) virus infection. N Engl J Med 2010;362:1708-19.
38. COWLING BJ, CHAN KH, FANG VJ i sur. Comparative epidemiology of pandemic and seasonal influenza A in households. N Engl J Med 2010;362:2175-84.
39. GIRARD MP, TAM JS, ASSOSSOU OM i sur. The 2009 A (H1N1) influenza virus pandemic: A review. Vaccine 2010;28:4895-902.
40. FISHER MC. Novel H1N1 pandemic. Pediatr Infect Dis J 2009;28:911-4.
41. PATEL M, DENNIS A, FLUTTER C i sur. Pandemic (H1N1) 2009 influenza. Br J Anaesth 2010;104:128-42.
42. JAIN S, KAMIMOTO L, BRAMBLEY AM i sur. Hospitalized patients with 2009 H1N1 influenza in the United States, April-June 2009. N Engl J Med 2009;361:1935-44.
43. JAIN R, GOLDMAN RD. Novel influenza A(H1N1): clinical presentation, diagnosis, and management. Pediatr Emerg Care 2009;25:791-6.
44. HANCOCK K, VEGUILLA V, LU X i sur. Cross-reactive antibody responses to the 2009 pandemic H1N1 influenza virus. N Engl J Med 2009;361:1945-52.
45. LOUIE JK, ACOSTA M, WINTER K i sur. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A(H1N1) infection in California. JAMA 2009;302:1896-902.
46. NGUJEN-VAN-TAM JS, OPENSHAW PJM, HASHIM A i sur. Risc factors for hospitalisation and poor outcome with pandemic A/H1N1 influenza: United Kingdom first wave (May-September 2009). Thorax 2010;65:645-51.
47. CHILDS RA, PALMA AS, WHARTON S i sur. Receptor-binding specificity pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus determined by carbohydrate microarray. Nat Biotechnol 2009;27:797-9.
48. JAMIESON DJ, HONEIN MA, RASMUSSEN SA i sur. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009;374:451-8.
49. SISTON AM, RASMUSSEN SA, HONEIN MA i sur. Pandemic 2009 influenza A(H1N1) virus illnes among pregnant women in the United States. JAMA 2010;303:1517-25.
50. LOUIE JK, ACOSTA M, SAMUEL MC. A novel risk factor for a novel virus: Obesity and 2009 pandemic influenza A(H1N1). Clinic Infect Dis 2011;52:1-12.
51. UYEKI T. Antiviral treatment for patients hospitalized with 2009 pandemic influenza A(H1N1). N Engl J Med 2009;361:110.
52. KUTLEŠA M, SANTINI M, KRAJINOVIĆ V i sur. Novel observations during extracorporeal membrane oxygenation in patients with ARDS due to H1N1 pandemic influenza. Wien Klin Wochenschr 20011 - in press.