Bakterijska je vaginoza poremećaj fiziološke mikrobiote rodnice u kojoj nestaju laktobacili, a dominiraju Gardnerella vaginalis, razne anaerobne bakterije, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i Mobiluncus spp.

Sekundarni patogeni obično uzrokuju infekciju samo kad u domaćina postoji neki od predisponirajućih čimbenika i u njih se ubrajaju druge enterobakterije, enterokoki te Pseudomonas aeruginosa. Među ovim uzročnicima sve su češće multiplorezistentne bakterije. O bakterijskoj vrsti ovisi granična vrijednost koncentracije bakterija u urinu koja zavrjeđuje daljnju laboratorijsku obradu, no konačna interpretacija koncentracije bakterija u urinu ovisi o kliničkoj slici.

Simptomi infekcija mokraćnog sustava katkad se preklapaju sa simptomima vaginitisa i bakterijske vaginoze. Vaginitis je najčešće uzrokovan kandidom ili trihomonasom; bakterijska je vaginoza poremećaj fiziološke mikrobiote rodnice u kojoj nestaju laktobacili, a dominiraju Gardnerella vaginalis, razne anaerobne bakterije, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i Mobiluncus spp.

Urogenitalne infekcije najčešće su bakterijske infekcije odrasle dobi. Procjenjuje se da više od milijardu žena na godinu diljem svijeta godišnje oboli od nekog oblika urogenitalne infekcije koja se ne prenosi spolnim putem: infekcija mokraćnog sustava, bakterijskih vaginoza ili gljivičnog vaginitisa (1). Prostatitis uzrokovan bakterijama čini manji dio prostatitisa, no i u eri antimikrobne terapije predstavlja znatan je klinički problem u muškaraca (2). Spolno prenosive infekcije važanan su oblik urogenitalnih infekcija u oba spola, no neće biti obuhvaćene ovim pregledom. S izuzetkom spolno prenosivih uzročnika, uzročnici urogenitalnih infekcija pripadnici su fiziološke mikrobiote čovjeka. Ta činjenica često komplicira interpretaciju bakterioloških nalaza jer je katkad teško razlučiti je li izolirani mikroorganizam pravi patogen ili se radi o kontaminaciji s fiziološkom mikrobiotom.

Infekcije mokraćnog sustava

Mokraćni je sustav sterilan prostor s izuzetkom distalne uretre koja je kolonizirana saprofitnom mikrobiotom susjednih regija te se uzorak urina dobiven mokrenjem ne smatra primarno sterilnim uzorkom. Kad je u mokraćnom mjehuru prisutna infekcija, bakterije se lako razmnožavaju i dosežu visoke koncentracije u urinu koji podupire njihov rast. Davnih 1950-ih godina Kass je pokazao da nalaz bakterija u srednjem mlazu urina veći od 10⁵ CFU/mL dobro korelira s nalazom bakterija u urinu dobivenom kateterizacijom mjehura, dok je manji broj bakterija u urinu najčešće kontaminacija i pojam "signifikantne bakteriurije" postao je osnova dijagnostike infekcija mokraćnog sustava (3, 4). Kontaminanti u urin dospijevaju prilikom mokrenja, no oni se nalaze u znatno manjem broju negoli uzročnici namnoženi u inficiranome mokraćnom mjehuru. Stoga kontaminanti obično ne postižu koncentracije u urinu veće od 10³ CFU/mL. Vjerodostojan nalaz broja bakterija u urinu znatno ovisi o načinu uzimanja i transporta uzorka i podrazumijeva toaletu vanjskog spolovila prije uzimanja uzorka, uzimanje srednjeg mlaza urina te brzo dostavljanje uzorka u mikrobiološki laboratorij ili u slučaju duljeg transporta pohranjivanje uzorka na +4 ⁰C ne dulje od 24 h. Razlikovanje između kontaminacije i prave bakteriurije na osnovi broja bakterija u urinu mora uvijek biti popraćeno kliničkim prosuđivanjem, jer je broj bakterija u urinu, kao što je već i sam Kass naglašavao, samo stanoviti stupanj vjerojatnosti da određeni broj bakterija znači bakteriuriju, a ne kontaminaciju (5).

Iako gotovo svaka bakterija može uzrokovati uroinfekciju i premda isti mikroorganizmi koji uzrokuju infekcije mokraćnog sustava ujedno i nastanjuju periuretralno područje kao fiziološka mikrobiota, među uzročnicima infekcija ipak razlikujemo primarne, sekundarne i dvojbene patogene te uzročnike koji pretežno čine fiziološku mikrobiotu i vrlo rijetko uzrokuju infekcije (tablica 1).

Primarni patogeni

Sveukupno je E. coli je najčešći uzročnik i kompliciranih i nekompliciranih uroinfekcija, no kao dominantan patogen javlja se ponajprije kod nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava mladih žena gdje čini najmanje 80% uzročnika.

Primarni su patogeni oboružani čimbenicima virulencije dovoljno jakim da infekciju mokraćnog sustava mogu uzrokovati i kod anatomski i funkcionalno normalnog urotrakta. U primarne patogene ubrajaju se Escherichia coli i Staphylococcus saprophyticus (6, 7). Sveukupno je E. coli je najčešći uzročnik i kompliciranih i nekompliciranih uroinfekcija, no kao dominantan patogen javlja se ponajprije kod nekompliciranih infekcija mokraćnog sustava mladih žena gdje čini najmanje 80% uzročnika (8, 9).

Sojevi E. coli koji lako izazivaju infekcije mokraćnog sustava pripadaju ograničenom broju O-serogrupa (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 i O75). Zastupljenost ovih serogrupa u fiziološkoj mikrobioti crijeva iznosi 28%, dok je njihova zastupljenost među uzročnicima pijelonefritisa oko 80%, a cistitisa oko 60% (10). Čimbenici virulencije koji E. coli čine primarnim patogenom i omogućuju joj da iz fekalnog rezervoara invadira u mokraćni mjehur pa i bubreg dobro su proučeni i uključuju adhezine kojima se E. coli pričvršćuje na epitelne stanice urotrakta te proizvodnju α-hemolizina (Hly) i citotoksičnoga nekrotizirajućeg faktora tipa 1 (CNF1) (11). Najvažniji čimbenici virulencije E. coli jesu adhezini koji se nalaze na vrhu fimbrija (pili) ili na površini bakterijske stanice (nefimbrijski adhezini). Većina adhezina su lektini koji se vežu na oligosaharidne receptore na površini epitelnih stanica urotrakta. Fimbrije na čijem se vrhu nalazi PAP-adhezin nazivaju se P-fimbrijama zato što su receptori na uroepitelnim stanicama na koje se PAP-adhezini vežu ujedno i determinante krvne grupe P (12). S tim u vezi je i genetska predispozicija nekih žena za razvijanje učestalih uroinfekcija. Žene koje su nesekretori antigena krvnih grupa imaju receptore koji snažnije vežu PAP-adhezine E. coli i posljedično su sklonije uroinfekcijama (13). Doprinos fimbrija tipa 1 virulenciji soja manje je jasan s obzirom na to da ove fimbrije posjeduje većina sojeva E. coli, a in vitro studije pokazuju kontradiktorne rezultate (14). Za izražavanje virulencije preko fimbrija tipa 1 bitni su fim-geni koji određuju ekspresiju ovih fimbrija, a FimH-komponenta pokazala se ključnom u uspostavljanju biofilma uropatogene E. coli i podupiranju rekurirajućih infekcija mokraćnog sustava (15). Antitijela protiv FimH-adhezina moguće su cjepivo protiv rekurirajućih uroinfekcija (16).

S. saprophyticus ističe se među ostalim stafilokokima kao uropatogen zbog svoje sposobnosti brzog rasta u urotraktu i uspješne adherencije na uroepitelne stanice (17). S. saprophyticus proizvodi ureazu u većim količinama negoli drugi stafilokoki, što dovodi do stvaranja amonijaka, koji S. saprophyticus iskorištava kao izvor dušika i koji dovodi do oštećenja sluznice i povišenja pH urina. Daljnji mehanizmi virulencije uključuju stvaranje biofilma posredstvom autolizina, adherenciju na uroepitelne stanice posredstvom Ssp (S. saprophyticus surface-associated protein) adhezina (17) te proizvodnju hemolizina i obilnijega glikokaliksa (18).

Sekundarni patogeni

Jedan od glavnih čimbenika virulencije proteusa jest njegova snažna proizvodnja ureaze koja hidrolizira ureu do amonijaka i hidroksil iona, što dovodi do alkalizacije urina do pH-vrijednosti većih od 7,0. U alkalnom urinu lako dolazi do precipitacije fosfata, karbonata i magnezija i stvaranja struvitnih kamenaca. Patogenetski infekcije uzrokovane proteusom čine zatvoreni krug jer prisutnost P. mirabilisa u kamencima stalan je izvor bakterija, a stalna prisutnost proteusa kontinuirani je poticaj za stvaranje novog kamenca.

Sekundarni patogeni mogu uzrokovati infekciju obično kad u domaćina postoji još i neki od predisponirajućih čimbenika za razvoj infekcija mokraćnog sustava te rijetko izazivaju infekcije u osoba bez anatomskih ili fizioloških anomalija urotrakta. U sekundarne uropatogene ubrajaju se druge enterobakterije osim E. coli, enterokoki te Pseudomonas aeruginosa (7). Među najjasnije primjere povezanosti između čimbenika vezanih uz domaćina i pojedinih bakterijskih vrsta kao uzročnika uroinfekcija ubrajaju se infekcije koje uzrokuje Proteus spp. u prisutnosti kamenaca u mokraćnom sustavu te infekcije koje uzrokuje P. aeruginosa u prisutnosti urinarnog katetera (19).

Čimbenici virulencije P. mirabilis nisu toliko usmjereni na propagiranje ovog uzročnika iz fekalnog rezervoara do mokraćnog sustava, već više na stvaranje struvitnih kamenaca. Jedan od glavnih čimbenika virulencije proteusa jest njegova snažna proizvodnja ureaze koja hidrolizira ureu do amonijaka i hidroksil iona (20), što dovodi do alkalizacije urina do pH-vrijednosti većih od 7,0. U alkalnom urinu lako dolazi do precipitacije fosfata, karbonata i magnezija i stvaranja struvitnih kamenaca. Patogenetski infekcije uzrokovane proteusom čine zatvoreni krug jer prisutnost P. mirabilisa u kamencima stalan je izvor bakterija, a stalna prisutnost proteusa kontinuirani je poticaj za stvaranje novog kamenca.

Glavni čimbenik koji podupire nastanak infekcija u prisutnosti urinarnog katetera jest stvaranje biofilma. Mnoge bakterije imaju sposobnost stvaranja biofilma, a uloga biofilma osobito je važna u prisutnosti stranog tijela ili kamenaca (21). Prirođena otpornost na mnoge antibiotike te sposobnost stvaranja biofilma na umjetnim materijalima čine P. aeruginosu vrlo uspješnim.

Enterokoki su normalni stanovnici crijeva i često koloniziraju periuretralno područje, ali katkad mogu i uzrokovati uroinfekcije. osobito su brojni u tijeku ili nakon terapije cefalosporinima, s obzirom na to da ovi antibiotici ne djeluju na enterokoke. Na enterokoke ne djeluju ni kinoloni ni kotrimoksazol, antibiotici koji se često upotrebljavaju u terapiji infekcija mokraćnog sustava pa se enterokoki često izoliraju u urinu nakon provedenog liječenja uroinfekcije. Znači li takav nalaz infekciju ili samo obilniju kolonizaciju enterokokima treba procijeniti u sklopu kliničke slike (19).

Betahemolitički streptokok grupe B, kvasci i koagulaza-negativni stafilokoki (osim S. saprophyticus) najčešće su dvojbene patogene, a viridans streptokoki, Gardnerella vaginalis i laktobacili gotovo se uvijek smatraju fiziološkom mikrobiotom (tablica 1) (7).

Ovakva klasifikacija bakterijskih vrsta koje se mogu izolirati iz urina ima utječe na granične vrijednosti koncentracija bakterija u urinu koje zavrjeđuju daljnju laboratorijsku obradu (tablica 1). Osim vrste patogena pri interpretaciji graničnih vrijednosti koncentracija bakterija u urinu utječu i vrsta uzorka, klinička slika, spol pacijenta te broj izoliranih bakterijskih vrsta (7, 22). Veći broj bakterijskih vrsta u pravilu znači kontaminaciju urina i obrađuje se samo u uzorku urina pacijenta koji ima kateter. Do dvije vrste bakterija obrađuju se u uzorcima dobivenim suprapubičnom aspiracijom ili „in and out" kateterizacijom te u uzorku srednjeg mlaza urina za vrste koje pripadaju kategorijama primarnih ili sekundarnih patogena, a svaka od tih vrsta prisutna je u koncentraciji ≥10³ CFU/mL za primarne i ≥10⁵ CFU/mL za sekundarne patogene. U uzorku srednjeg mlaza urina dvojbeni se uzročnici obrađuju samo ako su prisutni kao jedini izolat u broju ≥10⁵ CFU/mL (7). Interpretacija navedena u tablici 1. odnosi se na analizu urina samo kod pacijenata sa simptomima infekcije mokraćnog sustava. Kod pacijenata bez simptoma izolira se samo jedna vrsta uzročnika koji pripadaju kategorijama primarnih, sekundarnih ili dvojbenih patogena, a prisutni su u koncentraciji od 10⁵ CFU/mL u dva uzastopna uzorka (u razmaku od nekoliko dana). Indikacije za uzimanje uzoraka u asimptomatskih pacijenata i za liječenje asimptomatske bakteriurije sužene su samo na usku populaciju pacijenata (23).

Konačna interpretacija koncentracije bakterija u urinu ovisi o kliničkoj slici i definirana je nacionalnim i internacionalnim smjernicama o dijagnostici i liječenju infekcija mokraćnog sustava (23-25).

Rezistentni mikroorganizmi

Simptomi infekcija mokraćnog sustava katkad se mogu preklapati sa simptomima drugih infekcija urogenitalnog područja poput vaginitisa i bakterijske vaginoze. Za razliku od infekcija mokraćnog sustava, vaginitis i bakterijska vaginoza rijetko zahtijevaju sistemsku primjenu antibiotika.

Rezistentni mikroorganizmi čine sve veći udio među uzročnicima infekcija mokraćnog sustava, poglavito među bolničkim patogenima. Komplicirane uroinfekcije češće su uzrokovane rezistentnim uzročnicima već samim time što ih češće uzrokuju uzročnici koji nisu E. coli. Enterobakterije iz grupe Enterobacter spp., Serratia spp. te Citrobacter freundii prirođeno su otporne na ampicilin/amoksicilin s inhibitorima beta-laktamaza ili bez njih te cefalosporine 1. generacije, a u tijeku terapije cefalosporinima 3. generacije često dolazi do probira rezistentnih mutanta pa se ni cefalosporini 3. generacije ne preporučuju u terapiji infekcija uzrokovanih čak i divljim tipovima ovih vrsta bakterija (19). E. coli i Klebsiella pneumoniae prirodno su dobro osjetljive na cefalosporine, no rezistencija na 3. generaciju cefalosporina razvija se u ovih bakterija posredstvom stečenih beta-laktamaza proširenog spektra (engl. „extended spectrum beta-lactamases", ESBL) čiju proizvodnju kodiraju geni na plazmidima koji se lako šire među sojevima iste, ali i različitih vrsta. U Europi se udio ESBL K. pneumoniae izolata kreće od <5% (Nizozemska, Skandinavija) pa do >50% (Poljska, Grčka) (26). U Hrvatskoj udio ESBL klepsijela iznosi 56% među invazivnim izolatima te 34% među ukupnim kliničkim izolatima uz velike varijacije među bolnicama (27). Za gram-negativne bakterije otporne na 3. generaciju cefalosporina karbapenemi su najčešće zadnja linija djelotvornih antibiotika. Rezistencija na karbapeneme u enterobakterija za sada je pretežno uzrokovana posredstvom cefalosporinaza i smanjene propusnosti stijenke, što dovodi do rezistencije nižeg stupnja koja nije od tako velikoga kliničkog ni epidemiološkog značenja. Puno više zabrinjava rezistencija na karbapeneme posredovana karbapenemazama, osobito KPC-enzimima, koja je uzela maha prvo u SAD-u, Izraelu i Grčkoj, a sada već i u mnogim zemljama Europe (26, 28). U Hrvatskoj je 2009. g. zabilježen prvi izolat K. pneumoniae s NDM-1-karbapenemazom (29) i od tada se ovakvi izolati u Hrvatskoj javljaju, ali za sada rijetko i sporadično. U 2011. g. izoliran je u Hrvatskoj i prvi izolat K. pneumoniae s KPC-karbapenemazom (usmeno priopćenje). Multiplorezistentne enterobakterije nisu uzročnici infekcija mokraćnog sustava samo u bolničkoj sredini. CTX-M beta-laktamaza enzim je koji se ubraja u ESBL, ali potječe od prirodne beta-laktamaze jedne okolišne bakterijske vrste Kluyvera spp. (30). Danas je ovaj enzim široko rasprostranjen među E. coli i nalazi se u sojeva koji izazivaju i bolničke i izvanbolničke infekcije (31). Dok se rezistencija na karbapeneme u enterobakterija u Hrvatskoj za sada javlja sporadično, rezistencija je na karbapeneme kod nefermentativnih bakterija P. aeruginosa i Acinetobacter baumanii, nažalost, već široko rasprostranjena. Rezistencija na karbapeneme u P. aeruginosa već dugo iznosi oko 10%, no u A. baumanii rezistencija se naglo počela penjati od 2009. g. i u 2010. g iznosila je 34% (27). Nalaz multiplorezistentnih bakterija u urinu, osobito uz prisutnost urinarnog katetera, ne znači uvijek infekciju te kod takvih bolesnika treba primijeniti mjere kontaktne izolacije, no ne nužno i antimikrobnu terapiju. Za liječenje uroinfekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama rezistentnim na karbapeneme najčešće preostaje još jedino terapija kolistinom, antibiotikom koji je bio napušten zbog svoje toksičnosti, no danas je ponovno u upotrebi zbog širokog spektra djelovanja i ne tako visoke toksičnosti kako se prije smatralo (32).

Simptomi infekcija mokraćnog sustava katkad se mogu preklapati sa simptomima drugih infekcija urogenitalnog područja poput vaginitisa i bakterijske vaginoze. Za razliku od infekcija mokraćnog sustava, vaginitis i bakterijska vaginoza rijetko zahtijevaju sistemsku primjenu antibiotika.

Bakterijska vaginoza

Bakterijska vaginoza često nema većih kliničkih simptoma, u 50% do 70% slučajeva prisutna je asimptomatski, a od simptoma najčešće se javlja iscjedak katkad praćen vaginalnim žarenjem ili svrbežom. Tipični znakovi uključuju rijetki homogeni iscjedak, pH iscjetka >4,5; miris iscjetka „po ribi" nakon dodatka 10% KOH te mikroskopski nalaz epitelnih stanica prekrivenih polimorfnim kokobacilima, tzv. „clue cells".

Daleko najčešći uzrok vaginalnog iscjetka u žena reproduktivne dobi jest poremećaj fiziološke mikrobiote rodnice koji se naziva bakterijska vaginoza (33). Poremećaj se očituje kao sniženje koncentracije laktobacila koji inače dominiraju među mikrobiotom rodnice te istodobno porast koncentracije drugih, u prvom redu anaerobnih, gram-negativnih, bakterija (34). U fiziološkim uvjetima laktobacili koji proizvode vodikov peroksid sprječavaju prekomjeran rast anaerobnih bakterija. Kad se anaerobni mikroorganizmi razrastu, proizvode velike količine proteolitičkih enzima koji razgrađuju peptide u rodnici i to dovodi do deskvamacije epitelnih stanica, transudacije i iscjetka karakterističnoga mirisa. Mikroorganizmi koji dominiraju u patološkoj mikrobioti rodnice uključuju Gardnerellu vaginalis, Prevotellu spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasmu hominis, Ureaplasmu urealyticum i Mobiluncus spp. Ovi mikroorganizmi mogu se u manjim količinama naći i u fiziološkoj mikrobioti rodnice. Molekularne metode detekcije DNA otkrile su puno više bakterijskih vrsta u mikrobioti žena s bakterijskom vaginozom negoli u žena bez poremećaja mikrobiote. Ti se mikroorganizmi u pravilu teško kultiviraju, a neki od novijih uključuju „BV associated bacterium (BVAB) 1, 2 i 3" (35). Najvažniji mikroorganizam u poremećenoj mikrobioti je G. vaginalis koja čini 90% mikroorganizama u biofilmu što oblaže epitel sluznice rodnice u žena s bakterijskom vaginozom, ali ne i u zdravih žena (36). Povećani pH pospješuje adherenciju Gardnerelle vaginalis na odljuštene epitelne stanice, što je karakterističan mikroskopski nalaz. U Americi se procjenjuje da oko 30% žena u dobi od 14 do 49 godina ima poremećaj vaginalne mikrobiote (37). Točan mehanizam kojim do poremećaja dolazi nije još sasvim jasan, no spolni odnosi vjerojatno igraju bitnu ulogu (38).

Bakterijska vaginoza često nema većih kliničkih simptoma, u 50% do 70% slučajeva prisutna je asimptomatski, a od simptoma najčešće se javlja iscjedak katkad praćen vaginalnim žarenjem ili svrbežom. Tipični znakovi uključuju rijetki homogeni iscjedak, pH iscjetka >4,5; miris iscjetka „po ribi" nakon dodatka 10% KOH te mikroskopski nalaz epitelnih stanica prekrivenih polimorfnim kokobacilima, tzv. „clue cells" (39, 40). Laboratorijska dijagnostika bakterijske vaginoze zasniva se na dokazu „clue cells" koje bi kod pacijentica s bakterijskom vaginozom trebale činiti barem 20% epitelnih stanica u preparatu.

Vaginitis

Kod vaginitisa iscjedak može biti oskudan, ali je izražen upalni odgovor, što je često popraćeno izraženim kliničkim simptomima: svrbežom, žarenjem, eritemom i lokalnim erozijama.

Dok odgovor domaćina na bakterijsku vaginozu ima minimalnu upalnu komponentu uz obilan iscjedak, kod vaginitisa iscjedak može biti oskudan, ali je izražen upalni odgovor, što je često popraćeno izraženim kliničkim simptomima: svrbežom, žarenjem, eritemom i lokalnim erozijama. Vaginitis je najčešće uzrokovan kandidom ili trihomonasom, a ako je upalom zahvaćen cerviks, najčešći su uzročnici Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Dok je izvor kandide najčešće endogena mikrobiota, Trichomonas vaginalis, N. gonorrhoeae i C. trachomatis ubrajaju se u spolno prenosive uzročnike. 

Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum i streptokok grupe B često koloniziraju genitalni trakt, no njihova je uloga u razvoju infekcije upitna (41, 42).

Rijetki uzroci vaginitisa uključuju atrofični vaginitis, iritaciju stranim tijelom, kemijskim sredstvima ili alergenim proizvodima.

Dijagnostika genitalnih infekcija

Među bakterijama koje često koloniziraju urogenitalno područje nalaz betahemolitičkog streptokoka grupe B ima jasno značenje u trudnica (45) te se u ovoj populaciji pacijentica preporučuje uzimanje obriska vagine ciljano samo na prisutnost ovog uzročnika kako bi se pri porođaju mogla primijeniti adekvatna profilaksa.

Fiziološka mikrobiota rodnice odrasle žene sadržava 10⁹ bakterija po gramu sekreta. Sastav fiziološke mikrobiote mijenja se tijekom života, ovisno o razini cirkulirajućeg estrogena. Tijekom djetinjstva bakterijska je mikrobiota vagine oskudna i čine ju komenzali kože i gornjih dišnih putova. U razdoblju nakon puberteta vaginalna flora postaje obilnija s dominacijom anaerobnih bakterija, ponajprije anaerobnih i fakultativno anaerobnih laktobacila. Od aerobnih bakterija najčešći su difteroidi i koagulaza-negativni stafilokoki, a kao prolazna mikrobiota često se mogu naći i bakterije koje koloniziraju perineum (enterobakterije, enterokoki). U post-menstrualnom razdoblju u vaginalnoj mikrobioti prevladavaju bakterije koje koloniziraju kožu i perineum. Zbog prolazne prisutnosti različitih bakterijskih vrsta od kojih neke mogu biti prepoznatljivi patogeni u drugim nišama, obrisci vagine i cerviksa mogu zavarati kliničare (43) i propagirati nepotrebnu uporabu antibiotika. Detaljnija interpretacija nalaza pojedinih vrsta bakterija u genitalnom traktu prikazana je u tablici 2. Prepoznatljivi patogeni čiji se nalaz u obrisku vagine ili cerviksa jasno povezuje s infekcijom uglavnom su spolno prenosivi uzročnici (T. vaginalis, N. gonorrhoeae i C. trachomatis). Nalaz ostalih bakterija koje često koloniziraju urogenitalno područje može se interpretirati samo uz kliničke podatke (44), inače ovakvi nalazi dovode do neracionalne potrošnje antibiotika. Među bakterijama koje često koloniziraju urogenitalno područje nalaz betahemolitičkog streptokoka grupe B ima jasno značenje u trudnica (45) te se u ovoj populaciji pacijentica preporučuje uzimanje obriska vagine ciljano samo na prisutnost ovog uzročnika kako bi se pri porođaju mogla primijeniti adekvatna profilaksa.

Kod žena s vaginalnim iscjetkom treba uzeti obrisak rodnice samo da bi se isključili kandida i trihomonas, a kod purulentnog iscjetka i znakova cervicitisa uz anamnestičke podatke o promjeni partnera pretragu treba proširiti i na N. gonorrhoeae i C. trachomatis. U slučaju trihomonasa mikroskopski preparat može biti već indikativan, ali je manje osjetljivosti negoli kultivacija ili dokaz antigena i specifične DNA (43, 46). U slučaju C. trachomatis metode detekcije DNA su već u rutini potisnule sporije i zahtjevnije metode kultivacije. Molekularna dijagnostika primjenljivija je i za detekciju gonokoka s obzirom na osjetljivost ovog mikroorganizma na atmosferske uvjete i teškoće u transportu i kultivaciji, no kultivacija je još poželjna s obzirom na to da daje bolji uvid u osjetljivost gonokoka na antibiotike. 

Zaključak

Nalaz bakterija u urinu sam po sebi ne znači nužno infekciju, a ni podjela mikroorganizama prema stupnju uropatogenosti ne zasniva se na oštrim granicama među kategorijama uzročnika. Samo interpretacija laboratorijskog nalaza u sklopu kliničkih podataka omogućuje ispravno liječenje pacijenta.

Fiziološka flora rodnice ima ključnu ulogu u obrani od infekcije patogenim bakterijama. U dijagnostičkom smislu obilna vaginalna mikrobiota često kontaminira uzorke uzete za dijagnostiku urogenitalnih infekcija pa je interpretacija bakterioloških nalaza u odsutnosti jasnih kliničkih simptoma izazov za mikrobiologe i kliničare. U području infekcija mokraćnog sustava velik su problem multiplorezistentni uzročnici, što još više naglašava potrebu pravilnog tumačenja bakterioloških nalaza i racionalizacije uporabe antibiotika. Nalaz bakterija u urinu sam po sebi ne znači nužno infekciju, a ni podjela mikroorganizama prema stupnju uropatogenosti ne zasniva se na oštrim granicama među kategorijama uzročnika. Samo interpretacija laboratorijskog nalaza u sklopu kliničkih podataka omogućuje ispravno liječenje pacijenta.

Literatura

1. REID G, BRUCE AW. Urogenital infections in women: can probiotics help? Postgrad Med J 2003;79:428-32.
2. WEIDNER W, LUDWIG M. Common organisms in urogenital infections with special impact on prostatitis. European Urology Supplements 2003;2:15-8.
3. KASS EH. Bacteriuria and the diagnosis of infections of the urinary tract; with observations on the use of methionine as a urinary antiseptic. AMA Arch Intern Med. 1957;100:709-14.
4. KASS EH. Asymptomatic infections of the urinary tract. Trans Assoc Am Physicians 1956;69:56-64.
5. HINMAN F. The meaning of "significant bacteriuria". JAMA 1963;184:727-8.
6. FINER G, LANDAU D. Pathogenesis of urinary tract infections with normal female anatomy. Lancet Infect Dis 2004;4:631-5.
7. ASPEVAL O, HALLANDER H, GANT V, KOURI T. European guidelines for urinalysis: a collaborative document produced by European clinical microbiologists and clinical chemists under ECLM in collaboration with ESCMID. CMI 2001;7:173-8.
8. KAHLMETER G, The ECO.SENS Project: a prospective, multinational, multicentre epidemiological survey of the prevalence and antimicrobial susceptibility of urinary tract infections - interim report. J Antimicrobial Chemother 2000;46 Suppl 1:15-22.
9. NABER KG, SCHITO G, BOTTO H, PALOU J, MAZZEI T. Surveillance study in Europe and Brazil on clinical aspects and antimicrobial resistance epidemiology in females with cystitis (ARESC): implications for empiric therapy. Eur Urol 2008;54:1164-75.
10. JOHNSON JR, ROBERTS PL, STAMM WE. P fimbriae and other virulence factors in Escherichia coli urosepsis: association with patients' characteristics. J Infect Dis 1987;156:225.
11. BLANCO M, BLANCO JE, ALONSO MP, BLANCO J. Virulence factors and O groups of Escherichia coli isolates from patients with acute pyelonephritis, cystitis and asymptomatic bacteriuria. Eur J Epidemiol 1996;12:191-8.
12. LANE MC, MOBLEY HL. Role of P-fimbrial-mediated adherence in pyelonephritis and persistence of uropathogenic Escherichia coli (UPEC) in the mammalian kidney. Kidney Int 2007;72:19.
13. STAPLETON A, NUDELMAN E, CLAUSEN H, HAKOMORI S, STAMM WE. Binding of uropathogenic Escherichia coli R45 to glycolipids extracted from vaginal epithelial cells is dependent on histo-blood group secretor status. J Clin Invest 1992;90:965.
14. STRUVE C, KROGFELT KA. In vivo detection of Escherichia coli type 1 fimbrial expression and phase variation during experimental urinary tract infection. Microbiology 1999;145:2683-90.
15. VRANEŠ J, LESKOVAR V. Značenje nastanka mikrobnog biofilma u patogenezi i liječenju kroničnih infekcija. Med Glas 2009;6:147-64.
16. LANGERMANN S, PALASZYNSKI S, BARNHART M i sur. Prevention of mucosal Escherichia coli infection by FimH-adhesin-based systemic vaccination. Science 1997;276:607.
17. QUECK SY, OTTO M. Staphylococcus epidermidis and other coagulase-negative staphylococci. U: Lindsay JA, ed. Staphylococcus: molecular genetics. Norfolk: Caister Academic Press, 2008:226-54.
18. RAZ R, COLODNER R, KUNIN CM. Who are you-Staphylococcus saprophyticus? CID 2005;40:896-8.
19. SUNDQUIST M, KAHLMETER G. Complicated and healthcare associated urinary tract infections: aetiology and antimicrobial resistance. U: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE. Eds. Urogenital Infections. 1st ed. European Association of Urology 2010:82-91.
20. MIANO R, GERMANI S, VESPASIANI G. Stones and urinary tract infections. Urol Int 2007, Suppl 1:32-6.
21. TENKE P, KOVES B, UEHARA S, KUMON H, HULTGREN SJ, HUNG C. The role of biofilm infection in urogenital infection. U: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE. Eds. Urogenital Infections. 1st ed. European Association of Urology 2010:57-68.
22. SUNDQUIST M, KAHLMETER G. Uncomplicated and community acquired urinary tract infections: aetiology and resistance. U: Naber KG, Schaeffer AJ, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE. Eds. Urogenital Infections. 1st ed. European Association of Urology 2010:72-81.
23. ŠKERK V, TAMBIĆ ANDRAŠEVIĆ A, ANDRAŠEVIĆ S i sur. ISKRA guidelines on antimicrobial treatment and prophylaxis of urinary tract infections - Croatian national guideline. Liječ Vjesn 2009;131:105-18.
24. RUBIN RH, SHAPIRO ED, ANDRIOLE VT, DAVIS RJ, STAMM WE. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Infectious Diseases Society of America and the Food and Drug Administration. Clin Infect Dis 1992;15(suppl 1):S216-27.
25. RUBIN RH, SHAPIRO ED, ANDRIOLE VT, DAVIS RJ, STAMM WE with modifications by a European Working Party (Norrby SR). General guidelines for the evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of urinary tract infection. Taufkirchen, Germany: The European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, 1993; 294-310.
26. http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx
27. TAMBIĆ ANDRAŠEVIĆ A, TAMBIĆ T. Rezistencija bakterijskih izolata u 2010. godini. U: Tambić Andrašević A, Tambić T, ur. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2010. g. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 2011:9-102.
28. GRUNDMANN H, LIVERMORE DM, GISKE CG i sur. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Eurosurveillance 2010;15:22-35.
29. TAMBIĆ ANDRAŠEVIĆ A, TAMBIĆ T. Rezistencija bakterijskih izolata u 2009. godini. U: Tambić Andrašević A, Tambić T, ur. Osjetljivost i rezistencija bakterija na antibiotike u Republici Hrvatskoj u 2009. g. Zagreb: Akademija medicinskih znanosti Hrvatske, 2010:9-100.
30. POIREL L, KAMPFER P, NORDMANN P. Chromosome-encoded Ambler class A beta-lactamase of Kluyvera georgiana, a probable progenitor of a subgroup of CTX-M extended-spectrum beta-lactamases. Antimicrob Agents Chemother 2002;46:4038-40.
31. Canton R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol 2006;9:466-75.
32. MICHALOPOULOS A, FALAGAS ME. Colistin and polymyxin B in critical care. Critical Care Clinics 2008;24: 377-91.
33. MORRIS M, NICOLL A, SIMMS I i sur. Bacterial vaginosis: a public health review. BJOG 2001;108-439.
34. LING Z, KONG J, LIU F i sur. Molecular analysis of the diversity of vaginal microbiota associated with bacterial vaginosis. BMC Genomics 2010;11:488.
35. FREDRICKS DN, FIEDLER TL, THOMAS KK i sur. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007;45:3270.
36. SWIDSINSKI A, MENDLING W, LOENING-BAUCKE V i sur. Adherent biofilms in bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 2005;106:1013.
37. ALLSWORTH JE, PEIPERT JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001 - 2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007;109:114.
38. FETHERS KA, FAIRLEY CK, MORTON A i sur. Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis. J Infect Dis 2009;200:1662.
39. AMSEL R, TOTTEN PA, SPIEGEL CA, CHEN KC, ESCHENBACH D, HOLMES KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14.
40. SCHWEBKE JR, HILLIER SL, SOBEL JD i sur. Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996;88:573-6.
41. MARRAZZO J. Acute cervicitis. Dostupno: http://www.uptodate.com 2011.
42. LECLAIR CM, HART AE, GOETSCH MF, CARPENTIER H, JENSEN JT. Group B streptococcus: prevalence in a non-obstetric population. Low Genit Tract Dis 2010;14:162.
43. SOBEL JD. Evaluation of women with symptoms of vaginitis. http://www.uptodate.com 2011.
44. ISON CA, DAVIES AJ, HAWKEY PM. Bacteriology of the genital tract. U: Hawkey P, Lewis D, eds. Medical Bacteriology. A Practical Approach. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2004:93-120.
45. GIRALDO PC, ARAÚJO ED, JUNIOR JE, GOMES do AMARAL RL, PASSOS MRL, GONÇALVES AK. The Prevalence of Urogenital Infections in Pregnant Women Experiencing Preterm and Full-Term Labor. Infectious Diseases in Obstetrics and Gynecology 2012; Article ID 878241
46. LANDERS DV, WIESENFELD HC, HEINE RP, KROHN MA, HILLIER SL. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infection in women. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1004.