Sažetak

Alergijski rinitis (AR) najčešći je alergijski poremećaj, a njegova je prevalencija u porastu. Prije uporabe smjernica ARIA oko trećine bolesnika s umjereno teškim/teškim simptomima unatoč terapiji imalo je i dalje teške simptome. Smjernice ARIA definiraju AR kao upalnu bolest. Liječenje AR-a pretpostavlja točnu procjenu težine bolesti i bilo kakve povezanosti s astmom. Intranazalni kortikosteroidi (IKS) su najučinkovitiji lijekovi u liječenju AR uz minimalan rizik od sistemskih nuspojava. IKS mogu biti prva opcija liječenja svih oblika AR jer djeluju na sve simptome AR.

Uvod

Vanjski alergeni nose veći rizik od nastanka AR-a od onih iz zatvorenih prostora, urbana mjesta imaju veću prevalenciju AR-a nego ruralna, a onečišćenje okoliša pridonosi većem alergijskom potencijalu.

Alergijski rinitis (AR), najčešći alergijski poremećaj, upala je sluznice nosa uzrokovana IgE-posredovanom imunosnom reakcijom na ponavljane ekspozicije alergenima. Također, AR je i najčešći oblik neinfekcijskog rinitisa, tj. oko 50% svih rinitisa alergijske je etiologije (1-3).

Visoka prevalencija, kao i učinak na kvalitetu života, svrstavaju AR u najčešću respiratornu bolest. Generalno, AR zahvaća oko 20% (10-40%) odrasle populacije, tj. prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije od te bolesti boluje više od 600 milijuna ljudi, a njegova prevalencija raste. Najveća učestalost AR-a zabilježena je u Zapadnoj Europi, Australiji, Novom Zelandu i Sjedinjenim Američkim Državama. U SAD-u od AR-a boluje do 60 milijuna bolesnika na godinu; on je šesti najčešći razlog dolaska liječniku primarne zdravstvene zaštite, a izravni medicinski troškovi su golemi. Primjerice, troškovi od 6,1 milijarde dolara u 2000. god. gotovo su se udvostručili na 11,2 milijarde dolara u 2005. god. U Njemačkoj pak troškovi uzrokovani AR-om iznose 240 milijuna eura na godinu. Svaki četvrti zapadni Europljanin pati od AR-a. U Hrvatskoj se prevalencija AR-a u djece procjenjuje na 16-17% (prema rezultatima epidemioloških studija izrađenih po međunarodno dogovorenoj metodologiji prevalencija AR-a u populaciji školske djece kontinentalnog dijela Hrvatske iznosi 12,1%, a u primorskoj Hrvatskoj iznosi 17,5% (1-10).

U 80% slučajeva AR se razvije do dvadesete godine života. Na alergiju utječu genska predispozicija, okoliš (izloženost alergenima) i način života. U djece rođene u obiteljima s atopijom vjerojatnije će se razviti alergijske bolesti (50-80%-tni rizik) u usporedbi s onima bez atopije u obiteljskoj anamnezi (20%-tni rizik). Vanjski alergeni nose veći rizik od nastanka AR-a od onih iz zatvorenih prostora, urbana mjesta imaju veću prevalenciju AR-a nego ruralna, a onečišćenje okoliša pridonosi većem alergijskom potencijalu. Onečišćeni zrak (nespecifični iritans) može izrazito pogoršati AR u simptomatskih bolesnika te inducirati simptome u asimptomatskih bolesnika sa supkliničkom upalom (duhanski dim, industrijski otpadni plinovi, ispušni plinovi automobila) (1, 4, 5, 11-14).

Smjernice ARIA

Smjernice ARIA nude novu klasifikaciju alergijskog rinitisa (AR) te jasno naglašavaju ključnu ulogu upale u patogenezi AR-a. ARIA je ponudila koncept „jedinstvenoga dišnog puta“ jer adekvatno liječenje AR-a može poboljšati simptome astme i smanjiti potrebu za lijekovima kojima se ona liječi.

Danas većina zemalja, pa tako i Hrvatska, rabi smjernice ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), načinjene prema pravilima Svjetske zdravstvene organizacije po principima medicine temeljene na dokazima, koje su prvi put objavljene 2001. god., a revidirane 2010. god. ARIA je namijenjena zdravstvenim radnicima svih profila. Zašto su smjernice ARIA postale općeprihvaćene? Prije uporabe smjernica ARIA oko trećine bolesnika s umjereno teškim/teškim simptomima unatoč terapiji imalo je i dalje teške simptome (osobito nosnu opstrukciju i očne simptome). Smjernice ARIA nude novu klasifikaciju AR-a te jasno naglašavaju ključnu ulogu upale u patogenezi AR-a. ARIA je, nadalje, ponudila koncept „jedinstvenoga dišnog puta“ („jedan dišni put, jedna bolest“ - koegzistiranje i međudjelovanje AR-a i astme), naglasila je i ostali komorbiditet te je također prvi put istaknula važnost kombiniranog liječenja, poglavito AR-a i astme, jer adekvatno liječenje AR-a može poboljšati simptome astme i smanjiti potrebu za lijekovima kojima se ona liječi (1, 2, 4, 5, 15).

Hrvatsko je društvo za otorinolaringologiju i kirurgiju glave i vrata 4. svibnja 2012. god. na Godišnjem sastanku u Vukovaru prihvatilo dijagnostičko-terapijski postupnik za AR koji je prilagođen prema smjernicama ARIA. Prihvaćanjem tog postupnika Društvo je potvrdilo principe ARIA za liječenje AR-a (16).

Klasifikacija alergijskog rinitisa

Smjernice ARIA dijele AR s obzirom na trajanje simptoma na povremeni (sezonski, intermitentni) AR (SAR), čiji simptomi traju manje od četiri dana u tjednu ili manje od četiri tjedna na godinu, te na stalni (perzistentni, cjelogodišnji) AR (PAR) u kojem su simptomi prisutni četiri ili više dana na tjedan, ili četiri tjedna ili više na godinu (tablica 1). SAR je povezan s raznim vanjskim alergenima poput peluda stabala, trava i korova kao što je ambrozija. PAR, najčešće uzrokovan kućnim alergenima poput grinja, prašine, dlake kućnih ljubimaca i plijesni, obično je zimi jače izražen (manje provjetravanje, povećan je broj grinja u stanovima, držanje kućnih ljubimaca u stanu). Profesionalni AR javlja se kao odgovor na aeroalergene na radnome mjestu, i to najčešće one laboratorijskih životinja, kemikalija, otapala i drvne prašine (osobito tvrdo drvo). SAR se u odnosu prema PAR-u javlja tri puta češće. ARIA uzima u obzir i utjecaj AR-a na svakodnevni život bolesnika pa se stoga AR dijeli na blagi AR i umjereno teški/teški AR, ovisno o tome koliko utječe na kvalitetu života bolesnika (tablica 1). Oko 45% bolesnika s AR-om ima umjereno teške/teške simptome, a većina bolesnika s umjereno teškim/teškim AR-om ima poremećaj spavanja. Na poremećaj spavanja od svih simptoma najviše utječe nosna kongestija (1-4, 17).

Simptomi alergijskog rinitisa

Simptomi AR-a uključuju rinoreju, otežano nosno disanje, kihanje, svrbež i postnazalnu sekreciju (tablica 2). Oko 40% bolesnika s AR-om ima i očne simptome (svrbež, sùžēnje, crvenilo). Simptomi SAR-a obično su burniji od simptoma PAR-a i to u smislu pojačane nosne sekrecije, kihanja i očnih simptoma. Najčešći primarni simptom PAR-a jest nosna kongestija. Smetnje njuha gotovo jedino se javljaju kod PAR-a (2, 17).

Komorbiditet

20-40% bolesnika s alergijskim rinitisom ima astmu, a 70-90% bolesnika s astmom ima alergijski rinitis. Zbog nosne kongestije i posljedične opstrukcije Eustachijeve cijevi incidencija respiratornih alergija kod djece sa sekretornom upalom srednjeg uha iznosi čak i do 89%.

20-40% bolesnika s AR-om ima astmu (AR samostalno povećava rizik od razvoja astme tri do pet puta), a 70-90% bolesnika s astmom ima AR. Čak je i težina AR-a povezana s težinom astme, pa tako bolesnici s velikim brojem eozinofila u sluznici nosa češće imaju jaču bronhalnu hiperreaktivnost. Već je sama nosna opstrukcija zbog koje bolesnik diše na usta pa se zrak ne zagrijava i vlaži dovoljna da izazove iritaciju donjih dišnih putova hladnim i suhim zrakom. Zbog nosne kongestije i posljedične opstrukcije Eustachijeve cijevi incidencija respiratornih alergija kod djece sa sekretornom upalom srednjeg uha iznosi čak i do 89%.

Barem su dva razloga zašto AR pogoduje nastanku rinosinuitisa. Prvo, AR utječe na funkciju cilija sluznice, a oslabljen mukocilijarni klirens predisponira upalu sinusa. Drugi razlog jest nosna kongestija. Akutni rinosinuitis nastaje kada se zbog kongestije blokiraju ušća sinusa, tj. sinusi se ne ventiliraju i dreniraju, a unutar šupljine sinusa apsorbira se zrak. Brzi pad parcijalnog tlaka zraka u sinusu napravi vakuum, što kod bolesnika izaziva neugodan osjećaj i bol. U sinusu se zatim nakuplja sekret (privremeno poboljšanje simptoma), a on je idealan medij za razvoj bakterijske superinfekcije te se u sinusu razvije apsces (tada se bol vraća). Dva glavna razloga nastanka kongestije u nosu i ev. posljedičnog lanca zbivanja u nastanku akutnoga bakterijskog rinosinuitisa jesu virusna upala i AR. U bolesnika s kroničnim rinosinuitisom, a svakako u bolesnika s čestim egzacerbacijama bolesti te u onih kod kojih kirurško liječenje nije dovelo do očekivanog poboljšanja preporučuje se alergološko testiranje, jer epidemiološki podaci pokazuju povećanu učestalost AR-a u bolesnika s kroničnim rinosinuitisom (do čak 54%), no uloga alergije u kroničnom rinosinuitisu nije potpuno objašnjena. Nosna polipoza, podtip kroničnog sinuitisa, javlja se u do 25% bolesnika s alergijom, uspoređujući s 3,9% u kontrolne populacije, a pronađena je i povezanost između razine i ukupnog i specifičnog IgE s eozinofilnom infiltracijom u nosne polipoze. S druge strane, učestalost alergije kod bolesnika s nosnom polipozom varira od 10% do 64% (2, 3, 15, 18-20).

Literatura

1. BOUSQUET J, KHALTAEV N, CRUZ AA i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. update. Allergy 2008;63(Suppl 86):8-160.
2. Van CAUWENBERGE P, Van HOECKE H. Management of allergic rhinitis. B-ENT 2005;1(Suppl. 1):45-64.
3. FOKKENS WJ, LUND VJ, MULLOL C i sur. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Rhinol Suppl. 2012;23:1-298.
4. BOUSQUET J, Van CAUWENBERGE P, KHALTAEV N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl. 5):S147-334.
5. BROŽEK JL, BOUSQUET J, BAENA-CAGNANI CE i sur. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 revision. J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76.
6. BLAISS MS. Allergic rhinitis: Direct and indirect costs. Allergy Asthma Proc 2010;31:375-80.
7. TRAN NP,VICKERY J, BLAISS MS. Management of Rhinitis: Allergic and Non-Allergic. Allergy Asthma Immunol Res. 2011;3:148-56.
8. BHATTACHARYYA N. Incremental healthcare utilization and expenditures for allergic rhinitis in the United States. Laryngoscope 2011;121:1830-3.
9. STIPIĆ-MARKOVIĆ A, ČVORIŠČEC B, PEVEC B, RADULOVIĆ-PEVEC M. Povećana incidencija alergija u Hrvatskoj. Rad Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti. Medicinske znanosti. 2008;32:105-16.
10. RICHTER D. Osobitosti alergijskog rinitisa u djece. Acta Med Croatica 2011;65:163-8.
11. DYKEWICZ MS, FINEMAN S, SKONER DP, NICKLAS R, LEE R, BLESSING-MOORE J. Diagnosis and management of rhinitis: complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy, Asthma and Immunology. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1998;81:478-518.
12. KJELLMAN NI. Prediction and prevention of atopic allergy. Allergy 1998;53:67-71.
13. MAJKOWSKA-WOJCIECHOWSKA B, PELKA J, KORZON L i sur. Prevalence of allergy, patterns of allergic sensitization and allergy risk factors in rural and urban children. Allergy. 2007;62:1044-50.
14. WALLACE DV, DYKEWICZ MS. The diagnosis and management of rhinitis: An updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008;122:S1-84.
15. GUERRA S, SHERRILL DL, MARTINEZ FD, BARBEE RA. Rhinitis as an independent risk factor for adult onset asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:419-25.
16. BAUDOIN T, POJE G. Alergijski rinitis – dijagnostičko-terapijski postupnik Hrvatskog društva za ORL i kirurgiju glave i vrata. www.hdorl.net/dokumeti/alergijski_rinitis.pdf
17. Van CAUWENBERGE P, BACHERT C, PASSALACQUA G i sur. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000;55:116-34.
18. CIPRANDI G, CIRILLO I, TOSCA MA, VIZZACCARO A. Bronchial Hyperreactivity and Spirometric Impairment in Patients with Perennial Allergic Rhinitis. Int Arch Allergy Immunol 2004;133:14-8.
19. ALLES R, PARIKH A, HAWK L. The Prevalence of Atopic Disorders in Children with Chronic Otitis Media with Effusion. Pediatr Allergy Immunol 2001;12:102-6.
20. BACHERT C, GEVAERT P, HOLTAPPELS G, JOHANSSON SG, Van CAUWENBERGE P. Total and specific IgE in nasal polyps is related to local eosinophilic inflammation. J Allergy Clin Immunol 2001;107:607-14.
21. BOUSQUET J, REID J, Van WEEL C i sur. Allergic rhinitis management pocket reference 2008. Allergy 2008:63:990-6.