Uvod

Pretpostavlja se da će stopa smrtnosti zbog suicida do 2020. godine iznositi 2% .

U suvremenom svijetu suicidalnost je dosegla razmjere jednog od vodećih javnozdravstvenih problema s kojime se susreću liječnici različitih stručnih usmjerenja.

Osobe oboljele od mentalnih poremećaja počine približno 90% svih suicida. Prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), u posljednjih 45 godina stope suicida porasle su za 60%. Na globalnoj razini stopa mortaliteta zbog izvršenog suicida iznosi 16 na 100.000 stanovnika, a procjenjuje se da takvom smrću svakih 40 sekundi umire jedna osoba odnosno oko milijun osoba godišnje. Pretpostavlja se da će stopa smrtnosti zbog suicida do 2020. godine iznositi 2%.

Stope izvršenog suicida su prilično varijabilne, tako najnižu stopu ima Azerbajdžan od 1,1 na 100.000, a najvišu Litva sa 51,6 na 100.000 stanovnika. Općenito, najviše stope suicida se nalaze na području Istočne Europe (Bjelorusija, Estonija, Litva i Rusija), dok su najniže stope zabilježene u Južnoj Americi (Kolumbija, Paragvaj) i nekim azijskim državama (Filipini i Tajland).

U Hrvatskoj se stopa suicida kreće između 19 i 20. Stopa suicida za muškarce u Hrvatskoj je 30 na 100.000, a za žene 11 na 100.000. Uvidom u statistiku Ministarstva unutarnjih poslova RH za 2012. godinu primjetan je sveukupan porast izvršenih samoubojstava i pokušaja samoubojstva za 2.5% u odnosu na 2011. godinu. Izvršena samoubojstva najčešće se počine vješanjem, a intoksikacija lijekovima je najčešće metoda pokušaja samoubojstva kod žena i muškaraca.

Pokušaj suicida i njegovo izvršenje bi se morali prevenirati, a u te svrhe razvijaju se različite intervencijske strategije.

Suicidalnost može biti konceptualizirana kao složeni proces od suicidalnih ideja koje mogu biti iskazane verbalnim i neverbalnim načinima, planiranjem suicida, pokušajem suicida i izvršenja suicida kao najtežeg ishoda.

Suicidalno ponašanje razvija se interakcijom raznih bioloških, genetskih, psiholoških, socijalnih, okolinskih i situacijskih čimbenika.

"Klasifikacija" i prevencija suicidalnosti

Prevencija suicida je moguća jer je približno 83% pojedinaca koji su izvršili samoubojstvo imalo kontakte s liječnikom obiteljske medicine godinu dana prije smrti, a njih čak 66% posjetilo je liječnika obiteljske medicine unutar mjesec dana prije izvršenja suicida.

Sažimanjem podataka brojnih istraživanja napravljena je "klasifikacija" suicidalnosti:

1. izvršeni suicid,
2. pokušaj suicida,
3. pripremne radnje za suicidalno ponašanje,
4. suicidalne ideje,
5. samoozljeđivanje bez želje za smrću,
6. nenamjerno ozljeđivanje, te
7. samoozljeđivanje s neutvrđenom suicidalnom nakanom.

Prevencija suicidalnosti općenito se može podijeliti na primarnu, sekundarnu i tercijarnu.

Primarna prevencija cilja na smanjenje broja izvršenih suicida.

Sekundarna prevencija je usmjerena na smanjivanje vjerojatnosti za suicidalni pokušaj kod visoko rizičnih pacijenata.

Tercijarnim načinom prevencije suicidalnosti pokušava se smanjiti stopa suicida u područjima gdje je ona vrlo visoka.

Vrlo se često istražuje i raspravlja o mogućim razlozima za suicid i raznovrsnim čimbenicima koji mogu dovesti do takvog ishoda u pojedinca, dok je često preventivni pristup suicidalnosti neopravdano zanemaren.

Upravo su Mann i sur. u svojem istraživanju pokazali kako je prevencija suicida moguća iz razloga jer je približno 83% pojedinaca koji su izvršili samoubojstvo imalo kontakte s liječnikom obiteljske medicine godinu dana prije smrti, a njih čak 66% posjetilo je liječnika obiteljske medicine unutar mjesec dana prije izvršenja suicida.

Klinička i biologijska procjena suicidalnog rizika

Osobito snažni prediktori suicidalnog rizika su instrumenti (samo-ocjenske ili ocjenske ljestvice) za utvrđivanje postojanja depresivnog poremećaja.

Suicidalnost je kompleksan fenomen i zbog toga je mogućnost predviđanja suicidalnog rizika vrlo zahtjevna. Brojna istraživanja pokazuju da se rizik povećava sumiranjem svih mogućih čimbenika rizika, a općenito se oni dijele na biološke, psihološke i okolinske (tzv. neposrednije uzorke) poput stresnih životnih događaja ili velike depresivne epizode. Kliničari i stručnjaci iz drugih zdravstvenih djelatnosti, koji se u okviru svojih djelatnosti susreću s ovakvim pojedincima, trebali bi biti educirani procijeniti, prepoznati i tretirati čimbenike koji bi mogli dovesti do pokušaja suicida  ili osobu stavljaju u skupinu visokog rizika. (1,2)

Procjena sveukupnog zdravstvenog i psihičkog stanja osobe, s pristupom informacijama o dosadašnjem tijeku liječenja, ključna je za utvrđivanje razine suicidalnog rizika. Prikupljanje ovakvih informacija omogućava utvrđivanje faktora rizika, kao i protektivnih faktora,  identificiranje „zone sigurnosti“ za bolesnika, određivanje najprimjerenijeg terapijskog okruženja, upotpunjuje diferencijalno-dijagnostičko razlučivanje i omogućuje bolje planiranje terapijskog pristupa bolesniku.

Psihički poremećaji uvelike doprinose suicidalnom riziku, a samo se poremećaje raspoloženja (bipolarno afektivni poremećaj i depresivni poremećaj) povezuje sa 60%-tnom suicidalnošću.

Prema podacima iz dostupne literature, psihijatrijski poremećaji su utvrđeni kod 90% osoba koje su izvršile suicid, a kod 80% pacijenata psihičke smetnje ni na koji način nisu bile liječene. Stoga je od iznimne važnosti upravo prepoznavanje osoba oboljelih od psihičkih poremećaja, osobito poremećaja raspoloženja, s ciljem provođenja sekundarne prevencije suicida.

Osobito snažni prediktori suicidalnog rizika su instrumenti (samo-ocjenske ili ocjenske ljestvice) za utvrđivanje postojanja depresivnog poremećaja. Dijagnosticiranje depresivnog poremećaja, kao i saznanje da suicidalni rizik postoji ne samo kod osoba oboljelih od psihičkih poremećaja, nego i u onih s neurološkim i drugim tjelesnim bolestima, takođerpredstavlja važan element prevencije suicidalnosti.

Dodatni probir čimbenika za suicidalni rizik može se učiniti temeljitim pregledom psihijatrijskih i ostalih medicinskih podataka o osobi, kao i toksikološkom analizom krvi, a to je osobito važno kada se dobivaju anamnestički podaci od osoba oboljelih od psihotičnih poremećaja, graničnog poremećaja osobnosti i poremećaja raspoloženja.

Intervju s rodbinom i prijateljima pojedinaca kod kojih se sumnja za suicidalni rizik mogu također biti od velike koristi.

Pristup osobi sa suicidalnim rizikom

Važno je istaknuti da, u pristupu osobi sa suicidalnim rizikom, kliničari i drugo profesionalno osoblje koje može ponuditi svoju pomoć, ne smije oklijevati oko postavljanja jasnih pitanja o postojanju suicidalnih promišljanja/namjera/planova/pokušaja. Iako iznenađujuće, osobe s tom vrstom poteškoća često otvoreno progovaraju o svojim suicidalnim porivima ukoliko im se za to pruži prilika.

Posljednji segment procjene suicidalnog rizika je prikupljanje podataka o prijašnjim i sadašnjim suicidalnim idejama ili ponašanjima i utvrđivanje prisutnosti psihičkog poremećaja kao i njegove udruženosti sa suicidalnim rizikom. Danas postoje različite ocjenske i samo-ocjenske ljestvice koje se mogu praktično primijeniti, a dobivenim podacima upotpunjuje se klinički dojam o specifičnom psihičkom poremećaju kao i postojanje suicidalnog rizika u širem spektru tog pojma. Iako su ljestvice za procjenu suicidalnog rizika visokog stupnja pouzdanosti, njihova primjena je još uvijek uglavnom ograničena na eksperimentalna istraživanja nego na konkretnu kliničku praksu iz razloga što im nedostaje probir na komorbidne faktore rizika, što se dijelom može upotpuniti drugim vrstama ocjenskih instrumenata i prikupljanjem socio-demografskih podataka.

U nastojanju da se klinički aspekt suicidalnosti proširi i pojasni, a time poboljša i preventivni pristup ovome problemu, učinjena su i brojna biologijska istraživanja. (6,7,8)

Uočeno je da disregulacija neurotransmiterskog i neuroendokrinog sustava, osobito serotoninskog, noradrenalinskog, dopaminskog i hipotalamičko-hipofizne osi (HHO) može predstavljati biološku podlogu za suicidalno ponašanje.

Objedinjavanjem podataka dobivenih iz raznovrsnih kliničkih studija potvrdila se uzročno-posljedična veza suicidalnog ponašanja i poremećaja funkcije serotoninskog neurotransmiterskog sustava.

Također, u nekim se istraživanjima potvrdilo da disregulacija HHO kod akutne reakcije na stres može dovesti do suicidalnog ponašanja, a nesupresija HHO u deksametazonskom testu u 15-godišnjem praćenju može dovesti do povećanja suicidalnog rizika za čak 14 puta.

Rijetka post mortem istraživanja su u preminulih, nakon izvršenog suicida, otkrila manji broj noradrenalinskih neurona u locus coeruleus, povišenu razinu tirozin hidroksilaze u moždanom deblu i smanjenje postsinaptičkih adrenregičkih neurona u kori mozga, u odnosu na opću populaciju. No, ovi podaci su možda prije dokaz o povišenoj razini stresa kod preminulih nego uzrok izvršenja suicida.

Biološki prediktori suicida i danas su niska razina 5-hidroksiindoloctene kiseline (5-HIAA je glavni metabolit serotonina) u cerebrospinalnom likvoru i disregulacija HHO koja se očituje nesupresijom u deksametazonskom testu, no njihova pouzdanost još uvijek nije dovoljno značajna da bi se mogla generalizirati i shodno tome rutinski primjenjivati u kliničkim uvjetima.

Modeli prevencije suicidalnog ponašanja i suicida

Za prevenciju suicidalnosti postoje razvijene strategije koje sprječavaju konačni tragični ishod oduzimanja vlastitoga života.

Za razliku od brojnih drugih zdravstvenih stanja gdje je još terapija u razvojnoj fazi, za prevenciju suicidalnosti postoje razvijene strategije koje sprječavaju konačni tragični ishod oduzimanja vlastitoga života. Na ovom globalnom problemu već dugi niz godina, kroz međusobnu suradnju, djeluju Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i Ujedninjeni narodi (UN), koji kontinuirano razvijaju nove modele prepoznavanja, procjene i prevencije suicidalnosti primjenjive na nacionalnoj razini i specifične za pojedine zemlje.

Naglasak na prevenciji je prvenstveno iz razloga što suicidalnost pogađa najosjetljivije članove društva (mlade osobe, populaciju starije životne dobi i socijalno izolirane) u slabo razvijenim i tranzicijskim zemljama. Mreža prevencije suicida, da bi bila učinkovita , mora se organizirati na razini vlada pojedinih zemalja te kroz suradnju s međunarodnim organizacijama, nevladinim organizacijama i lokalnim zajednicama.

Strategija prevencija suicidalnosti na nacionalnoj razini

Razlozi zbog kojih je važna strategija prevencija suicidalnosti na nacionalnoj razini jesu:

• naglašava se ozbiljnost i rasprostranjenost problema u društvu i podiže svijest o tome da je suicidalno ponašanje važan javnozdravstveni problem;
   
• kohezivna strategija omogućava jasnu strukturu pristupa problemu suicidalnosti i u sebi inkorporira različite aspekte prevencije tog problema;
   
• strategija omogućava autoritativno vođenje na dokazima utemeljenih aktivnosti koje su se pokazale djelotvornima u prevenciji suicidalnosti;
   
• njome se mogu jasno identificirati nedostaci u postojećim zakonskim odredbama, organizaciji službi za pomoć i prikupljanje podataka koji se odnosne na suicidalnost;
   
• stvara se kontekst za provođenje budućih istraživanja suicidalnih ponašanja;
   
• planiranje i prikupljanje potrebnih sredstva (financijski aspekt, potreba za stručnjacima različitih profila) za prevenciju suicidalnosti.
   

Opći ciljevi strategija za prevenciju suicidalnosti

• podizanje razine svijesti o rasprostranjenosti i ozbiljnosti ovoga problema kao i dostupnosti preventivnih mjera;
   
• smanjenje incidencije izvršenog suicida i suicidalnog ponašanja, a time i smanjenje prijevremenih smrti tj. mortaliteta ili invaliditeta prouzorkovanog suicidalnošću;
   
• identificiranje faktora rizika;
   
• smanjivanje stigme povezane sa suicidalnim ponašanjima;
   
• organiziranje adekvatnoga prikupljanja podataka o incidenciji izvršenog suicida i suicidalnih pokušaja;
   
• poboljšanje istraživačkog pristupa problemu suicidalnosti i unaprjeđenje učinkovitih intervencija.
   

Jedna od ključnih komponenti za razvijanje strategije prevencije suicidalnosti jest prepoznavanje faktora rizika, kao i onih protektivnih, jer se time određuje najprikladnija vrsta intervencije (tablice 1 i 2).

Tablica 1. Čimbenici rizika suicidalnosti prema SZO

Individualni	Socio-kulturalni	Situacijski
Prethodni suicidalni pokušaj	Stigma povezana s traženjem psihijatrijske pomoći	Gubitak posla ili financijski gubici
Psihički poremećaj	Nemogućnost ili nedostupnost zdravstvene pomoći osobito psihijatrijske	Gubitak socijalnog statusa ili prekid emocionalnog odnosa
Alkoholizam ili druge ovisnosti	Specifična religijska ili kulturološka uvjerenja (npr. vjerovanje da je suicid plemenito rješenje osobnih problema)	Laka dostupnost smrtonosnim sredstvima (lijekovi, kemijska sredstva, hladno oružje itd.)
Nedostatak socijalne podrške	Izloženost modelima suicidalnog ponašanja	Stresogeni životni događaji
Socijalna izoliranost
Impulzivnost
Agresivne bihevioralne tendencije
Suicid u obitelji
Akutni emocionalni stres
Kronična i/ili teška tjelesna bolest

Čimbenici rizika, u odnosu na razvoj preventivnog pristupa suicidalnosti, mogu se podijeliti na: individualne, socijalne i kontekstualne. Kada su prisutni čimbenici rizika, a osobito kada se kumuliraju, pretpostavlja se da je prisutan i određeni suicidalni rizik. Nacionalne strategije upravo zbog toga moraju identificirati rizične skupine, simultano se fokusirajući i na cjelokupnu populaciju kako bi se maksimalno umanjio suicidalni rizik na individualnoj razini.

Tablica 2. Protektivni čimbenici prema SZO

Čvrsta obiteljska i socijalna povezanost

Vještine rješavanju problema i konfliktnih situacija te ne nasilno rješavanje verbalnih sukoba

Osobna, socijalna, kulturalna i religiozna uvjerenja koja odvraćaju od suicidalnog ponašanja

Ograničen pristup mogućim suicidalnim sredstvima

Jednostavan pristup zdravstvenom sustavu za pružanje najprimjerenijega oblika pomoći

Zaključak

Nacionalnom strategijom se podiže cjelokupna svjesnost određene populacije o ozbiljnosti problema suicidalnosti, uključuju se predstavnici vlada, lokalne zajednice i zdravstveni stručnjaci putem kojih se razvijaju mehanizmi i mreže pomoći oboljelima od psihičkih i/ili tjelesnih bolesti koji su ili pod rizikom za iskazivanje suicidalnog ponašanja ili izvršenje suicida.

Iako svakodnevno dolazi do novih spoznaja o modelima prevencije suicidalnog ponašanja, još uvijek postoje mnoga pitanja koja traže odgovore, a to se osobito odnosi na suicidalnost depresivne djece i adolescenata. U nadolazećim istraživanjima potrebno je razjasniti i farmakološki pristup suicidalnim bolesnicima, te dostupne primjenjive modele intervencija čija učinkovitost još uvijek nije jasno određena.

Razvijanje nacionalnih strategija za prevenciju suicidalnosti temelji se na pristupu "korak po korak".

Ovakav način organiziranja strategije važan je iz razloga što prepoznaje suicidalnost kao važan problem koji je različitim mehanizmima dostupan prevenciji.

Također, nacionalnom strategijom se podiže  cjelokupna svjesnost određene populacije o ozbiljnosti problema suicidalnosti, uključuju se predstavnici vlada, lokalne zajednice i zdravstveni stručnjaci putem kojih se razvijaju mehanizmi i mreže pomoći oboljelima od psihičkih i/ili tjelesnih bolesti koji su ili pod rizikom za iskazivanje suicidalnog ponašanja ili izvršenje suicida.

Za pretpostaviti je da će se u daljnjim istraživanjima poboljšati način prepoznavanja i liječenja osoba sa psihičkim poremećajima (osobito depresije) kao i rizika suicidalnosti u svrhu prevencije izvršenja suicida i suicidalnog ponašanja.

Literatura

1. Sher L, Oquendo MA, Mann JJ. Risk of suicide in mood disorders. Clin Neurosci Res. 2001; 1: 337–344.

2. Sher L. Preventing suicide. Q J Med. 2004; 97: 677–80.

3. Wasserman D, Carli V, Wasserman C, Apter A, et al. Saving and Empowring Young Live sin Europe (SEYLE): a randomized controlled trial. BMC Public Health. 2010; 10:192.

4. World Health Organization (WHO). Public health action for the prevention of suicide: A framework. 2012. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/75166/1/9789241503570_eng.pdf

5. Ministry of Health. New Zealand Suicide Prevention Action Plan 2008–2012: Second Progress Report. Wellington: Ministry of Health. 2011.

6. Currier D, Mann JJ. Stress, genes and the biology of suicidal behavior. Psychiatr Clin North Am. 2009;31: 247–269.

7. Carballo JJ, Akamnonu CP, Oquendo MA. Neurobiology of suicidal behavior. An integration of biological and clinical findings. Arch Suicide Res. 2008;12: 93–110.

8. Mann JJ, Currier D. A review of prospective studies of biological predictors of suicidal behavior in mood disorders. Arch Suicide Res. 2007;11: 3–16.