Infekcijski endokarditis pretežno zahvaća srčane valvule i dovodi do njihove destrukcije. Embolija, osobito moždana, najopasnija je ekstrakardijalna komplikacija. IE se dijagnosticira izolacijom uzročnika u hemokulturama i dokazivanjem vegetacija putem ehokardiografije. Dijagnoza IE je prilično teška, osobito kod pacijenata s umjetnim valvulama i ugrađenim intrakardijalnim uređajima. Iako su i Duke kriteriji korisni u dijagnosticiranju IE, oni ne mogu zamijeniti kliničku procjenu. Liječenje se zasniva na prolongiranoj antibiotskoj terapiji. Komplikacije koje indiciraju „rano“ kirurško liječenje su: kardijalna dekompenzacija, proširena infekcija i embolijski incidenti. Iako endokarditis nije više nužno bolest s fatalnim ishodom i dalje je prati visok mortalitet i morbiditet.

Anamneza

Pacijent u dobi od 49 godina, javlja se u hitnu službu županijske bolnice radi febriliteta i gubitka tjelesne težine. Tegobe traju unazad nekoliko mjeseci. U mladosti nije bio teže bolestan. Prije 3 mjeseca, radi povišenih vrijednosti glikemije natašte i patološkog nalaza OGTT-a, uvedeni su u trajnu terapiju oralni antidijabetici. Postavljena je dijagnoza šećerne bolesti tipa 2. U anamnezi navodi i ispadanje zubiju poradi upale desni prije 3 mjeseca, no pacijent nije posjetio oralnog kirurga, a tegobe su se smirile spontano i uz primjenu analgetika. S obzirom na febrilitet, liječnik obiteljske medicine učinio je radiološku obradu srca i pluća na kojoj nije bilo patoloških promjena plućnog parenhima. Također je bila učinjena i laboratorijska analiza periferne krvi u kojoj se uočavaju povišene vrijednosti markera akutne upale (leukocitoza uz povišene vrijednosti CRP-a). U terapiju je bio uveden antibiotik empirijski i uzrok febriliteta je shvaćen kao respiratorni infekt. Mokrenje i stolica bili su uredni, a nerazjašnjen je ostao gubitak tjelesne težine od 10-tak kilograma u roku od 3 mjeseca. Pacijent je pušač, 25P/y, alkohol konzumira povremeno.

S obzirom na to da se povišena tjelesna temperaura javlja i nakon završenog antibiotskog liječenja, pacijent je upućen na bolničku obradu.

Status

Kod dolaska na hitni bolnički prijem, u kliničkom statusu pacijenta upadljiva je povišena tjelesna temperatura do 38° C, adinamičnost i sivoblijeda boja kože. Na plućima je šum disanja uredan, na srcu akcija tahikardna, c/p 105/min, tonovi jasni, jasan sistolički šum nad prekordijem II/6, punct. max. nad apeksom s propagacijom u aksilu. Trbuh mekane stijenke, bez organomegalije, palpatorno bez bolnosti. Okrajine bez edema, urednih i simetričnih arterijskih pulzacija. Limfni čvorovi dostupni palpaciji nisu bili uvećani.

Nalazi, tijek bolesti i liječenje

Učinjena je hitna transtorakalna i odmah potom transezofagusna ehokardiografija na kojima se prikazuju promijenjena mitralna valvula, osobito stražnji listić mitralne valvule koji je zadebljan, skvrčen i prolabira u lijevi atrij tijekom sistole. Na bazi prednjeg mitralnog listića vidljiva je barem jedna končasta vegetacija i listić se doima perforiran na jednom segmentu. Mitralni prsten je u stražnjem dijelu zadebljan, hiperehogen i kalcificiran te se ne može definitivno isključiti postojanje organizirane, perianularne kolekcije.

UZV – Color Doppler ukazuje na tešku mitralnu regurgitaciju ekscentričnog jeta. Nalaz je suspektan na endokarditis mitralne valvule uz perianularni apsces i destrukciju mitralne valvule uz posljedičnu tešku mitralnu regurgitaciju (slika 1.).

Kod bolesnika su uzeta 3 para hemokultura (aerobna i anaerobna kultivacija) u razmaku od pola sata na različitim punkcijskim mjestima.

U terapiju je uvedena dvojna antibiotska terapija prema smjernicama ESC-a za liječenje infekcijskoga endokarditisa: ampicilin i gentamicin parenteralno.  

Iz nalaza ističemo povišene vrijednosti markera akutne upale i patološki nalaz urina s proteinurijom, glukozurijom i mikrociturijom.

Iz nalaza hemokulture izoliran je Streptoccocus oralis/mitis dobro osjetljiv na ampicilin i gentamicin, urinokultura sterilna.

Pacijent je prezentiran kardiokirugu koji indicira žurno kardiokirurško liječenje, a nakon obavljanja koronarografije, učinjenom invazivnom obradom isključene su patomorfološke promjene koronarnih krvnih žila. Pacijent je operiran, ugrađen je mehanički mitralni zalistak i učinjena patch plastika apscesa mitralnog prstena perikardom. Nastavljeno je antimikrobno liječenje u ukupnom trajanju od 6 tjedana i uvedena antikoagulantna terapija.

Literatura

1. Infective endocarditis, The ESC Texbook of Cardiovascular Medicine, 2006; 671-672
2. Infective endocarditis, Essential Messages from ESC guidlines , New version 2009
3. Predložene modifikacije Duke kriterija za dijagnozu infektivnog endokarditisa, Li JS, Sexton DJ, Mick N, Nettles R, Fowler VG, Jr., Ryan T, Bashore T, Corey GR. Clin Infect Dis. 2000;30:633-638.
4. Bolesti srčanih zalistaka, J. Mirat, V. Čorić i sur., 2011; 26:241-250