Uvod

Poremećaji gastrointestinalnog sustava mogu zahvatiti i usnu šupljinu što nije iznenađujuće budući da je usna šupljina početni dio gastrointestinalnog sustava i s njim je povezana i anatomski i funkcionalno. Poznavanje oralnih manifestacija gastrointestinalnih bolesti izuzetno je važno za doktore dentalne medicine u primarnoj praksi: oni imaju prvi kontakt s pacijentom te bi svojim znanjem trebali pomoći u (ranijoj) dijagnostici ovih bolesti i uputiti pacijenta na daljnju obradu. .

Gastroezofagealna refluksna bolest

Uz eroziju zubne cakline, djelovanju kiselog želučanog sadržaja izložena su i meka tkiva usne šupljine. Najčešći simptomi koje pacijenti imaju su pečenje sluznice i gorak, kiseo ili slan okus u ustima (disgeuzija).

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) nastaje zbog funkcionalne insuficijencije donjeg jednjačkog sfinktera (1). Uzrok poremećaja još uvijek nije poznat, ali se sumnja na prirođene defekte, ozljede tijekom kirurških zahvata, neke lijekove (antikolinergici, oralni kontraceptivi), povećanje intraabdominalnog tlaka (pretilost, trudnoća) te neke bolesti vezivnog tkiva, npr. sklerodermiju (2).

Simptomi i znakovi GERB-a nastaju zbog oštećenja sluznice jednjaka kiselim želučanim sadržajem. Dominantan simptom je osjećaj pečenja i žarenja u epigastriju koji se širi prema gore, a posljedica je upale sluznice jednjaka. Jače oštećenje sluznice uzrokuje ulceracije, dok ožiljkavanje zbog kronične upale uzrokuje strikture. Kronični nadražaj može dovesti do metaplazije sluznice sluznice (tzv. Barrettov jednjak) koja ima prateći povećani rizik za razvoj karcinoma jednjaka (3).

Važnu ulogu u zaštiti sluznice jednjaka od kiseline ima i puferska sposobnost sline. Stanja u kojima je smanjeno lučenje sline (pušenje, radioterapija glave i vrata, neki lijekovi, sy. Sjögren) mogu stoga biti praćena jačim oštećenjem sluznice jednjaka i izraženijim simptomima (4).

 

Oralne manifestacije

Kao posljedica refluksa, tvrda zubna tkiva dolaze u izravan dodir s kiselim želučanim sadržajem koji značajno smanjuje pH u usnoj šupljini. Padom pH ispod 5.5, dolazi do otapanja tvrdih zubnih tkiva cakline i dentina (5). Erozije je teško prepoznati u samom početku, sve dok zbog stanjenja cakline ne dođe do prosijavanja žućkastog dentina. Erozije su najčešće na okluzalnim i oralnim površinama iako mogu zahvatiti sve površine zuba (Slika 1). Kao posljedica otapanja cakline javlja se preosjetljivost zuba, dok kronični nadražaj ogoljelog dentina može dovesti do upalnih promjena u pulpi, ireverzibilnog pulpitisa i nekroze (6).

Prema nekim autorima, bolesnici s GERB-om imaju manju učestalost karijesa, što se objašnjava inhibirajućim djelovanjem kiseline na rast oralnih bakterija (7).

Uz zube, djelovanju kiselog želučanog sadržaja izložena su i meka tkiva usne šupljine. Najčešći simptomi koje pacijenti imaju su pečenje sluznice i gorak, kiseo ili slan okus u ustima (disgeuzija). Rjeđe se mogu javiti eritem i atrofija sluznice, a u težim slučajevima i bolne ulceracije (4).

Peptički ulkus

Anemija se može manifestirati bljedoćom sluznice i angularnim heilitisom.

Peptički ulkus je oštećenje želučane ili duodenalne sluznice nastalo zbog neravnoteže između agresivnih i obrambenih faktora sluznice (8). Kod želučanog ulkusa dominantno je smanjenje obrambene sposobnosti sluznice (npr. atrofični gastritis), dok je kod duodenalnog ulkusa obrambena sposobnost sluznice normalna, a oštećenje uzrokuju agresivni faktori kao što je hiperaciditet zbog ubrzanog pražnjenja želuca. Ulogu u etiologiji ulkusne bolesti imaju i psihički stres i genetska predispozicija.

Najčešći simptom ulkusne bolesti je bol u epigastriju koju bolesnici opisuju kao pečenje ili griženje. Bol se širi prema leđima, a može biti popraćena mučninom i povraćanjem. Kod želučanog ulkusa bol se pojačava na hranu, a kod duodenalnog nekoliko sati nakon obroka. Uslijed kroničnog krvarenja bolesnici mogu razviti sideropeničnu anemiju (9,10).

Oralne manifestacije

Oralne manifestacije nisu specifične za ulkusnu bolest. Anemija se može manifestirati bljedoćom sluznice i angularnim heilitisom (upalom kuteva usana) (slika 2). Ako dođe do stenoze pilorusa može doći do refluksa želučanog sadržaja i posljedično tome erozija na zubima.

Upalne bolesti crijeva

Na oralnoj sluznici se može javiti karakteristični kaldrmasti reljef, mogu se razviti difuzne otekline mekih tkiva lica, poglavito usana, krpičaste tvorbe sluznice, hiperplastični gingivitis i linearne duboke ulkuse s hiperplastičnim rubovima karakteristične lokalizacije u vestibulumu

Crohnova bolest i ulcerozni kolitis su upalne promjene crijevne stijenke nepoznate etiologije. Najvjerojatnije se radi o imunosno posredovanom oštećenju za koje postoji genetska predispozicija (11). Uloga psihičkih faktora nije dovoljno jasna, a psihičke promjene koje prate ove bolesti vjerojatnije su posljedica dugotrajne i iscrpljujuće bolesti, nego njezin uzrok. Kronični recidivirajući tijek karakterizira obje bolesti – akutne egzacerbacije praćene izraženim simptomima se izmjenjuju s razdobljima remisije.

Crohnova bolest

Upala u Crohnovoj bolesti (regionalni enteritis) zahvaća cijelu debljinu crijevne stijenke, a obuhvaća tanko i debelo crijevo. Ono što se vidi na crijevnoj sluznici su ulceracije, područja zadebljanja te specifična vijugava i kaldrmasta nabranost takve zadebljane sluznice (12). Kronična upala dovodi do fibroze i hipertrofije mišićnog sloja koja uzrokuje deformacije i strikture. Kako su zahvaćeni svi slojevi stijenke, upalni se proces može širiti i izvan crijeva te stvarati fistule i intraabdominalne apscese. Ova bolest ima snažnu genetsku komponentu, što potvrđuje podatak da je prevalencija bolesti 21 puta veća kod rođaka bolesnika u prvom koljenu od bolesnika koji nisu u krvnom srodstvu (4).

Abdominalni bolovi praćeni proljevima karakteriziraju epizode akutne egzacerbacije Crohnove bolesti koji, za razliku od ulceroznog kolitisa, rijetko sadrže krv. Proljevi dovode do poremećaja elektrolitske i acidobazne ravnoteže, dok zbog oštećenja sluznice nastaje malapsorpcija masti, vitamina topljivih u mastima, proteina, soli i željeza. Faze pogoršanja i smirivanja simptoma se izmjenjuju kao i kod ulceroznog kolitisa.

Oralne manifestacije

Rekurentne aftozne ulceracije su najčešći nalaz u ustima oboljelih od Crohnove bolesti (20-30%). (13). Simptomi se javljaju za vrijeme aktivacije bolesti, a mogu biti različito jako izraženi – od blage nelagode i laganog pečenja pa sve do jake boli. Nije jasno jesu li ulceracije karakteristika same bolesti, slučajan nalaz, rezultat malapsorpcije i posljedične hipovitaminoze ili pak nuspojava lijekova (4).

Na oralnoj sluznici se može javiti karakteristični kaldrmasti reljef kakav nalazimo na sluznici crijeva. Oboljeli od Crohnove bolesti mogu razviti difuzne otekline mekih tkiva lica, poglavito usana (slika 3), krpičaste tvorbe sluznice (eng. mucosal tags), hiperplastični gingivitis (slika 4) i linearne duboke ulkuse s hiperplastičnim rubovima karakteristične lokalizacije u vestibulumu (4). Kao posljedica malapsorpcije i posljedične hipovitaminoze mogu se javiti glositis i angularni heilitis. Povećan je rizik od razvoja bakterijskih i gljivičnih infekcija zbog imunosupresije kod bolesnika na terapiji sistemnim kortikosteroidima. Oštećena funkcije limfocita često dovodi i do kandidijaze (14).

Ulcerozni kolitis

Upalom u ulceroznom kolitisu zahvaćena je mukoza i submukoza debelog crijeva, dok se oštećenja crijevne stijenke očituju kao mjestimične erozije, ulceracije i krvarenja duž debelog crijeva. Jaka abdominalna bol u obliku grčeva nakon koje slijedi pražnjenje crijeva karakterizira egzacerbaciju. Glavna karakteristika ove bolesti su krvavi proljevi, kojih bolesnici tijekom dana imaju 5-8. Učestali i jaki proljevi uzrokuju poremećaj elektrolita i acidobazne ravnoteže, hipoproteinemiju, a krvarenje dovodi i do nastanka sideropenične anemije.

Ulcerozni kolitis je imunosno posredovana sistemna upalna bolest pa se javljaju i brojne ekstraintestinalne promjene: artritis koljena i gležnjeva, očne promjene (episkleritis, uveitis, retinitis, ulceracije rožnice), dermatološke promjene poput erythema nodosum, hemolitička anemija i promjene na jetri (15).

Oralne manifestacije

Rijetke su i nespecifične oralne manifestacije ulceroznog kolitisa – javljaju se u 8% slučajeva (4). Aftozne ulceracije se javljaju u aktivnoj fazi bolesti, ali nije razjašnjeno jesu li direktna manifestacija upalne bolesti ili su posljedica malapsorpcije.

Pyostomatitis vegetans je rijetka bezbolna promjena sluznice usne šupljine, a izgleda kao multiple pustule na eritematoznoj podlozi (na koži se zove pyodermatitis vegetans). Pustule se spajaju i nekrotiziraju te ostavljaju na svojem mjestu erozije i vegetirajuće ožiljke. Najčešća lokalizacija su labijalna i bukalna sluznica (slika 5), dok su jezik i dno usne šupljine najrjeđa. U najvećem broju slučajeva je pojava pyostomatitis vegetans vezana uz ulcerozni kolitis, a znatno rjeđe uz Crohnovu bolest. Zbog toga se smatra markerom za upalne bolesti crijeva (16). Nakon totalne kolektomije Pyostomatitis vegetans se u potpunosti povlači (17), a iz toga proizlazi da je uzrokovan cirkulirajućim imunokompleksima iz bolešću zahvaćenog debelog crijeva.

Visoke doze kortikosteroida i imunosupresiva predisponiraju bolesnika za razvoj infekcija, a kod jako imunosuprimiranih bolesnika opisana je i pojava vlasaste leukoplakije (18). Kako se radi o kroničnom gubitku krvi, bolesnik može imati i anemiju, koja se očituje kao bljedilo sluznice usne šupljine.

Celijakija

Kod oboljelih od celijakije postoji povećana učestalost aftoznih lezija sličnim onima u rekurentnom aftoznom stomatitisu, povećana učestalost angularnog heilitisa te atrofičnog glositisa popraćenog osjećajem pečenja.

Ingestija glutena i glutenu sličnih proteina potiče kod celijakije imunosno posredovano oštećenje sluznice tankog crijeva. Oštećenje crijeva dovodi do poremećaja funkcije te pacijenti pate od malapsorpcije i proljeva (19). Postoji genetska predispozicija za bolest i ona je znatno češća nego što se ranije mislilo – prevalencija u općoj populaciji je oko 1%. Bez obzira što je bolest doživotna, prevencija simptoma je jednostavna – trajna dijeta bez glutena. Takvim režimom prehrane tegobe prestaju, a bolesnici mogu voditi normalan život.

 

Oralne manifestacije

U bolesnika s celijakijom javljaju se razvojni defekti cakline. Nije u potpunosti jasan uzrok poremećaja caklinske strukture, a čini se da hipokalcijemija uslijed malapsorpcije dovodi do ovakvih promjena (20). Druga pak istraživanja ove defekte objašnjavaju  imunosno posredovanim oštećenjem cakline u ranim fazama njezinog razvoja (21). Iako se defekti javljaju i u mliječnoj i u trajnoj denticiji, mnogo su češći na trajnim zubima. Tijekom perioda mineralizacije kruna trajnih zubi (počinje nekoliko mjeseci nakon rođenja i traje do sedme godine života) dijete dolazi u kontakt s glutenom koji je pokretač imunosne reakcije odgovorne za nastanak defekata.

Usporeno nicanje zubi se vidi kod trećine djece oboljele od celijakije, a udruženo je s usporenim općim skeletnim razvojem (22). Niža učestalost karijesa je kod oboljelih od celijakije, a to se objašnjava strogo kontroliranim režimom prehrane kojeg se oni pridržavaju zbog svoje bolesti.

Nije jasna povezanost promjena na sluznici usne šupljine i celijakije. Prema nekim istraživanjima postoji povećana učestalost aftoznih lezija sličnim onima u rekurentnom aftoznom stomatitisu (slika 6) (22). Osim toga, uočena je povećana učestalost angularnog heilitisa te atrofičnog glositisa popraćenog osjećajem pečenja. Manjak željeza, folata i vitamina B kompleksa vjerojatno uzrokuje ove promjene.

 

Poremećaji uzimanja hrane: Anorexia nervosa i Bulimia

Uslijed manjka željeza i vitamina B kompleksa javljaju se atrofične i eritematozne promjene sluznice, što je posebno izraženo na jeziku.

Anorexia nervosa i bulimia koje obilježava poremećeno doživljavanje svojeg tijela i tjelesne težine su psihijatrijske bolesti. Uglavnom zahvaćaju mlade djevojke – anorexia se javlja u adolescentskoj dobi, a bulimia u ranim dvadesetim godinama. Bolesnice koje pate od anoreksije izgladnjuju se zbog subjektivnog osjećaja debljine i prekomjerne tjelesne težine, a uz to još i pojačano vježbaju. Bulimičarke karakteriziraju nekontrolirane epizode „prežderavanja“, poslije kojih slijedi provociranje povraćanja ili uzimanje laksativa. Kada tjelesna težina padne 15% ispod preporučene tjelesne težine za određenu dob, dijagnosticira se poremećaj uzimanja hrane . Često ove dvije bolesti dolaze zajedno, nerijetko su udružene i s drugim psihičkim poremećajima, a najčešće depresijom (23).

Oralne manifestacije

Kao posljedica učestalog povraćanja, bolesnice koje pate od bulimije imaju dentalne erozije koje mogu biti jače ili slabije izražene. Želučana kiselina uzrokuje erozije tvrdih zubnih tkiva, a nalazimo ih uglavnom s oralne strane. Prilikom mehaničkog provociranja povraćanja, uslijed ozljede, mogu se javiti i ulceracije na mekom nepcu (24).

Poremećaj uzimanja hrane dovodi do nedostatka specifičnih hranjivih sastojaka. Uslijed manjka željeza i vitamina B kompleksa javljaju se atrofične i eritematozne promjene sluznice,  što je posebno izraženo na jeziku. To dovodi do atrofičnog glositisa koji može biti popraćen difuznim osjećajem pečenja. Promjene na parodontu uzrokuje nedostatak vitamina C – zbog poremećene sinteze kolagena dolazi do različitih oštećenja parodonta: od gingivitisa i spontanog krvarenja, ulceracija gingive pa sve do povećane pokretljivosti zuba i parodontitisa (25). Nedostatna oralna higijena koja je česta u psihijatrijskih bolesnika dodatno pogoršava navedene promjene.

I žlijezde slinovnice su zahvaćene promjenama – i to neupalnim povećanjem i poremećajem funkcije (sijaloadenoza), vjerojatno zbog periferne autonomne neuropatije. Smanjeno lučenje sline može biti i nuspojava lijekova koje ovi bolesnici uzimaju (26). Kao rezultat somatizacije osnovne bolesti, u ovih pacijenata,  često se javlja disgeuzija - promijenjeni doživljaj okusa, osjećaj pečenja te različite druge bolne senzacije, ali one nemaju vidljivu kliničku sliku.

Bolesti jetre

Najuočljiviji znak opće funkcionalne insuficijencije jetre u ustima je žutica, petehijalna krvarenja na sluznici te spontana krvarenja iz gingive.

Do oštećenja jetre mogu dovesti različiti etiološki faktori. Poremećaj može zahvatiti samo pojedine funkcije jetre, ali može dovesti i do smanjenja ukupne jetrene funkcionalne sposobnosti (27). Najčešći poremećaji koji oštećuju funkcijsku sposobnost jetre su virusni hepatitis, metaboličko-toksični hepatitis i alkoholni hepatitis. Zajedničko im je ireverzibilno oštećenje i gubitak hepatocita koji se nadomješta fibroznim tkivom i postupno progredira u cirozu. Funkcionalna rezerva jetre je velika pa se simptomi očituju tek kada je oštećenje toliko napredovalo da funkcijska sposobnost jetre postane nedostatna u bazalnim uvjetima. Najčešći znakovi funkcionalne insuficijencije koji se javljaju: žutica (nedostatno izlučivanje bilirubina), koagulopatije (nedostatna sinteza faktora I, II, V, VII, IX, X), poremećaj apsorpcije vitamina topljivih u mastima (zbog nedostatka žučnih soli), smanjena biotransformacija i ekskrecija lijekova itd.

Oralne manifestacije

Najuočljiviji znak opće funkcionalne insuficijencije jetre u ustima je žuto obojenje (žutica). Petehijalna krvarenja se mogu uočiti na sluznici, a nastaju zbog koagulopatije. Osim toga, javljaju se i spontana krvarenja iz gingive.

Glositis i angularni heilitis mogu pratiti bolest jetre uzrokovanu kroničnim alkoholizmom. One su posljedica malnutricije zbog alkoholizma te nisu uzrokovane bolešću jetre (4).

 

Literatura

1. Fox M, Forgacs I. Gastro-oesophageal reflux disease. BMJ 2006; 332:88–93
2. Modlin IM, Moss SF, Kidd M, Lye KD. Gastroesophageal Reflux Disease - Then and now. J Clin Gastroenterol 2004; 38(5):390-402
3. Axon A: Helicobacter pylori – what we still need to know? J Clin Gastroenterol 2006; 40:15–19
4. Greenberg MS, Glick M. Burketova oralna medicina. Dijagnoza i liječenje. 10th ed. Zagreb: Medicinska naklada; 2006.
5. Gudmundsson K, Kristleifsson G, Theodors A, Holbrook WP. Tooth erosion, gastroesophageal reflux, and salivary buffer capacity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995; 79: 185–189
6. Farrokhi F, Vaezi MF. Extra-esophageal manifestations of gastroesophageal reflux. Oral Diseases 2007; 13:349–59
7. Munoz JV, Herreros B, Sanchiz V et al. Dental and periodontal lesions in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis 2003; 35: 461–7.
8. Calam J, Baron JH. Pathophysiology of duodenal and gastric ulcer and gastric cancer. BMJ 2001; 323:980-2
9. National Institutes of Health Consensus Development Panel statement. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272:65-9
10. Vrhovac B, Francetić I, Jakšić B, Labar B, Vucelić B. Interna medicina. 3rd ed. Zagreb: Naklada Ljevak; 2003
11. Pieter PE, Samsom JN, Escher JC, Nieuwenhuis EES. Role of the Innate Immune System in the Pathogenesis of Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 48:142-51
12. Kumar V, Ramzi SC, Robbins SL. Osnove patologije. 2nd ed. Zagreb: Školska knjiga; 2000
13. Folashade A, Heyman J, Heyman MB. Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008; 46:124-33
14. Curran FT, Youngs DJ, Allan RN, Keighley MRB. Candidacidal activity of Crohn's disease neutrophils. Gut 1991; 32: 55-60
15. Baumgart DC. The Diagnosis and Treatment of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8):123–33
16. Ficarra G, Cicchi P, Amorosi A et al. Oral Crohn’s disease and pyostomatitis vegetans. An unusual association. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 75:220–4.
17. Hegarty AM, Barrett AW, Scully C. Pyostomatitis vegetans. Clin Exp Dermatol 2004; 29: 1–7
18. Fluckiger R, Laifer G, Itin P et al. Oral hairy leukoplakia in a patient with ulcerative colitis. Gastroenterology 1994; 106(2):503-8
19. Faulkner-Hogg K. Coeliac disease. AFP 2009; 38(10):785-6
20. Nikiforuk G, Fraser D. The etiology of enamel hypoplasia: a unifying concept. J Pediatr 1981; 98:888–93.
21. Aguirre JM, Rodriguez R, Oribe D et al. Dental enamel defects in celiac patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 84:646–50.
22. Pastore L, Carroccio A, Compilato D, Panzarella V, Serpico R, Muzio LL. Oral Manifestations of Celiac Disease. J Clin Gastroenterol 2008; 42(3):224-32
23. Hotujac Lj et al. Psihijatrija. 1st ed. Zagreb: Medicinska naklada; 2006
24. Mueller JA. Eating disorders: identification and intervention. J Contemp Dent Pract 2001; 2: 98.
25.  Touyz LZ. Oral scurvy and periodontal disease. J Can Dent Assoc 1997; 63: 837–45.
26. Russo LL et al. Oral manifestations of eating disorders: a critical review. Oral Dis 2008; 14:479–84.
27. Gamulin S, Marušić M, Kovač Z et al. Patofiziologija. 6th ed. Zagreb: Medicinska naklada; 2005