Uvod i epidemiologija

Na tlu Hrvatske obitava 16 vrsta zmija, od kojih su tri otrovne, dvije poluotrovne, a 11 ih je neotrovnih. Otrovnice su: poskok (Vipera ammodytes), riđovka (Vipera berus) i žutokrug (Vipera ursinii).

Zmije otrovnice su najznačajnije otrovne životinje. Od njihovog ugriza u svijetu godišnje strada oko 5 milijuna ljudi, od kojih 125 000 umire. U Europi od ugriza godišnje strada 15 - 20 000 ljudi, a oko 50 umire. Na svijetu ima oko 3 000 vrsta zmija, od čega oko 250 može uzrokovati teška otrovanja u ljudi. U Europi obitavaju samo vrste iz porodice ljutice (Viperidae), i to uglavnom potporodica prave ljutice (Viperinae). Na tlu Hrvatske obitava 16 vrsta zmija, od kojih su tri otrovne, dvije poluotrovne, a 11 ih je neotrovnih. Otrovnice su: poskok (Vipera ammodytes), riđovka (Vipera berus) i žutokrug (Vipera ursinii). Najveće kliničko značanje ima poskok (Vipera ammodytes), naša, ali i europska, najveća i najotrovnija ljutica. Rasprostranjen je u jugoistočnoj Europi, sjevernoj Italiji, Austriji, Turskoj i Zakavkazju.

U Hrvatskoj poskok je osobito čest u Dalmaciji, budući da radije obitava u suhim i krševitim predjelima, nego u ravničarskim krajevima. Od ostalih naših otrovnih i neotrovnih zmija lako ga je razlikovati, jer na vrhu glave ima roščić. U otrovnim žlijezdama odrasli primjerci imaju prosječno od 10 do 45 mg otrova, a jednim ugrizom izlučuju količinu od prosječno 20 mg otrova.

Riđovka (Vipera berus) je najrasprostranjenija otrovnica u Europi. Za razliku od poskoka, riđovka više obitava u vlažnijim ravničarskim područjima (močvare, vlažne livade, šume). Odrasla zmija nosi prosječno od 5 do 20 mg otrova, a jednim ugrizom izlučuje količnu od prosječno 14 mg otrova. Žutokrug (Vipera ursinii) je naša najmanja otrovnica.

Žutokrug ima malo otrova koji je slab, tako da za čovjeka nije ni izdaleka opasan kao poskok i riđovka. Poskok je naročito opasan kada se penje na drveće, ljeti kada ženka leže žive mlade i u jesen kada traži hranu. Tada postoji veća opasnost da čovjek bude ugrižen u glavu i vrat. Ugrizi na ova mjesta su kao i ugrizi direktno u krvnu žilu opasniji. 

Vrste ugriza i intenzitet otrovanja

Čovjek je češće ugrižen s namjerom obrane ili upozorenja, kod kojeg zmije ugrizom prazne malo ili nimalo otrova u napadača, nastojeći pobjeći. Otrov poskoka i riđovke ima pretežno nekrotizirajući i hematotoksični, a manje neurotoksični učinak.

Utvrđeno je da kod zmija postoje dva načina ugriza s obzirom na pražnjenje otrova u žrtvu ili napadača. Prvi način je ugriz s namjerom usmrćivanja, kada zmije žele u što kraćem vremenu svojim otrovom svladati žrtvu kojom se hrane i tada prazne velike količine otrova u žrtvu. Drugi način je ugriz s namjerom obrane ili upozorenja, kod kojeg zmije ugrizom prazne malo ili nimalo otrova u napadača, nastojeći pobjeći. Srećom, čovjek je češće ugrižen na ovaj drugi način, a nerijetko se događa da zmija ugrize bez uštrcavanja otrova.

Intezitet otrovanja zmijskim otrovom ovisi o više čimbenika od koji su najznačajniji:

1. vrsta, veličina i starost zmije - od europskih ljutica poskok ima najviše otrova; veća zmija ima veću količinu otrova; stariji primjerci su otrovniji;
2. stupanj ljutitosti ili straha, stanje zuba - povrijeđena zmija obično injicira veću količinu otrova: zmije sa slomljenim ili oštećenim zubom injiciraju manju količnu otrova;
3. lokalizacija i broj ugriza – ugrizi u udove su manje opasni nego oni u trup, glavu ili direktno u krvnu žilu; što je više ugriza, otrovanje je teže;
4. dob i veličina bolesnika - djeca i stariji teže podnose otrovanje. U djece su ugrizi uvijek ozbiljniji jer je injicirana veća količina otrova na jedinicu tjelesne mase;
5. prisutnost raznih bakterija u ustima zmije i na koži žrtve može dovesti do ozbiljnih infekcija u nekrotičnom tkivu na mjestu ugriza;
6. rad i napor kao npr. trčanje neposredno nakon ugriza ubrzava apsorpciju otrova u tijelu.

Otrov poskoka i riđovke ima pretežno nekrotizirajući i hematotoksični, a manje neurotoksični učinak. Sadrži bjelančevinaste aktivne tvari (enzime i toksine), a ponekad se u njemu mogu naći i anaerobne bakterije.

Klinička slika ofidizma

Za oko 20 minuta nakon ugriza razvije se otok, crvenilo, utrnulost ugriženog dijela tijela, a koža poprima lividnu boju (krvni podljev).

Sam ugriz izaziva jaku bol, a lokalno se vide dvije točkaste ranice, razmaknute 6-10 mm, koje obično krvare. Za oko 20 minuta nakon ugriza razvije se otok, crvenilo, utrnulost ugriženog dijela tijela, a koža poprima lividnu boju (krvni podljev). Ponekad se na mjestu ugriza razvije hemoragična bula, a zbog djelovanja proteolitičkih enzima može nastati nekroza tkiva. Ako je edem ugriženog ekstremiteta jako razvijen, češće u djece, može doći do povišenja tkivnog tlaka unutar zatvorenog koštanofascijalnog prostora na ekstremitetu i kao posljedica toga nastaje “compartment” sindrom, što zahtjeva hitnu kiruršku intervenciju. Osim toga na mjestu ugiza može doći do infekcije, odnosno do razvoja tromboze ili tromboflebitisa.

Uz lokalne simptome, u bolesnika mogu biti manje ili više izraženi opći simptomi ofidizma. Tako neki bolesnici imaju blago povišenje temperature, glavobolju, osjećaj žeđi, povraćaju, ili ih oblijeva hladan znoj. Rjeđe dolazi do razvoja općih komplikacija bolesti kao što su: šok s padom tlaka, ubrzanim bilom, brzim površnim disanjem, proljevom, hipotermijom, zatim do  hemoragičnog sindroma (krvarenja), oštećenja jetre i bubrega, poremećaja svijesti, te pareze ili paralize moždanih živaca. Smrt nakon ugriza europskih ljutica nastaje zbog cirkulacijskog kolapsa, zastoja krvi u mikrocirkulaciji i gubitka plazme poradi poremećene propusnosti kapilara.

Liječenje ofidizma

Prva pomoć na terenu sastoji se u smirivanju žrtve te ispiranju mjesta ugriza dezinfekcijskim sredstvom. Neke druge mjere kao incizija na mjestu ugriza ili isisavanje otrova iz ugriznih ranica više se ne preporučuju.

Liječenje otrovanja zbog ugriza poskoka i riđovke uključuje prvu pomoć na terenu te stručnu medicinsku pomoć u zdravstvenoj ustanovi.

Prva pomoć na terenu sastoji se u smirivanju žrtve te ispiranju mjesta ugriza dezinfekcijskim sredstvom. Zatim treba pravilno staviti podvez, da se zaustavi otjecanje limfe i venske krvi preko površinskih vena, ali ne i dotok arterijske krvi. Slijedi imobilizacija ekstremiteta te transport u najbližu zdravstvenu ustanovu u što kraćem vremenskom razdobolju. Transport bi trebao biti na nosilima, ali ako se kao takav ne može organizirati, onda nikako ne trčati nego hodati u pauzama. Neke druge mjere kao incizija na mjestu ugriza ili isisavanje otrova iz ugriznih ranica više se ne preporučuju.

U zdravstvenoj ustanovi treba primjeniti antiviperini serum kod bolesnika koji imaju srednje težak i težak oblik otrovanja. Ne daje se bolesnicima koji imaju laki oblik otrovanja. Učinak seruma je najveći ako se daje unutar 4 sata od ugriza otrovnice i tada je obično dovoljna jedna terapijska doza seruma (10 ml). Ako imamo tešku kliničku sliku otrovanja, treba dati dvije do četiri terapijske doze antivenina (20-40 ml). Serum se daje intramuskularno, a u teškim slučajevima i polako intravenski (eventualno razrijeđen s 200 ml fiziološke otopine). Kod nas se koristi antiviperini serum kojeg proizvodi Imunološki zavod u Zagrebu. Nakon antiviperinog seruma treba dati zaštitu protiv tetanusa ovisno o imunološkom statusu dotične osobe za tetanus.

Ranije su mnogi autori nakon ugriza otrovnice preporučivali profilaktičku primjenu antibiotika kod svih bolesnika. Danas se profilaktička primjena antibiotika ne preporučuje, već se antibiotici daju samo u slučajevima dokazane infekcije (na osnovu izoliranog uzročnika i njegove osjetljivosti na antibiotik).

Primjena antihistaminika i kortikosteroida koja se ranije preporučivala od nekih autora, danas se ne preporučuje. Kortikosteroidi imaju samo značenje za liječenje alergijskih reakcija na serum, a neki autori nalaze korisnim i primjenju kod “compartment” sindroma.

Ako je bolesnik u šoku, ili teže poremećenog općeg stanja treba ga smjestiti u jedinicu intezivne skrbi te primijeniti infuzione otopine, krv, sedative, antikonvulzive, strojnu ventilaciju, hemodijalizu, kao i druge potrebite mjere. Ponekad je potrebno i kirurški intervenirati, zbog incizije hemoragične bule ili apscesa, nekrektomije, fasciotomije ili amputacije dijela ili cijelog uda. Vrlo je važno pravovremeno prepoznati razvoj “compartment” sindroma koji zahtjeva hitnu fasciotomiju.

Literatura

1. Radonić V, Budimir D, Bradarić N, Lukšić B, Sapunar D, Vilović K. Envenomation by the horned viper (Vipera ammodytes L.). Mil Med. 1997;162(3):179-82.
2. Lukšić B, Bradarić N, Prgomet S. Venomous snakebites in southern Croatia. Coll Antropol. 2006;30(1):191-7.
3. Lukšić B, Brizić I, Lang Balija M, Modun D, Ćulić V, Halassy B, Salamunić I, Boban M. Dose dependent effects of standardized nose-horned viper (Vipera ammodytes ammodytes) venom on parameters of cardiac function in isolated rat heart. Comp Biochem Physiol C Toxicol Pharmacol. 2008;147(4):434-40.
4. Lukšić B, Čulić V, Stričević L, Brizić I, Poljak N.K. Tadić Z. Infant death after nose-horned viper (Vipera ammodytes ammodytes) bite in Croatia: A case report. Toxicon. 2010;56:1506-9.
5. Erceg M, Lukšić B, Bradarić N. Gnojni koksitis nakon ujeda poskoka – prikaz bolesnice. Suppurative coxitis after viper bite-case report. Acta Med Croatica. 2003;57:309-13.
6. Maretić Z. Naše otrovne životinje i bilje. Zagreb:Stvarnost, 1986;138-57.