Uvod

Dijagnosticira se slikovnim metodama (UZ, CT) uz odgovarajući klinički kontekst. Simptomatske pseudociste i komplikacije - infekcija, krvarenje, ruptura, bilijarna i duodenalna opstrukcija - indikacija su za jedan od oblika invazivnih terapijskih postupaka: perkutanu drenažu, kirurški zahvat ili endoskopsku drenažu.

Drenaže

Prednost EUS-a je već u samoj dijagnostici jer može razlikovati različite tipove cista gušterače uključujući i tumore, uz mogućnost uzimanja uzoraka za laboratorijsku (amilaze, CEA) i citološku analizu.

Perkutanu drenažu kao glavni problem prati mogućnost nastanka infekcije drenažnog trakta i nastanka vanjske fistule, i do 30%, pogotovo u kroničnom pankreatitisu i pridruženoj opstrukciji glavnog voda gušterače.

Kirurške metode tretiranja pseudociste su različite varijante cistostoma ili resekcije pseudociste, s perioperativnim mortalitetom od 3-6%.

Endoskopske metode drenaže su transmuralna - cistogastrostoma i cistoduodenostoma s postavljanjem stenta, i transpapilarna- postavljanje stenta kroz papilu Vateri u pseudocistu.

Transpapilarna drenaža ERCP metodom je izbor kod manjih pseudocista (<6cm), obično u glavi gušterače, uz očuvanu komunikaciju s glavnim pankreatičnim vodom.

Transmuralna endoskopska drenaža je prikladna kod velikih simptomatskih pseudocista s kompresijom na želudac ili dvanaesnik, gdje konvencionalne endoskopske uređaje sve više zamjenjuje endoskopski ultrazvuk (engl. endoscopic ultrasound - EUS). Prednost EUS-a je već u samoj dijagnostici jer može razlikovati različite tipove cista gušterače uključujući i tumore, uz mogućnost uzimanja uzoraka za laboratorijsku (amilaze, CEA) i citološku analizu. Pri samoj drenaži prednost leži u preciznom prikazu morfologije pseudociste, procjeni udaljenosti pseudociste od stijenke probavne cijevi što je važno pri postavljanju indikacije za endoskopski zahvat, te detektiranju velikih krvnih žila i izbjegavanju krvarenja prilikom zahavata. Smanjenje pseudociste na <2 cm uz izostanak tegoba se smatra uspješnim postupkom; tehnička uspješnost metode je oko 90%, a recidiv 10-15%. Podaci o komplikacijama variraju od 0% do 21%, praktički bez mortaliteta, i obuhvaćaju neposredno i odgođeno krvarenje, infekciju, perforaciju i migraciju stenta i češće su u bolesnika s nekrozom gušterače u podlozi.

Prikaz slučaja

82-godišnja bolesnica primljena je u našu ustanovu preko hitnog bolničkog prijema zbog bolova u gornjem dijelu trbuha sa širenjem u leđa i povraćanja. Četiri mjeseca pred prijem u bolnicu liječena je zbog akutnog bilijarnog pankreatitisa i predviđena za kolecistektomiju, a osim toga liječi se i od hipertenzije i hipotireoze. Po prijemu u bolnicu, bolesnica je postala febrilna, do 38.5°C, uz porast laboratorijskih parametara upalne aktivnosti. Učinjenom obradom (MSCT) dokazano je da se radi o velikoj pseudocisti (13.5x12.5x9 cm) u predjelu glave i trupa gušterače koja potiskuje okolne organe (slika 1).

Dijagnoza je potvrđena  EUS-om koji je pokazao bliski kontakt pseudociste i stijenke želuca, sa sadržajem koji ultrazvučno odgovora rjeđoj tekućini uz nešto detritusa uz stijenku, s pratećim visokim vrijednostima amilaza u aspiratu iste. Veličina pseudociste i  simptomi upućivali su na potrebu za drenažom. S obzirom na karakeristike i položaj pseudociste, te visoku dob bolesnice odlučili smo se za endoskopsku drenažu pomoću EUS-a uz pod kontrolom dijaskopije. Prethodno je uvedena antibiotska terapija (ciprofloksacin, metronidazol), a postupak je izveden uz propofolsku sedaciju i nadzor anesteziologa. Za postupak smo koristili EUS-linearnu intervencijsku sondu Pentax EG-3870UTK kojom je cista iz pozicije antruma želuca prikazana i zatim učinjena punkcija s iglom Mediglobe-SonotipII od 19-gauge (slika 2).

 

Nakon toga je kroz iglu u pseudocistu duboko plasirana žica-vodilica debljine 0.035 inča (slika 3).

Preko žice vodilice se obavljao ostali dio postupka; najprije se dijatermičkom punkcijom s cistotomom pod endoskopskom kontrolom napravio otvor u stijenci želuca prema pseudocisti koji se dodatno proširio balon-dilatatorom širine 10 mm.

Završni korak je bilo plasiranje dvostrukog pig-tail stenta širine 10 Fr,  nakon čega je potekao bjelkasti, srednje gusti tekući sadržaj (slika 4).

Nakon zahvata nije bilo znakova komplikacija, uz brzo povlačenje simptoma i normaliziranje testova upalne aktivnosti. Sljedeći dan uvedena je prehrana na usta, uz zaštitu IPP-om  u sljedećem periodu.

Na kontroli, 6 tjedana nakon zahvata, vidi se značajna rezolucija pseudociste uz vidljiv stent u lumenu (slika 5), uz opciju evakuacije stenta kroz nekoliko tjedana.

Rasprava

Ranije je kirurška intervencija bila jedini oblik tretiranja pseudociste, međutim s razvojem radioloških i endoskopskih tehnika, uglavnom je postala rezervirana za slučaj neuspjeha ili kontraindikacije za endoskopsku drenažu.

Iako nema pravila, manje pseudociste su obično bez simptoma uz veću mogućnost spontanog resorbiranja i izostanak komplikacija i tada se konzervativno tretiraju, odnosno opserviraju. Smatralo se da je indikacija za drenažu cista veća od 6 cm i koja perzistira duže od 6 mjeseci, ali su istraživanja pokazala da se ciste veličine do 12 cm mogu pratiti i do godinu dana. Zbog nedostatka randomiziranih komparativnih studija, koji terapijski pristup će se izabrati, često ovisi i o iskustvu u pojedinim centrima. Ranije je kirurška intervencija bila jedini oblik tretiranja pseudociste, međutim s razvojem radioloških i endoskopskih tehnika, uglavnom je postala rezervirana za slučaj neuspjeha ili kontraindikacije za endoskopsku drenažu. Prednosti koje pruža EUS u dijagnostici i studije koje pokazuju veću tehničku uspješnost u odnosu na kovencionalnu endoskopsku drenažu (oko 90 vs 60%) razlog su da sve više postaje metoda izbora u tretiranju bolesnika s pseudocistom. 

Zaključak

Uvođenjem endoskopskih tehnika kao što je EUS, te naslonjeni na višegodišnje iskustvo u endoskopiji, osobito ERCP-u, uz kontinuiranu edukaciju, pokušavamo pratiti trendove i razvijati nove dijagnostičko-terapijske metode. Dosad smo izvršili tri drenaže pseudociste opisanom tehnikom, bez značajnijih komplikacija, s tendencijom da postane standard u našoj ustanovi. Tim endoskopičara-liječnika i medicinskih sestara i podrška ostalih struka (kirurzi, anesteziolozi, radiolozi) preduvjet su takvih nastojanja. 

Literatura

Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg. 1993;128:586–590. [PubMed]

O'Malley VP, Cannon JP, Postier RG. Pancreatic pseudocysts: cause, therapy, and results. Am J Surg 1985; 150:680

Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, et al: Natural course in chronic pancreatitis. Digestion 54:148, 1993.

Yeo CJ, Bastidas JA, Lync-Nyhan A, et al. The natural hystory of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography. Surg Gynecol Obstet 1990; 170:411

Criado E, De Stefano AA, Weiner TM, et al: Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic pseudocysts. Surg Gynecol Obstet 175:293, 1992.

Lohr-Happe A, Peiper M, Lankisch PJ: Natural course of operated pseudocysts in chronic pancreatitis. Gut 35: 1479, 1994

Vitas GJ, Sarr MG: selected managment of pancreatic pseudocysts: Operative versus expectant mangment. Surgery 111:123, 1992.

Baillie J: Pancreatic pseudocysts (Part 1). Gastrointest Endosc 59:873, 2004.

Fazel A, Draganov P: Interventional endoscopic ultrasound in pancreatic disease. Curr Gastroenterol Rep 6:104, 2004.

Giovannini M, Pescenti C, Rolland AL, et al. Endoscopic ultrasound-guided drainage of pancreatic pseudocysts or pancreatic abscesses using a therapeutic echo endoscope. Endoscopy 2001; 33:473

Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wiersema MJ. Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions. Gastrointest Endosc. 2002;56:543–547. [PubMed]

Fockens P. EUS in drainage of pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal Endosc. 2002; 56 (4 Suppl): S93-S97

Jacobson BC, Baron TH, Adler DG et al; American society for Gastrointestinal endoscopy. AGE guidline: The role of endoscopy in diagnosis and the managment of cystic lesions and inflammatory fluid colectiones of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005;61(3):363-70

Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocysts: a prospetive comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy 2006;38(4):355-9