Trenutak u kojem implantirani BVS postaje idealan je vremenski proces i traje zapravo nekoliko godina. Ako se BVS implantira sada tek kroz slijedećih godinu pa i dvije dobit ćemo u stvari benefit kao što je potpuni oporavak normalne vazomotrone funkcije arterije, oporavak endotelne funkcije te neće biti potrebe za dvojnom antiagregacijskom terapijom, a remodelacija arterije neće biti inhibirana „metalnim kavezom“. Povrh svega ukoliko i dalje postoji potreba za eventualnom kirurškom revaskularizacijom mjesto distalne anamstomoze premosnice neće biti kompromitirano metalom.

Postoji i psihološka strana priče. Slažemo se da većina ljudi ne voli trajno u tijelu imati implantiran nekakav metalni umetak. Obećanje biopasorbirajućeg stenta da će uspješno riješit opstruktivnu bolest koronarnih arterija i potom nestati bez traga svakako je primamljiva, ali pogledajmo zapravo gdje smo danas u „realnom“ svijetu.

Stent

Opsežna implantacija metalnih stentova svakako otežava, ako ne i onemogućava eventualno buduće kardiokirurško liječenje premosnicama.

Ako se ukratko prisjetimo povijesti stentiranja – prvi običan metalni stent je u koronarnu arteriju impalntiran 1988. godine i u prvo vrijeme bio je rezerviran za slučajeve eventualne disekcije koja limitra protok ili eventualne nagle okluzije arterije tijekom procedure. U početku dugotrajna antikoagulantna terapija varfarinom bila je nužna. Ubrzo se uvidjelo ako je stent idealno ekspandiran i pozicioniran uz rub arterije da je dovoljna dvojna antiagregacijska terapija (u početku acetilsalicilna kiselina (ASK) i tiklopidin, sada klopidogrel ili tikagrelor ili prasugrel). Prva generacija običnih metalnih stenotova imala je debele metalne okvire i bila je vrlo neflekisbilna, ali je uspjela reducirati postotak restenoze u odnosu na angioplastiku samo koristeći balonsku dilataciju. Druga i treća generacija BMS-a dalje je pokazala dodatne benefite, a dolaskom metalnih stenotva koji otpuštaju citostatik (DES) problem restenoze je smanjen na svega nekoliko postotaka.

Unatoč velikim prednostima današnje generacije DES-ova što se tiče restenoze postoje i značajne mane kao što su rana i kasna tromboza stenta, dugotrajna dvojna antiagregacijska terapija, otežano pozitivno remodeliranje stijenke arterije, onemogućena normala vazomotorika i endotelna funkcija te onemogućena točna analiza stentiranog dijela arterije CT-om ili MR-om. Opsežna implantacija metalnih stentova svakako otežava, ako ne i onemogućava eventualno buduće kardiokirurško liječenje premosnicama.  

Bioapsorbirajući stentovi

Bioapsorbirajući stentovi bi trebali izbjeći gubitak ili oporaviti normalno svojstvo arterije da se kontrahira i relaksira i oporavlja normalnu funkciju endotela te omogući arteriji da se remodelira što je sve onemogućeno ukoliko se arterija nalazi u „metalnom kavezu“.

U posljednjih desetak godina postoje intenzivna istraživanja s različitim biopasorbirajućim konceptima u nadi da će popraviti negativne strane metalnih stentova. Bioapsorbirajući stentovi bi trebali izbjeći gubitak ili oporaviti normalno svojstvo arterije da se kontrahira i relaksira i oporavlja normalnu funkciju endotela te omogući arteriji da se remodelira što je sve onemogućeno ukoliko se arterija nalazi u „metalnom kavezu“.

Pozitivni rezultati studije ABSORB I u kojoj je korišten stent napravljen od poli-L-laktida i presvučen je everolimusom predstavljeni su 2011. godine na sastanku Američkog kardiološkog društva. Stent ima neke specifične karakteristike u odnosu na metalni stent kao što su deblji stratumi, manja tolerancija na ekspanziju, a sama opseg i brzina apsorpcije je sklona varijaciji. U prvoj fazi istraživanja u 30 bolesnika su implantirani BVS, a bolesnici su praćeni tijekom 5 godina. Nije zabilježena niti jedna kardijalna smrt, stent tromboza ili potreba za reintervencijom. U drugoj fazi istraživanja u 44 bolesnika se pratilo samo ponašanje stenta u koronarnoj arteriji. Nije pronađena niti jedna značajna restenoza, a nakon dvije godine u većoj mjeri je obnovljena vazomotorna funkcija arterije.

Tijekom narednih godina navedeni stent puno obećava te su mnoge kliničke studije u tijeku i daljnja klinička primjena u ispitivanju. Postoje određena ograničenja koja se nameću, a to su debljina samih stratuma stenta, deblji profil i manja elastičnost kod implantacije što onemogućuje ili značajno otežava implantaciju stenta u izrazito kalcifiranim i distalnije pozicioniranim lezijama. Drugi problem je vrijeme od 2 do 4 godine potrebno za potpunu apsorpciju stenta, a s tim je u vezi ipak i dugotrajna dvojna antiagregacijska terapija. Prema mišljenjima nekih eksperata kod 10 do 20% bolesnika ovaj tip stenta neće bit u mogućnosti ugraditi obzirom na izrazite kalcifikate i otežanu mogućnost prolaska stenta koroz izrazito promijenjene arterije.

Najnoviji rezultati APSORB II studije koja je prava randomizirana prospektivna studija i uključila je 501 bolesnika, a uspoređivala je rezultate najboljeg u klasi DES-a i navedenog BVS-a pokazala (rezultati recentno predstavljeni na TCT 2014) je podjednake rezultate što se tiče velikih kardijalnih događaja, ali znatno manje angionznih tegoba i značajnije manje hospitalizacija zbog ishemije miokarda.

Unatoč svojim ograničenjima BVS imaju jasnu prednost, a sa budućim unapređenjima postupno će vjerojatno i u potpunosti zamijeniti metalne stentove. Za sada pogotovo u našim uvjetima rada preostaje nam da koristimo obične metalne stentove i metalne stentove sa otpuštanjem citostatika u većini slučajeva vodeći se zdravim razumom i točnim indikacijama te zainteresirano promatramo ostatak razvijenog svijeta kako postepeno u svoju praksu implementira ovu najnoviju tehnologiju učeći na njihovim greškama.

Literatura

1. Kern. Bioapsorbable stents – Where are we now. Cath Lab Digest 2012
2. Ormiston JA, Serruys PW.  Contemporary reviews in intrventional cardiology: bioabsorbable coronary stents. Circ Cardiovasc Interv 2009; 2: 255-260.
3. TCT 2014 – APSORB II report