Monika Radolović Vidović, dr. med., specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije
17.03.2015.
U radu je prikazana pacijentica s kompleksnim regionalnim bolnim sindromom (Complex Regional Pain Syndrome - CRPS), tj. Sudeckovim sindromom.
Sudeckov sindrom (refleksna simpatička distrofija-RSD, kauzalgija, algodistrofija, Sudeckova atrofija, sindrom rame-šaka, posttraumatski vazomotorički poremećaj, traumatski angiospazam, neurovaskularna distrofija, posttraumatska osteoporoza) složen je patofiziološki entitet koji nastaje nakon precipitirajuće traume ili bolesti, a karakteriziraju ga bol, edem, poremećaj autonomnog živčanog sustava (vazomotorne i sudomotorne promjene), trofičke promjene, senzorni poremećaji (alodinija, hiperalgezija, hiper/hipoestezija, hiperpatija, disestezija), brzi razvoj demineralizacije uz posljedično funkcionalnu onesposobljenost zahvaćenog dijela tijela.
U novijoj terminologiji (IASP 1994.) razlikujemo nazive kompleksni regionalni bolni sindrom CRPS tip I koji najčešće slijedi traumu i CRPS tip II koji je udružen s ozljedom perifernog živca.
Precipitirajuća su zbivanja lokalne mikro i makrotraume (od kontuzija pa do kompliciranih prijeloma), operativni zahvati na lokomotornom sustavu, dugotrajna imobilizacija, kardiovaskularne bolesti (angina pectoris, infarkt miokarda), TBC pluća, tumor plućnog vrška, ozljede i bolesti kralješnice, neurološke bolesti i ozljede (CVI s posljedičnom hemiplegijom), degenerativne bolesti, lijekovi (barbiturati, antituberkulotici). Ipak, u 10-25% slučajeva uzrok se ne nalazi.
U patomehanizmu nastanka bolesti presudni su uporna bolna lezija, konstitucijska sklonost (pojačano znojenje, hladne šake i stopala, sklonost vazokonstrikciji i osjećaju opće slabosti) te abnormalni simpatički refleks, posljedično s poremećajem vegetativne inervacije i razvojem vaskularnih promjena.
Ukoliko se stanje ne prevenira ranom mobilizacijom, izdašnom analgezijom, po traumi kraćim mirovanjem, po prijelomu optimalnom repozicijom frakturnih ulomaka te imobilizacijom u cilju sprečavanja instabiliteta na mjestu prijeloma, odnosno ne prepozna u što ranijoj kliničkoj fazi, Sudeckov sindrom se razvija u 3 klinička stadija.
1. akutni stadij nastaje 7-10 dana nakon traume, a traje 1-3 mjeseca. Karakterizira ga bol karaktera žarenja i pečenja, edem, hiperemija kože, crvenilo i pojačano znojenje, pojačan rast dlaka i noktiju, mišićni spazam, hipersenzitivnost kože i kontraktura zgloba.
2. distrofični stadij nastupa 2-4 tjedna po povredi ili bolesti, karakteriziran bolovima, trajnim edemom, cijanozom ili blijedilom kože. Intermedijarna faza nastupa 3 mjeseca od početka bolesti sa znakovima distrofije - suha cijanotična koža, jaki bolovi bez edema, zadebljanje zglobne čahure te fibrozacija ligamenata.
3. atrofični ireverzibilni stadij može trajati nekoliko mjeseci do više godina, a obilježen je atrofijom kože, kontrakturom i deformitetom zgloba, blijedom i sjajnom, tankom kožom, hladnim ekstremitetima.
Dijagnoza se postavlja prvenstveno na temelju anamneze i kliničkog statusa.
Razlikujemo IASP (Orlando) dijagnostičke kriterije za CRSP:
1. precipitirajućeg oštećenja;
2. kontinuirana bol, alodinija ili hiperalgezija/ bolni podražaj nije proporcionalan s veličinom ozljede;
3. edem, znojenje u bolnoj regiji;
4. dijagnoza je isključena postojanjem drugih stanja koja inače uzrokuju ovakvu bol i disfunkciju.
Modificirani kliničko-dijagnostički kriteriji (Budimpešta) za CRPS uključuju:
1. kontinuiranu bol neproporcionalnu veličini ozljede;
2. prisutan barem jedan simptom u tri od navedene četiri kategorije:
a) senzorni: hiperestezija i/ili alodinija
b) vazomotorni: asimetrija u temperaturi i/ili promjena boje kože i/ili asimetrija boje kože,
c) sudomotorni/edem: edem i/ili promjena znojenja i/ili asimetrija znojenja,
d) motorički/trofički: smanjen opseg pokreta i/ili motorička disfunkcija (slabost, tremor, distonija) i/ili trofičke promjene (koža, nokti, kosa);
3. u vrijeme pregleda prisutan bar jedan znak u dvije ili više od prethodno navedenih kategorija;
4. druga dijagnoza ne može bolje objasniti znakove.
Dodatni dijagnostički postupci jesu: RTG – nalaz lokalno mrljaste osteoporoze već nakon mjesec dana, u kasnijoj fazi difuzno; laboratorijska obrada koja je većinom nespecifična – SE, CRP; troetapna scintigrafija – karakterističan scintigram sa periartikularnim nakupljanjem kontrasta pozitivan u sve tri etape snimanja; termografija.
Liječenje je djelotvornije što se bolest ranije prepozna, zahtijeva multidisciplinaran pristup, trajanja od nekoliko mjeseci do godinu dana. Rezultira 80%tnim oporavkom u 1. i 2. stadiju bolesti, dok su promjene u 3. stadiju ireverzibilne i dovode do invalidnosti različitog stupnja. Liječenje uključuje farmakološku terapiju (NSAR, ASK, ntiepileptici/neuromodulatori (gabapentin), antidepresivi, kortikosteroidi, alfa blokatori, blokatori kalcijevih kanala, bisfosfonati), fizikalnu terapiju (rana mobilizacija; krioterapija (kriomasaža, kriooblozi); kineziterapija; elektroterapija - dijadinamske struje/blokada određenog ganglija, interferentne struje, TENS; magnetoterapija; limfna drenaža; u kasnijim fazama hidroterapija, toplinske procedure kao uvod u kineziterapiju) teintervencijske postupke koji se danas provode u ambulantama za liječenje boli (na gornjim ekstremitetima blokada ganglion stellatuma, na donjim ekstremitetima blokada lumbalnog simpatičkog lanca).
U pacijentice dobi 63 godine, uslijed pada u razini, radiološki verificiran multifragmentalni prijelom distalnog okrajka radiusa s dorzalnom angulacijom te fraktura stiloida ulne bez pomaka. Po kirurgu učinjena manuelna repozicija u lokalnoj anesteziji i posljedično imobilizacija, a 5. dana po povredi osteosinteza pločicom i vijcima.
Nakon 4 tjedna imobilizacije, s izrazitim bolovima duž čitave lijeve ruke, pacijentica upućena na pregled fizijatra. Tada u kliničkom statusu uz bol dominira edem lijeve podlaktice i šake, nemogućnost formiranja šake, aktivno inicijalni pokreti u lijevom ramenu, polovičan opseg pokreta u laktu te tek naznačenekretnje u lijevom ručnom zglobu. U kontrolnom radiološkom nalazu opisano stanje po multifragmentalnom intraartikularnom prijelomu distalnog dijela radiusa s učinjenom osteosintezom pločicom i vijcima, održane osovine uz još vidljivu frakturnu pukotinu i zonu demineralizacije, te stanje po frakturi stiloida ulne. Obzirom da je tijekom prvih mjesec dana pacijentica bila hipodozirana analgeticima (nesteroidnim antireumaticima), uz VAS 9 (vizualna analogna skala boli) u terapiji preporučen tramadol/paracetamol 4x1 tbl. dnevno (37,5 mg tramadolklorida + 325 mg paracetamola) te gastroprotektiv (IPP) zbog anamnestički gastričnih tegoba.
Po pregledu je uključena u tretman fizikalne terapije - u prvoj fazi lokalno krioterapija (kriooblozi) kao uvod u kineziterapiju, pasivne i aktivno-potpomognute vježbe bez opterećenja (vježbe opsega pokreta, vježbe snaženja) za zglobne etaže čitave lijeve ruke, ručna limfna drenaža i elektroterapije (interferentne struje, TENS).
Obzirom na razvijen sindrom rame-šaka te potrebu izdašne analgezije, u ambulanti za bol učinjene blokade ganglion stellatuma (7 ml 0.25% levobubivakaina i 35 mcg adrenalina), ukupno 6x u tjednim razmacima. Po provedenih 20 dana fizikalne terapije i uz analgeziju kombinacijom tramadolklorida i paracetamola 4x1 tbl. dnevno, intenzitet bolova je značajno manji, VAS 5, uz prisutan edem lijeve podlaktice i šake, polovičan opseg pokreta u lijevom ramenu, u lijevom laktu primjerene fleksija i ekstenzija, terminalno reducirane pronacija i supinacija podlaktice, inicijalne dorzifleksija i palmarna fleksija šake uz pincetni hvat, bez mogućnosti formiranja šake.
U nastavku liječenja uz kombinaciju tramadolklorida i paracetamola 3x1tbl. dnevno, provođene krioterapije lokalno, kineziterapija, magnetoterapija, limfna drenaža te elektroterapija (TENSNakon tri mjeseca pacijentica punog opsega pokreta u lijevom ramenu i laktu, s poboljšanjem pokretljivosti u lijevom RC zglobu i formiranjem šake jagodicama prstiju. Pet mjeseci po operativnom liječenju i provođenim fizikalnim terapijama pacijentica bez bolova i edema, aktivno dorzi/palmarne fleksije u lijevom RC zglobu do 80 stupnjeva, šaku formira, uz kontrolni radiološki nalaz bolje mineralizacije kostiju u okolici kalusa.
Obzirom da, osobito u posttraumatskih pacijenata, postoji veliki rizik za razvoj Sudeckova sindroma, prikazom pacijentice skrećem pažnju na potrebu izdašne analgezije već u najranijoj posttraumatskoj, postoperativnoj fazi te adekvatne fizikalne terapije odmah po uklanjanju imobilizacije. Naime, cilj je već po kirurškoj opskrbi, tijekom imobilizacije, djelovati preventivno, u cilju bržeg oporavka s postizanjem zadovoljavajućeg funkcionalnog statusa.
