Dijagnoza kroničnog pankreatitisa

Klasični kronični pankreatitis obično je povezan s konzumiranjem alkohola, pušenjem ili određenim mutacijama gena. Najčešće počinje ponavljajućim bolnim napadima pankreatitisa, nakon čega slijedi podmukli razvoj kronične, iscrpljujuće boli tijekom sljedećih 3 do 5 godina nakon početne epizode. Klasični slikovni nalazi su duktalne kalcifikacije gušterače, duktalna dilatacija i atrofija parenhima što sve ukazuju na progresiju u kronični pankreatitis.

 

Koje su komplikacije kroničnog pankreatitisa?

Dugotrajna steatoreja dovodi do gubitka težine, sarkopenije i manjka vitamina topivih u mastima, vitamina B12 i drugih mikronutrijenata.

Komplikacije uključuju pseudociste, strikturu žučnih kanala, strikturu dvanaesnika, splanhničke venske tromboze i rak gušterače. Gubitak mase otočića i inzulina uzrokuje netoleranciju glukoze i na kraju dijabetes (tip 3c). Gubitak proturegulacijskih hormona može uzrokovati velike promjene razine glukoze u krvi. Egzokrina disfunkcija gušterače može napredovati od faze “dovoljne gušterače” do egzokrine insuficijencije gušterače koju karakterizira steatoreja; potonje se događa s gotovo potpunim (> 90%) gubitkom egzokrine funkcije gušterače. Dugotrajna steatoreja dovodi do gubitka težine, sarkopenije i manjka vitamina topivih u mastima, vitamina B12 i drugih mikronutrijenata. Kronično upalno stanje i nedostatak vitamina D i vitamina K često rezultiraju osteopenijom ili osteoporozom, a simptomi su bolovi u kostima i prijelomi i kod manjeg opterećenja. 

Kada posumnjati na kronični pankreatitis?

Egzokrina funkcija gušterače procjenjuje se uzimanjem anamneze i laboratorijskim pretragama.

Histološka analiza nije potrebna za dijagnozu i često nije dostupna. Konačna dijagnoza uvelike počiva na nalazima snimanja. Metode snimanja uključuju kompjuteriziranu tomografiju (CT), magnetsku rezonanciju kolangiopankreatografiju (MRCP) i endoskopski ultrazvuk. U velikoj metaanalizi, osjetljivost i specifičnost CT-a, magnetske rezonancije (MRI) i endoskopskog ultrazvuka nisu se značajno razlikovale, ali je endoskopski ultrazvuk invazivan, ovisan o promatraču i sklon lažno pozitivnim rezultatima.

Procjena bi trebala uključivati prirodu i jačinu boli u gornjem dijelu trbuha, slikovne nalaze, stanje uhranjenosti, zlouporabu sredstva visnosti, invalidnost zbog bolesti, otpornost i motivaciju za promjenu ponašanja te učinak bolesti na psihosocijalno funkcioniranje. Egzokrina funkcija gušterače procjenjuje se uzimanjem anamneze i laboratorijskim pretragama. Mjerenje razine fekalne elastaze je jednostavno, jeftino i široko dostupno. Test fekalne masti potrebno je provesti kako bi se potvrdila insuficijencija gušterače ako su razine fekalne elastaze ili razine vitamina A ili E vrlo niske u odsutnosti klasičnog kompleksa simptoma steatoreje.

Kako liječiti bol kod bolesnika s kroničnim pankreatitisom?

Endoskopska terapija, koja pretežno uključuje uklanjanje kamenaca u kanalu gušterače, dilataciju striktura ili oboje, često je prva intervencija za umjerenu do jaku bol koja ne reagira na medicinsku terapiju.

Za akutnu i kroničnu bol kod pankreatitisa dajemo analgetike, antioksidanse i neuromodulatore (npr. gabapentinoide i tricikličke antidepresive). Treba izbjegavati redovitu uporabu opioida.

Endoskopska terapija, koja pretežno uključuje uklanjanje kamenaca u kanalu gušterače, dilataciju striktura ili oboje, često je prva intervencija za umjerenu do jaku bol koja ne reagira na medicinsku terapiju. Opcije za kirururški zahvat za ublažavanje boli uključuju resekciju gušterače za trajnu žarišnu upalu, drenažu opstruiranog kanala ili kombinaciju obj metodee, ili, u najrefraktornijim slučajevima, totalnu pankreatektomiju sa ili bez autologne transplantacije stanica otočića.

Tri randomizirana ispitivanja uspoređivala su operaciju s endoskopskom terapijom bolnog kroničnog pankreatitisa u kojima je prikazan veći postotak pacijenata kod kojij je postignuto ublažavanje boli operacijom u odnosu na endoskopiju, sa sličnim stopama komplikacija i mortalitetom te većom stopom ponovnih intervencija u endoskopskoj skupini. Endoskopska intervencija se obično preferira kao početna opcija. Međutim, potrebno je ponovno procijeniti bolesnike s perzistentnom boli unatoč endoskopskoj terapiji i odrediti ih za operativni zahvat.