Svakodnevno svjedočimo brojnim novim otkrićima u medicini, a ovdje su opisana neka od najnovijih dostignuća u elektrostimulaciji sa velikom praktičnom vrijednosti. Europsko kardiološko društvo je 2013. g. objavilo zadnju verziju Smjernica za elektrostimulaciju u srčanu resinkronizaciju; u 2015. godini sa nestrpljenjem očekujemo i nove Smjernice o ventrikulskim aritmijama i nagloj srčanoj smrti.
Uvod
Ovaj kratki pregled novosti nije zamišljen kao iscrpno izvješće o svim novostima, već kao kratki vodič i podsjetnik o nekima od najnovijih dostignuća u elektrostimulaciji sa velikom praktičnom vrijednosti.
Svakodnevno svjedočimo brojnim novim otkrićima u medicini. Kardiologija nije iznimka, a unutar tog područja, u području aritmologije i elektrostimulacije svjedoci smo brojnih novih postignuća, od kojih su neka već ušla u kliničku praksu, a druga su trenutno u fazi kliničkih ispitivanja. Ovaj kratki pregled novosti nije zamišljen kao iscrpno izvješće o svim novostima, već kao kratki vodič i podsjetnik o nekima od najnovijih dostignuća u elektrostimulaciji sa velikom praktičnom vrijednosti. Europsko kardiološko društvo je 2013. godine objavilo zadnju verziju Smjernica za elektrostimulaciju u srčanu resinkronizaciju; u 2015. godini sa nestrpljenjem očekujemo i nove Smjernice o ventrikulskim aritmijama i nagloj srčanoj smrti, a koje su i te kako potrebne, s obzirom da su zadnje Smjernice o toj temi objavljene davne 2006. godine.
Iako je navedena tema jedno od užih područja kardiologije, vrlo je važno da su i zdravstveni djelatnici, a koji nisu kardiolozi, upoznati sa novostima u tom području.
Naši bolesnici žive sve dulje zahvaljujući brojnim postignućima i otkrićima u medicini, no uz to se javljaju problemi budući da cijeli niz uređaja za elektrostimulaciju ima svoj vijek trajanja, a u doba kada su ti uređaji dizajnirani, nije bilo u potpunosti predvidljivo u kojoj mjeri će im ti uređaji, uz sva ostala postignuća i otkrića u medicini, produljiti životni vijek.
Potkožni implantabilni kardioverter defibrilator
Danas se smatra da je odabir potkožnog sustava prikladan za mlađe bolesnike (očekivano trajanje života veće od 10 godina), kod bolesnika koji se aktivno bave sportom, kod bolesnika koji imaju povišeni rizik od infekcije ili endokarditisa elektrode, te kod bolesnika kojima je takvo rješenje prihvatljivije zbog kozmetičkih razloga.
Prvi implantabilni kardioverter defibrilatori pojavili su se prije više od 30 godina te su sve donedavno podrazumijevali ugradnju visokonaponskog izvora potkožno, uz primjenu transvenskih/epikardijskih elektroda. Međutim, ti uređaji nisu se pokazali osobito praktičnima za primjenu kod aktivnih sportaša, kod bolesnika kod kojih nije bilo moguće venskim putem postaviti elektrode, kod bolesnika sa umjetnim zaliscima, okluzijom velikih vena ili kod bolesnika sa malignomima (npr. dojke). Ugradnja takvih sustava je također podložna brojnim ranim (dislokacija elektrode, pneumotoraks, perforacija ventrikula, hematom lože, infekcija) i kasnim komplikacijama (oštećenje elektrode, infekcija lože, endokarditis elektrode, tromboza vena). Zbog navedenoga javila se potreba za alternativnim rješenjima, a prvi rezultati primjene jednog takvog rješenja objavljeni su 2010. godine - riječ je o subkutanom implantabilnom kardioverter defibrilatoru (S-ICD). Umjesto transvenskim/epikardijskim putem, pokazano je kako je moguće navedeni sustav ugraditi isključivo potkožnim putem, ne umanjujući pritom sigurnost i pouzdanost primjene visokonaponske terapije.
Upotrebom takvog sustava, moguće je bitno umanjiti rizik brojnih komplikacija ovog načina liječenja - pneumotoraksa, hematotoraksa, tamponade perikarda, nužnosti prohodnosti velikih vena, sistemske infekcije, disfunkcije elektroda, te moguće ozljede krvnih žila, zalistaka ili miokarda prilikom ekstrakcije elektroda. S druge strane, nedostaci takvog sustava očituju se u činjenici da on ne omogućuje elektrostimulaciju u slučaju bradikardije, ne omogućuje primjenu antitahikardijske stimulacije, ograničava minijaturizaciju sustava, povećava troškove zahvata; a i iskustvo o dugoročnim učincima ovog pristupa je za sada vrlo ograničeno. No, svejedno je ovaj pristup omogućio liječenje bolesnika kojima takvo liječenje nije bilo dostupno zbog intrinzičkih ograničenja prijašnjih transvenskih/epikardijskih sustava koji su u širokoj primjeni još i danas. Danas se smatra da je odabir potkožnog sustava prikladan za mlađe bolesnike (očekivano trajanje života veće od 10 godina), kod bolesnika koji se aktivno bave sportom, kod bolesnika koji imaju povišeni rizik od infekcije ili endokarditisa elektrode, te kod bolesnika kojima je takvo rješenje prihvatljivije zbog kozmetičkih razloga; a svakako predstavlja prvi izbor kod bolesnika kod kojih nije moguć transvenski pristup, koji imaju desno-lijevi shunt, koji su već imali infekciju ili endokarditis elektrode ili malfunkciju elektrode, te kod bolesnika za genetskim bolestima koje uzrokuju životno ugrožavajuće aritmije.
Elektrostimulacija bez elektroda
Komplikacije koje su moguće kod implantabilnog kardioverter defibrilatora, moguće su i kod uobičajeno ugrađivanih sustava za elektrostimulaciju. No, ideja o elektrostimulaciji bez upotrebe elektroda stara je više od 40 godina, iako sve donedavno, zbog tehničkih ograničenja nije uspješno realizirana.
Napretkom tehnologije i to je postalo moguće, budući da takav pristup nosi nekoliko važnih prednosti u odnosu na uobičajene sustave za elektrostimulaciju koji podrazumijevaju ugradnju transvenskih/epikardijskih elektroda: zahvat postaje manje invazivan (perkutani zahvat, manje agresivni alati, bolji kozmetički rezultat), uz bolji ishod liječenja (smanjenje akutnih i kroničnih komplikacija - nema elektroda, nema lože), te smanjenje troškova (smanjenje akutnih i kroničnih komplikacija, kraće trajanje hospitalizacije). S obzirom na navedeno, ne začuđuje podatak da je u tijeku nekoliko studija koje bi trebale pokazati da li je tome uistinu tako, do sada je u svijetu ugrađeno oko 200 takvih sustava za elektrostimulaciju, pri čemu se kao glavne prednosti navodi odsutnost kroničnih komplikacija vezanih uz elektrode i ložu, kao i pogodnost za primjenu kod bolesnika sa povišenim rizikom za malfunkciju elektroda (aktivni sportaši) ili kod bolesnika kod kojih se dogodila infekcija konvencionalnog sustava za elektrostimulaciju (manje strano tijelo). Nažalost, otvoreni problemi kod ovog pristupa su veća mogućnost tamponade perikarda, te nejasne mogućnosti za eksplantaciju ovakvog sustava u slučaju malfunkcije ili iscrpljenja generatora.
Zaključak
U svakom slučaju, jasno je da živimo u vrlo uzbudljivom vremenu gdje se pomiču granice mogućeg u elektrostimulaciji, sa puno potencijala za nove mogućnosti koje imaju potencijala bitno promijeniti uvriježene metode liječenja upotrebom elektrostimulacije. Sigurnost bolesnika, učinkovitost, ali i financijski aspekti ovakvog pristupa će odrediti budućnost i širinu primjene ovih načina liječenja.
Literatura
- Spickler JW, et al. Totally self-contained intracardiac pacemaker. J Electrocardiol. 1970;3(3-4):325-31.
- Mirowski M, et al. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings. N Engl J Med. 1980;303(6):322-4.
- Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace. 2006;8(9):746-837. doi:10.1093/europace/eul108.
- Bardy GH, et al. An entirely subcutaneous implantable cardioverter-defibrillator. N Engl J Med. 2010;363(1):36-44. doi:10.1056/NEJMoa0909545.
- Brignole M, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Eur Heart J. 2013;34(29):2281-329. doi: 10.1093/eurheartj/eht150.
- Weiss R, et al. Safety and efficacy of a totally subcutaneous implantable-cardioverter defibrillator. Circulation. 2013;128(9):944-53. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003042.
- Lambiase PD, et al. Worldwide experience with a totally subcutaneous implantable defibrillator: early results from the EFFORTLESS S-ICD Registry. Eur Heart J. 2014;35(25):1657-65. doi:10.1093/eurheartj/ehu112.
- Reddy VY, et al. Permanent leadless cardiac pacing: results of the LEADLESS trial. Circulation. 2014;129(14):1466-71. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.006987.
- Koruth JS, et al. Feasibility and Efficacy of Percutaneously Delivered Leadless Cardiac Pacing in an In Vivo Ovine Model. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014. doi:10.1111/jce.12579. [Epub ahead of print]
