Prva identifikacija kliničkog fenotipa KOPB-a opisana je još 1950.godine kada je Dornhorst opisao razliku između „pink puffer-a“ (ružičasti puhaljko) i “blue bloater-a” (modri naduvenko).

Na području Kronične obstruktivne bolesti pluća (KOPB-a) postoji već duga povijest kliničkih smjernica koje omogućuju liječnicima da integriraju znanja i primjene najbolje terapeutske logaritme kod svojih bolesnika. Dosadašnja klasifikacija koja se bazirala  samo na stupnju opstrukcije ne objašnjava heterogenost bolesnika koji, iako boluju od iste bolesti, imaju vrlo različite osobine. Novija istraživanja koriste klaster analize za klasificiranje heterogenih osobina u relativno homogene grupe (subjekti iste grupe sličniji su jedni drugima, nego subjektima iz drugih grupa) (1, 2, 3). Na taj način pojavila se klasifikacija bolesnika oboljelih od KOPB-a na tzv.fenotipove. Fenotip se definira kao izgled koji je odraz interakcije genotipa i utjecaja vanjskih faktora, a obuhvaća strukturu, funkciju, morfološke, anatomske, fiziološke, biokemijske i biofizičke karakteristike (4).

Prva identifikacija kliničkog fenotipa KOPB-a opisana je još 1950.godine kada je Dornhorst opisao razliku između „pink puffer-a“ (ružičasti puhaljko) i “blue bloater-a” (modri naduvenko) (5).

Definicija KOPB fenotipa

Međunarodna skupina stručnjaka je definirala KOPB fenotip kao "jednu ili više karakteristika bolesti, po kojima se razlikuju bolesnici od KOPB-a, a koje utječu na tijek i ishod bolesti: simptomi, egzacerbacije, odgovor na liječenje, brzina progresije bolesti i smrtni ishod.

Kod KOPB bolesnika podjela na fenotipove olakšava procjenu dominantnih patofizioloških zbivanja, prognozu bolesti i terapijski pristup. U posljednjih nekoliko godina izraz "fenotip" se koristi da se identificiraju genetske odrednice za razvoj bolesti u njezinim različitim manifestacijama (6). Međunarodna skupina stručnjaka je definirala KOPB fenotip kao "jednu ili više karakteristika bolesti, po kojima se  razlikuju bolesnici od KOPB-a, a koje utječu na tijek i ishod bolesti: simptomi, egzacerbacije, odgovor na liječenje, brzina progresije bolesti i smrtni ishod (7). Dakle, podjela na fenotipove bi trebala biti u stanju klasificirati bolesnike u podskupine s prognostičkom vrijednošću koja omogućuje primjenu najbolje terapije kako bi se postigao najbolji klinički rezultat (6).

O KOPB-u

KOPB se nalazi na neslavnom 1. mjestu prema visokom postotku nedijagnosticiranih i neliječenih bolesnika.

Kronična opstruktivna bolest pluća je bolest starije populacije, ali se pojavljuje i kod sve većeg broja mlađih bolesnika. Predstavlja jednu od najistraživanijih bolesti u posljednjem desetljeću zbog svog velikog javnozdravstvenog značaja. Prevalencija KOPB-a je 7-19%. Više od 10% svjetske populacije iznad 40 godina boluje od KOPB-a (8). Trenutno se nalazi se na 12. mjestu uzroka invaliditeta (8), a prema istraživanjima do 2030.godine nalazit će se na 7. mjestu zbog velikog broja izgubljenih radnih dana (9). Bolest se nalazi na neslavnom 1. mjestu prema visokom postotku nedijagnosticiranih i neliječenih bolesnika (10). Kako bolest napreduje, zbog jačanja upale (prvenstveno neutrofilne), u dišnim putovima nastaju brojne strukturne promjene. Prvenstveno nastaje oštećenje mukocilijarne funkcije, što rezultira  opstrukcijom (smanjenjem) protoka zraka kroz dišne putove. Opstrukcija dišnih putova je uzrokovana upalom u dišnim putovima i plućnom parenhimu, koja nastaje kao posljedica djelovanja raznih iritansa, prvenstveno sastojaka duhanskog dima. Međutim, prema brojnim epidemiološkim studijama 25-45% bolesnika sa KOPB-om nikada nisu pušili (4).Zastupljenost KOPB –a u nepušača je mnogo veća, nego što se u početku vjerovalo (11), a prema novijim rezultatima stvarna prevalencija je 3-11% (12). Prema brojnim istraživanjima među nepušačima prevladavaju žene (13,14). Istraživanja u prošlom desetljeću rezultirala su velikim brojem studija koje su ukazale na druge moguće faktore rizika, čvrsto povezane sa nastankom KOPB-a. Faktori rizika KOPB-a u nepušača su izloženost štetnim plinovima i tvarima na radnom mjestu, TBC pluća, česte infekcije dišnog sustava u djetinjstvu i mladosti, pasivna izloženost duhanskom dimu.

Različiti fenotipovi KOPB-a

Brojne studije su do sada pokušale sistematizirati različite fenotipove KOPB-a. U svom radu Miravitlles sa suradnicima je izložio najnovije smjernice za liječenje KOPB-a (GesEPOC), nastale na inicijativu Pulmološkog i Torakalnog društva Španjolske (15). Njihova podjela fenotipova, razrađena je kao kombinacija GOLD smjernica 2013.godine i potrebe da se terapija stabilne bolesti temelji na kliničkim fenotipovima. Nakon detaljnije analize, prema karakteristikama bolesti Miravirtlles i suradnici definiraju četiri različita fenotipa prema prognostičkim i terapijskim kriterijima.

Predloženi fenotipovi su:

(A) fenotip sa rijetkim egzacerbacijama sa ili kroničnim bronhitisom ili emfizemom,

(B) fenotip sa preklapanjem astme i KOPB-a,

(C) fenotip sa čestim egzacerbacijama sa predominacijom emfizema i

(D) fenotip sa čestim egzacerbacijama sa predominacijom kroničnog bronhitisa.

Koblizek i sur. su prikazali poljske nacionalne smjernice klasifikacije fenotipova KOPB-a koji se bazira na simptomima i terapijskom pristupu (16):

1. stupanj A: rani stadij bolesti koji može liječiti liječnik primarne zdravstvene zaštite

2. stupanj B: zahtijeva posebnu pažnju jer obuhvaća bolesnike s manje izraženim pogoršanjem plućne funkcije, ali sa značajnim rizikom mortaliteta uglavnom zbog pratećih kardiovaskularnih ili malignih bolesti ili zbog težine emfizema, koji nije praćen odgovarajućim padom vrijednosti plućne funkcije (predominantno FEV₁),

3. stupanj C: obuhvaća bolesnike sa malo simptoma, koji su najviše zastupljeni u općoj populaciji i najčešće u skrbi liječnika primarne zdravstvene zaštite,

4. skupina D: ima najveći rizik mortaliteta sa teškim respiratornim i kardijalnim morbiditetom 

U brojnim drugim studijama definirano je mnogo  različitih fenotipova, a mi smo prikazali nekoliko najčešćih, koji se spominju u najvećem broju studija (6):

1. fenotip čestog egzacerbatora

2. emfizem-hiperinflacija fenotip

3. fenotip s brzim gubitkom plućne funkcije

4. kronični bronhitis

5. fenotip sa sistemskim manifestacijama (komorbiditetom)           

6. Poseban fenotip - sindrom preklapanja ili miješani KOPB-astma fenotip

Literatura

1. Burgel P-R, Paillasseur J-L, Caillaud D, et al. Clinical COPD phenotypes: a novel approach using principal component and cluster analyses. Eur Respir J 2010; 36: 531–9.

2. Everitt R. An R and S-Plus Companion to Multivariate Analysis. London, Springer-Verlag, 2005.

3. Khattree R, Naik DN. Multivariate Data Reduction and Discrimination with SAS software. Cary, SAS Institute, 2000.

4. Rice JP, Saccone NL, RasmussenE. Definition of the phenotype. Adv Genet 2001;42:69-76.

5. Dornhorst A C. Respiratory insufficiency, Lancet 1955;268:1185-7.

6. Miravitlles M, Calle M, Soler-Cataluña JJ. Clinical Phenotypes of COPD: identification, definition and implications for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48:86-98.

7. Han MK, Agustí A, Calverley PM etal. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:598-604.

8. WHO Burden of COPD 2013., Geneva : World Health organization. Dostupno na: www.who.int/entity/respiratory/copd/burden/en/ (pristupljeno 4. prosinca 2013.)

9. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2020. to 2030.PLoS Med 2006;3:e442.

10. van den Boom G,van Schayck CP, van Möllen MP et al. Active detection of chronic obstructive pulmonary disease and asthma in general population. Results and economic consequences of the DIMCA program. Am J Respir Crit Care Med.1998;158:1730-8.

11. Salvi SS, Barnes PJ. Chronic obstructive pulmonary disease in non-smokers. The Lancet .2009;374:733-43.

12. Schirnhofer L, Lamprecht BC, Vollmer WM et al. COPD prevalence in Salzburg, Austria: results from the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Study.Chest. 2007 Jan;131(1):29-36.

13. Behrend CE. Mild and moderate to severe COPD in non-smokers: Distinct demographic profiles. Chest. 2005;128;1239-44

14. Whittmore AS, Perlin SA and DiCiccio Y. Chronic obstructive pulmonary disease in lifelong nonsmokers: results from NHANES. Am J Public Health.1995;85:702-6

15. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes: summary of the Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Prim Care Respir J 2013; 22(1):117-21

16. Koblizek V, Chlumsky J, Zindr J et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Official diagnosis and treatment guidelines of the Czech Pneumological and Phthisiological Society; a novel phenotypic approach to COPD with patient-oriented care. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013;157(2):189-201.