Uvod

Značajno je registrirati izgled stolice, miris, primjese (krv, sluz, gnoj, paraziti), te je nužno izvršiti digitorektalni pregled.

Normalna učestalost pražnjenja varira, uvjetovano izrazito individualno, od tri puta dnevno do tri puta tjedno. Volumen stolice obično ne premašuje 200 grama. Volumen, kalibar i konzistencija stolice bitno ovise o količini vode koja u normalnim uvjetima zauzima dvije trećine sadržaja stolice.

Zbog nepostojanja jasne 'normalne' definicije učestalosti pražnjenja crijeva nužno je uspoređivati promjene stolice s prethodnim stolicama kod istog bolesnika. Osim učestalosti pražnjenja značajno je registrirati izgled stolice, miris, primjese (krv, sluz, gnoj, paraziti), te je nužno izvršiti digitorektalni pregled.

Opstipacija (zatvor)

Opstipacija je otežano ili nedovoljno učestalo pražnjenje crijeva, s tvrdom stolicom ili osjećajem nepotpunog pražnjenja crijeva.

Patofiziološki nastaje kao posljedica poremećaja prijenosa kolonom ili anorektalne funkcije koji je prouzročen primarno poremećenom pokretljivosti, nekim lijekovima ili se javlja udružen s velikim brojem sistemskih bolesti koje zahvaćaju gastrointestinalni trakt.

Opstipacija nije bolest već simptom i u najvećem broju slučajeva je potpuno bezopasna. U razvijenim zemljama približno 20 - 30 % pučanstva pati od opstipacije, a žene su pogođene češće nego muškarci.

Najčešće nastaje zbog neadekvatne prehrane i zanemarivanja čak i potiskivanja nagona na defekaciju. Nedostatak tjelesne aktivnosti, loši radni uvjeti, smanjen unos tekućine, stres, tjeskoba, opća mišićna slabost također mogu pogodovati nastanku opstipacije. Posebno je česta kod starijih osoba zbog slabog tonusa crijeva i oslabljene snage mišića trbušne stjenke. Kod mladih, nervoznih osoba često je praćena grčevima u trbuhu uz palpacijski nalaz skvrčenog silaznog debelog crijeva.

Akutna opstipacija posljedica je :

- akutne opstrukcije crijeva koji prati npr. volvulus, herniju, adheziju ili nagomilane fekalne mase,

- adinamičkog ileusa koji se razvija zbog peritonitisa, trauma glave ili kralježnice,

- uzimanja lijekova (antipsihotici, antidepresivi, antiparkinsonici, antispazmolitici, preparati   željeza, kalcija i aluminija, preparati morfija, opći anestetici, diuretici i dr.).

Kronična opstipacija javlja se u slijedećim stanjima:

- bolesti i poremećaji motiliteta crijeva (karcinom crijeva, divertikuli, proktitis, hemoroidi, strikture rektuma, analne fisure, sindrom iritabilnog kolona, idiopatski megakolon i megarektum, opstipacija u trudnoći),

- bolesti CNS-a: Parkinsonova bolest, multipla skleroza, moždani udar, lezije kralježne moždine,

- bolesti PNS-a: Hirschprungova bolest, neurofibromatoza,

- sistemne bolesti: sistemska skleroza, amiloidoza, mišićna distrofija, dermatomiozitis,

- psihijatrijske bolesti: depresija, psihoze, anoreksija nervoza,

- metabolički i endokrinološki razlozi: hipotireoza, dijabetes, uremija, porfirija, hiperkalcijemija.

Liječenje opstipacije

Kontraindikacije za upotrebu laksativa su: oštra bol u trbuhu nepoznatog podrijetla, upalne bolesti crijeva i intestinalna opstrukcija, krvarenje iz GI trakta i nagomilane fekalne mase. Pacijentu je nužno objasniti kako nije neophodno svakodnevno prazniti crijeva.

Liječenje opstipacije ovisi o uzroku. Temelj je liječenja prehrana bogata balastnim tvarima (20 - 30 g/dan) i obilna količina tekućine od najmanje dvije litre dnevno kako se balastne tvari ne bi slijepile. Uz to je nužno redovito kretanje.

Promjene u životnim navikama mogu biti od pomoći. Bolesnik bi trebao prazniti crijeva svaki dan u isto vrijeme, najbolje 15 - 45 minuta nakon doručka jer unos hrane stimulira motilitet crijeva. Bezopasna je primjena i čepića koji podražuju refleks pražnjenja putem stvaranja plinova. Čepići glicerola navlače vodu i izazivaju refleks pražnjenja crijeva.

Uzimanje laksativa treba biti što kraće. Razlikujemo laksative koji stimuliraju crijevo (senino lišće, natrijev pikosulfat, bisacodyl) i osmotske laksative koji povlače vodu u crijevo i time omekšavaju stolicu. Potonji djeluju jače s obzirom da djelovanje započinje već u tankome crijevu, međutim njihovom razgradnjom nastaju plinovi koji izazivaju nadutost (laktoza, laktuloza, sorbitol).

Kontraindikacije za upotrebu laksativa su: oštra bol u trbuhu nepoznatog podrijetla, upalne bolesti crijeva i intestinalna opstrukcija, krvarenje iz GI trakta i nagomilane fekalne mase. Pacijentu je nužno objasniti kako nije neophodno svakodnevno prazniti crijeva, jer ona moraju proraditi sama, a učestalo uzimanje laksativa (> jednom / 3 dana) onemogućava navedeno.

Proljev

Obvezno liječenje provodi se u slijedećim slučajevima: krvavi proljevi više od 3 do 4 dnevno, visoka temperatura, oslabljena obrana organizma, novorođenčad, stare osobe, štićenici ustanova za njegu, opasnost od epidemije.

Proljev se definira kao uvećanje dnevne stolice iznad 200 grama, abnormalno uvećanje učestalosti i tekućine u stolici. Akutni proljev traje do 14 dana, kroničnim nazivamo onaj koji traje duže od 2 do 3 tjedna.

Akutni proljev je obilježen učestalim vodenastim stolicama uz brzu dehidraciju i pogoršanje općeg stanja. Uzroci su mnogobrojni, a najčešći su:

infektivni (bakterije, virusi, paraziti), toksični (bakterijski toksini, laksativi, teški metali, abuzus alkohola, nikotina i crne kave), zračenje tj. radijacija na području debelog crijeva, alergijski prehrambeni alergeni (mlijeko, bjelanjak, čokolada, jagode, orasi, kvasac).

Težina kliničke slike varira u rasponu od prolaznih blagih proljeva do teškog proljeva praćenog općim simptomima pa sve do razvoja šoka. Najveći dio akutnih proljeva prolazi blago, a prestaje spontano unutar nekoliko dana nakon terapije ili bez terapije. Kod akutnih zaraznih proljeva opasnost prijeti od gubitka tekućine i elektrolita i razvoja metaboličke acidoze dok je opasnost od toksičnog djelovanja uzročnika manja. Indikacije za liječenje proljeva ovise o težini kliničke slike i o bolesnikovu stanju, a provode se osnovne i posebne mjere u liječenju. Obvezno liječenje provodi se u slijedećim slučajevima: krvavi proljevi više od 3 do 4 dnevno, visoka temperatura, oslabljena obrana organizma, novorođenčad, stare osobe, štićenici ustanova za njegu, opasnost od epidemije.

Liječenje akutnog proljeva

Važne su mjere prevencije putničkog proljeva: piti vodu iz zatvorenih boca, ne uzimati sirovu hranu ni pića s kockicama leda, kod ugroženih osoba provesti antibiotsku profilaksu.

Osnovno liječenje u akutnom proljevu čini:

-          supstitucija vode i elektrolita (peroralnim gotovim pripravcima ili napitkom pripravljenim od 1 čajne žličice NaCl i 4 velike žlice šećera na jednu litru vode), antidijaroici (loperamid – zabranjen kod infektivnog proljeva), dijeta (treba napomenuti da je resorpcijska funkcija kod akutnog proljeva u pravilu neoštećena i nisu potrebne posebne restrikcije u prehrani), spazmolitici, antibiotici (kod invazivne bolesti s proljevima koji traju dulje od tri dana i uz temp. višu od 38,5˚C, kod imunokompromitiranih bolesnika koji imaju temp. višu od 37,5˚C. Antibiotik se ne smije primjeniti kod proljeva uzrokovanih enterohemoragijskom E. colli, ni kod nekomplicirane infekcije salmonelom.

Poseban oblik akutnoga proljeva  predstavlja putnički proljev koji se javlja satima ili danima nakon promjene mjesta boravka, a osobito često pri putovanjima u tropske i suptropske regije. Niz uzročnika izaziva proljeve (bakterije, virusi, paraziti), a najčešći je uzročnik ETEC (E. colli koja stvara enterotoksin). Važne su mjere prevencije putničkog proljeva: piti vodu iz zatvorenih boca, ne uzimati sirovu hranu ni pića s kockicama leda, kod ugroženih osoba provesti antibiotsku profilaksu.

Pseudomembranozni kolitis se javlja nakon primjene antibiotika (osobito klindamicina i linkomicina). Odmah treba obustaviti primjenu antibiotika koji je izazvao upalu, lijek izbora je metronidazol ili vancomicin. Ovu vrstu proljeva treba razlikovati od čestih, bezopasnih proljeva koji se pojavljuju uz antibiotsku terapiju i liječe se prekidom ili promjenom antibiotske terapije.

Kronični proljev

Svaki kronični proljev zahtijeva pozorno ispitivanje. Premda je u većini slučajeva dokazani uzročnik kroničnog proljeva iritabilni kolon, proljev može biti simptom ozbiljne organske bolesti te je potreban ozbiljan i pažljiv dijagnostički pristup.

Kronični proljev se po patofiziološkom modelu može podijeliti na:

- upalni (upala sluznice i submukoze, oštećen epitel, ponekad oštećena crijevna apsorpcija i prekomjerna sekrecija) npr. ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, iradijacijski enterokolitis, infekcije udružene s AIDS-om,

- osmotski (neapsorbirana ili neprobavljena intraluminalna tekućina) npr. insuficijencija  gušterače, celijakija, Wipplova bolest, sindrom kratkog crijeva,

- sekrecijski (prekomjerna sekrecija elektrolita) npr. karcinoidni sindrom, medularni karcinom štitnjače, vilozni adenom rektuma, mikroskopski kolitis, Zollinger-Ellisonov sindrom,

- poremećen crijevni motilitet: npr. sindrom iritabilnog kolona, neurološke bolesti,

- lažni (namjerno izazvan) npr. prekomjerno uzimanje sredstava za čišćenje.

Kronični proljev je obično praćen gubitkom teka i tjelesne težine. Bolesnik je iscrpljen, pokazuje znakove malnutricije. Svaki kronični proljev zahtijeva pozorno ispitivanje. Premda je u većini slučajeva dokazani uzročnik kroničnog proljeva iritabilni kolon, proljev može biti simptom ozbiljne organske bolesti te je potreban ozbiljan i pažljiv dijagnostički pristup.

Literatura

Božidar Vrhovac i suradnici: Interna medicina, Zagreb, 2008.

Harrison i suradnici: Principi interne medicine, Split, 1997.

MSD priručnik dijagnostike i terapije, Split, 2014.