Uvod

Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) je kronični, ponavljajući poremećaj karakteriziran: bolovima u donjem dijelu trbuha, poremećajem defekacije, nadutošću i odsutnosti organske bolesti (1,2).

Dijagnoza SIC-a je ponekad izazovna i nejasna zbog nekoliko čimbenika:

1. nepostojanja nikakvog biološkog testa za dokaz SIC-a,
2. simptomi SIC-a se teško mogu kvantitativno objektivizirati,
3. simptomi bolesti mogu se mijenjati individualno/mogu biti osobno obojeni,
4. mnoge organske bolesti/stanja mogu se prezentirati sa simptomima SIC-a.

Mnogi kliničari još vjeruju da je SIC temeljen na dijagnozama isključivosti, a ne na pozitivnoj dijagnozi, a ovo vjerovanje je udruženo sa povećanim brojem dijagnostičkih pretraga. Pozitivna dijagnoza treba biti temeljena na simptomima, ali diferencijalna dijagnoza je široka uglavnom zbog mnogih bolesti koje imaju kliničke simptome slične SIC-u (1-4). Kad su dijagnostički kriteriji ispunjeni i simptomi alarma odsutni, vrijednost dodatnih dijagnostičkih testova je minimalna.  

Epidemiologija i dijagnostika

U Europi 10-15% odraslih ljudi pati od simptoma SIC-a, ali kod više od 70% pacijenata ostaju neprepoznati (2). Simptome SIC-a imaju većinom žene. Jedan od najčešćih uzroka izostanka sa posla je ova bolest (2).  

Pri kliničkoj sumnji na sindrom iritabilnog crijeva treba (2-4): 

1. Učiniti klinički pregled na osnovi Rimski kriterija III (Tablica 1).
2. Laboratorijske pretrage – koje su obično nespecifične.
3. Treba imati na umu alarmantne simptome (krv u stolici, febrilitet, gubitak na tjelesnoj težini (neželjeno), bolovi ili proljevi koji bolesnika noću bude).
4. Ako je potrebno, učiniti: radiološki pregled tankog i debelog crijeva, endoskopske pretrage probavnog sustava, UZV abdominalnih organa.

Tablica 1. Diagnostički kriteriji SIC-a (Rimski kriteriji III).

Barem 3 dana u mjesecu tijekom prethodna 3 mjeseca bolesnici moraju imati rekurentne abdominalne bolove ili nelagodu udruženu s dva ili više od sljedećih promjena:

1. smanjenje boli nakon defekacije,
2. promjene u frekvenciji stolice,
3. promjene u izgledu/obliku stolice. 

Podtipovi sindroma iritabilnog kolona

S obzirom na kliničku sliku razlikujemo sljedeće podtipove SIC-a:

1. Dominantni proljevi (SIC-P).
2. Dominantna konstipacija (SIC-K).
3. Dominantni bolovi u trbuhu, nadutost, promjenjiva konzistencija stolice (SIC-M).        

Za olakšano prepoznavanje kliničkih podtipova SIC-a u istraživanju, kliničkoj praksi i liječenju predložena je “Bristol Stool Form Scale” (5).

Diferencijalna dijagnoza

U diferencijalnoj dijagnozi prema SIC-u trebamo imati u vidu sljedeće bolesti: 

a) neke čimbenike prehrane (laktoza, fruktoza, kava, alkohol…),

b) infekcije (amebijaza, gardijaza…),

c) upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, mikroskopski kolitis),

d) peptična ulkusna bolest,

e) bolesti malapsorpcije (pankreatitis, celijakija…),

f) psihološka stanja (depresija, anoreksija…),

g) druge bolesti (endometrioza, endokrini tumori…).

 U ovom tekstu ću se kratko osvrnuti na diferencijalnu dijagnozu SIC-a prema celijakiji, upalnim bolestima crijeva i mikroskopskom kolitisu.

Sindrom iritabilnog crijeva i celijakija

Činjenice  koje utječu na odluku o testiranju na celijakiju kod osoba koje imaju SIC su (2,6): 

1. Prevalencija celijakije u datoj populaciji,
2. Točnosti testova za dokazivanje celijakije,
3. Cijena terapije SIC-a,
4. Povezanost poboljšanja simptoma s dijetom bez glutena.

Po recentnoj literaturi rutinski serološki probir na celijakiju treba učiniti u pacijenata sa SIC-P i SIC-M (2,7).  

Sličnosti i razlike SIC-a i celijakije sljedeće (2,8): 

1. SIC je sindrom, a celijakija bolest.
2. Simptomi mogu biti slični: nadutost, bol u trbuhu, grčevi, proljevaste stolice, zatvori.
3. Celijakija zahvaća tanko crijevo, a SIC dominantno debelo crijevo.
4. Ako postoji manjak simptoma ipak može biti celijakija, ali bez simptoma ne može biti SIC. 5. SIC je povezan s promjenom peristaltike crijeva, a celijakija kao autoimuna bolest  povezana je s osjetljivošću na gluten.

Dijagnostički algoritam za razlikovanje pacijenata sa SIC-om i/ili celijakom prikazan je na slici 1.  

Sindrom iritabilnog crijeva i upalne bolesti crijeva

Oba stanja, zbog problema s pražnjenjem crijeva, značajno smanjuju kvalitetu življenja bolesnika (2). Tako upalnu bolest crijeva (UBC) prate po život opasne komplikacije ako se pravilno ne liječi, dok sindrom iritabilnog crijeva ne ugrožava život bolesnika, ali zbog kroniciteta može dovesti do značajnih psiholoških i nutritivnih problema. Određivanje kalprotektina u stolici bitno je za razlikovanje ova dva stanja (2,10).

Razlike i sličnosti između upalnih bolesti crijeva i sindroma iritabilnog crijeva kad promatramo intestinalne simptome, ekstraintestinalne simptome kao i udružena stanja prikazane su u tablicama 2 a,b,c (11).

Tablica 2a. Razlike i sličnosti između sindroma iritabilnog crijeva i upalnih bolesti crijeva 

Intestinalni simptomi	SIC	Crohnova bolest	Ulcerozni kolitis
Izmjenično dijareja/konstipacija	X
Abdominalni bolovi	X	X	X
Meteorizam/nelagoda	X	X	X
Sluz u stolici	X	X	X
Perzistentna dijareja	X	X	X
Inapetenca		X	X
Rektalno krvarenje		X	X
Fistula		X
Strikture		X

Tablica 2b. Razlike i sličnosti između sindroma iritabilnog crijeva i upalnih bolesti crijeva   

Ekstraintestinalni simptomi	SIC	Crohnova bolest	Ulcerozni kolitis
Pogoršanje simptoma tijekom menstruacije	X	X	X
Anemija		X	X
Usporeni rast i seksualno sazrijevanje djece		X	X
Iritacija oka		X	X
Febrilitet		X	X
Iritacija kože		X	X
Mršavljenje		X	X

Tablica 2c. Razlike i sličnosti između sindroma iritabilnog crijeva i upalnih bolesti crijeva   

Udružena stanja	SIC	Crohnova bolest	Ulcerozni kolitis
Bolest uro-trakta	X	X	X
Fibromijalgija	X	X	X
Anksioznost	X	X	X
Depresija	X	X	X
Artritis		X	X
Hepato-bilijarne bolesti		X	X
Osteoporoza		X	X

Sindrom iritabilnog crijeva i mikroskopski kolitis

Simptomi SIC-a i mikroskopskog kolitisa (MK) se preklapaju (2,12). Klinički simptomi temeljeni na osnovnim kriterijima za SIC (Rimski kriteriji III) nisu dovoljni niti su dovoljno specifični za razlikovanje od MK. Zbog toga se pacijentima sa suspektnim SIC-om s dominantnim proljevima preporuča učiniti kolonoskopiju i biopsiju sluznice kolona da bi se potvrdio mogući MK i to posebice u starijoj populaciji (2,13).   

U Tablici 3 prikazane su razlike između sindroma iritabilnog crijeva i mikroskopskog kolitisa (2,13).

Tablica 3. Diferencijalna dijagnoza između sindroma iritabilnog crijeva i mikroskopskog kolitisa 

	SIC	Mikroskopski kolitis
Prvo pojavljivanje bolesti	< 50 godine	>50 godine
Konzistencija stolice	Mekša-promjenjiva-tvrda	Vodena/mekša
Bolovi u trbuhu	Obvezni	Povremeno
Noćne dijareje	Vrlo rijetko	Moguće
Osjećaj nekompletnog pražnjenja crijeva	Uobičajeno	Ne
Gubitak TT	Rijetko	Uobičajeno
Inkontinencija stolice	Rijetko	Uobičajeno
Osjećaj napuhnutosti	Uobičajeno	Rijetko
Povezanost sa autoimunim bolestima	Ne	Da

Što napraviti kod sumnje na sindrom iritabilnog crijeva?

Prepruke i savjeti kod sindroma iritabilnog kolona (2,14):

1. Ako se sumnja na sindrom iritabilnog crijeva prvo uzeti „dobru“ anamnezu jer pozitivna dijagnoza treba biti temeljena na simptomima koje pacijent ima (Rimski kriterij III).
2. Ako su prisutni alarmantni simptomi tada se preporučaju standardni krvni testovi, testiranje hormona štitnjače, analiza stolice, Rtg obrada gastrointestinalnog sustava.
3. Kod sindroma iritabilnog crijeva sa dominantnim proljevima ili miješanim oblikom obavezno serološko testiranje na celijakiju (tTg IgA).
4. Kolonoskopija kod: alarmantnih simptoma, rutinski kod osoba starijih od 50 godina , kod proljevastog oblika SIC-a zbog isključenja mikroskopskog kolitisa (obavezna biopsija sluznice kolona).
5. Razmišljati i o mogućoj intoleranciji na laktozu kao i na prekomjerno preraštanje bakterija u tankom crijevu (SIBO).

Doc. dr.sc. Marinko Marušić, prim. dr.med. internist, gastroenterolog.

KB "Sveti Duh", Zagreb

Literatura

1. Longstreth GF, Thompson WG,  Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC.Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
2. Marušić M, Bilić A i sur. Sindrom iritabilnog crijeva: od proljeva do opstipacije. Dijagnostika i diferencijalna dijagnostika. Monografija. KB ”Sveti Duh”, Zagreb, 2014 (u štampi).
3. Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders. U: Drossman D, Corazzini E, Delvaux M i sur. The functional gastrointestinal disorders. Alen Press Inc., Lawrence, KS, 2006;885-915.
4. Rome III diagnostic questionnaire for the adults functional GI disorders including alarm question and scoring algorithm. U: Drossman D, Corazzini E, Delvaux M I sur. The functional gastrointestinal disorders. Alen Press Inc., Lawrence, KS, 2006;917-951.
5. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997;32(9):920-924.
6. Burbige EJ. Irritable bowel syndrome: diagnostic approaches in clinical practice. Clin Exp Gastroenterol  2010;3:127-37.
7.  American College of Gastroenterology Task Force on IBS. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2009; 104:1–35;
8. Fasano A. Systemic autoimmune disorders in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol 2006;22:674-9.
9.  Olden KW, Pendley DS. Celiac disease versus irritable bowel syndrome: a diagnostic dilemma. Practical gastroenterology 2005 (december):43-58.
10.  Yoon SL, Grundmann O, Koepp L, Farrell L. Management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults: conventional and complementary/alternative approaches. Altern Med Rev 2011;16:134-48.
11.  Tresca AJ. The differences between IBD and IBS. About.com Inflammatory Bowel Disease. Updated May 21, 2014.
12.   Misra V, Misra SP, Dwivedi M, et al. Microscopic colitis in patients presenting  with chronic diarrhea. Indian JPathol Microbiol 2010;53:15-9.
13.  Munch A, Aust D, Bohr J i sur.. Microscopic colitis: Current status, present and future challenges: statements of the European Microscopic Colitis Group. J Crohns Colitis  2012;6:932-45.
14.  Khan S, Chang L. Diagnosis and management of IBS. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:565-81.