Uvod

Piurija je najčešći patološki nalaz. Važno je napomenuti da se u nekih bolesnika piurija pogrešno dijagnosticira kao pijelonefritis, posebno u slučajevima nekompletnog KB-a.

Kawasakijeva bolest (KB) akutni je febrilni vaskulitis koji se uglavnom razvija u djece mlađe od 5 godina. KB zahvaća srednje velike arterije s iznimnom predilekcijom za koronarne arterije. Djeca S KB-om imaju akutni početak s vrućicom nakon koje slijede znakovi upale sluznica i vazodilatacija, što se razvija tijekom prvih tjedana bolesti. Laboratorijski nalazi otkrivaju značajan sustavni upalni odgovor. Uzrok KB-a ostaje nepoznat, ali se smatra da nastaje aktivacijom imunološkog odgovora infektivnim čimbenicima ili čimbenicima okoliša, u genetski predisponiranih osoba. 

Budući da se radi o sustavnom vaskulitisu, KB može zahvatiti više organa i tkiva, uključujući koronarne arterije, srce, zglobove, jetru, središnji živčani sustav, mišiće i bubrege. 

Ključna obilježja važna za dijagnozu Kawasakijeve bolesti:

1. Za dijagnozu klasičnog oblika KB-a je potrebna vrućica u trajanju od barem 5 dana uz 4/5 dodatnih kriterija (promjene na ekstremitetima, polimorfni osip, bilateralna nesupurativna konjunktivalna injekcija, promjene na usnama i sluznici usne šupljine te unilateralna cervikalna limfadenopatija)

2. Za dijagnozu atipičnog ili nekompletnog oblika KB-a ne moraju se zadovoljiti svi ranije navedeni dijagnostički kriteriji; uz vrućicu bolesnici imaju 2 ili 3 navedena kriterija uz patološke laboratorijske nalaze. Djeca mlađa od 6 mj. uglavnom imaju atipični oblik bolesti s prolaznim ili suptilnim znakovima i simptomima i ta je populacija djece pod visokim rizikom za razvoj komplikacija na koronarnim arterijama

3. Ne postoji specifični laboratorijski nalaz za dijagnozu KB-a, ali laboratorijski nalazi pomažu pri isključenju bolesti i predviđanju rizika za nastanak komplikacija

4. Klinički se tijek KB-a može podijeliti u 3 faze: akutnu (od početka vrućice do njenog pada, što u prosjeku bez liječenja traje 11 dana), subakutni (od pada vrućice do nestanka simptoma, u prosjeku traje 2 tjedna) i konvalescentni (od nestanka simptoma do normalizacije svih laboratorijskih parametara, u prosjeku traje 4-8 tjedana)

5. Ako je moguće, dijagnozu treba postaviti unutar 10 dana od početka simptoma kako bi se što prije započelo liječenje intravenskim imunoglobulinima i acetilsalicilnom kiselinom i smanjio rizik od mogućih teških kardiovaskularnih posljedica, prvenstveno aneurizmatskog proširenja koronarnih arterija

Renalne manifestacije KB-a uključuju piuriju, prerenalno akutno zatajenje bubrega, renalno zatajenje bubrega uzrokovano tubulointersticijskim nefritisom, hemolitičko-uremički sindrom, nefropatiju posredovanu imunološkim kompleksima, akutno zatajenje bubrega povezano sa sindromom šoka, akutni nefritički sindrom, nefrotski sindrom i renalne tubularne abnormalnosti. Od nabrojenoga, piurija je najčešći patološki nalaz. Važno je napomenuti da se u nekih bolesnika piurija pogrešno dijagnosticira kao pijelonefritis, posebno u slučajevima nekompletnog KB-a. 

U nastavku slijedi pregled prevalencije, kliničkih i laboratorijskih karakteristika i porijekla piurije u bolesnika s KB-om. 

Prevalencija sterilne piurije u bolesnika s Kawasakijevom bolešću

Nedavno su objavljene studije u kojima je, kada se uzme zajedno, 30 %-80 % bolesnika s KB-om imalo piuriju.

Prema prvom izvješću o Kawasakijevoj bolesti koju je opisao Kawasaki 1967. god. niti jedan bolesnik nije imao piuriju. Već naredne godine Yamamoto i suradnici su prvi puta su opisali piuriju u 8 od 23 (34,8 %) japanska bolesnika s KB-om. Nakon toga je Kawasaki 1974. god. objavio kako je povećanje broja leukocita u sedimentu urina značajan nalaz u bolesnika s KB-om, iza čega je uslijedilo više studija koje su to potvrđivale. Nedavno su objavljene studije u kojima je, kada se uzme zajedno, 30 %-80 % bolesnika s KB-om imalo piuriju (>100 stanica/vidnom polju). Ovaj nalaz indicira da bi piurija mogla biti nespecifično obilježje vrućice u akutnim bolestima dječje dobi. Shike je objavio da 79 % bolesnika s KB-om i 54 % febrilnih kontrolnih ispitanika ima sterilnu piuriju, međutim, pokazalo se da je medijan broja leukocita bio značajno viši u bolenika s KB-om, nego u febrilnih kontrolnih ispitanika. Studija autora također je pokazala da trećina djece s KB-om ima definitivnu piuriju, stoga se piurija može smatrati čestom kod bolesnika s KB-om.

Kliničke i laboratorijske karakteristike Kawasakijeve bolesti u bolesnika sa sterilnom piurijom

Piurija je definirana kao više od 5 leukocita/vidnom polju ili više od 10 leukocita/μL urina. Sterilna piurija je definirana kao piurija s negativnom urinokulturom. Sterilna piurija javlja se u raznim infektivnim i neinfektivnim stanjima (Tablica 1.)

Tablica 1. Uzroci sterilne piurije u djece 

Infektivni uzroci

Parcijalno izliječena infekcija mokraćnih putova

Infekcija mokraćnih putova združena s opstrukcijom otjecanja urina

Tuberkuloza bubrega

Apsces bubrega

Upala u blizini uretera ili mokraćnog mjehura (apendicitis, Crohnova bolest)

Druga febrilna bolest, osim infekcije mokraćnih putova

Neinfektivni uzroci

Nefrolitijaza

Anomalije bubrega i mokraćnih putova

Glomerulonefritis

Intersticijski nefritis

Sistemski lupus eritematodes

Intersticijski cistitis

Kawasakijeva bolest

Iako piurija može nastati u bolesnika s KB-om u bilo kojoj dobi, njena je pojavnost češća u onih mlađh od 1 god. 

Autor je sa suradnicima ispitivao laboratorijske nalaze u bolesnika s KB-om te ih je, s obzirom na piuriju, podijelio u tri skupine: bolesnici bez piurije, oni s piurijom u mlazu urina i u mjehuru (dobiveno transureteralnom kateterizacijom) te bolesnici s piurijom samo u mlazu urina (uretralna piurija). Pokazalo se da je razina proteina u urinu bila viša u bolesnika s piurijom nego u onih bez nje te da je razina urinarnog β2-mikroglobulina, ureje i kreatinina bila viša u bolesnika s piurijom u mokraćnom mjehuru, za razliku od ostale dvije skupine. Choi i suradnici su objavili kako su razine sedimentacije eritrocita, C-reaktivnog proteina (CRP), alanin aminotransferaze (ALT) i ureje bile značajno više u bolesnika s piurijom u usporedbi s onima bez piurije. To upućuje na zaključak da bolesnici s KB-om i piurijom imaju težu upalnu reakciju te mogu imati sublikničko oštećenje bubrežne funkcije.

Porijeklo puirije u bolesnika s Kawasakijevom bolešću

Sterilna piurija u bolesnika s KB-om povezana je s mononuklearnim stanicama (ne neutrofilima) u urinu. Ranije je nađeno da bi mononukleari s intracitoplazmatskim inkluzijama u sedimentu urina u bolesnika s KB-om mogli biti porijekla mononuklearnih fagocita. 

Smatra se da je sterilna piurija u KB-u posljedica uretritisa koji je uzrokovan nespecifičnim vaskulitisom uretre. Međutim, ranija studija autora je pokazala da je 5 od 10 bolesnika imalo leukocite i u uzorku urina dobivenog iz mjehura, što upućuje na to da je u nekih bolesnika sterilna piurija porijekla uretre i/ili bubrega, kao posljedica blagog i subkliničkog zatajenja. Zatajenje bubrega u bolesnika s KB-om u izvješćima je evidentirano slikovnim pretragama (ultrazvuk i scintigrafija) i/ili analizom citokina. U jednoj se studiji pokazalo da bolesnici s KB-om tijekom akutne faze bolesti imaju parenhimske upalne lezije bubrega koje mogu rezultirati sterilnom piurijom. Osim toga, nedavno je autor objavio prikaz slučaja akutnog cistitisa u bolesnika s KB-om, pa stoga leukociti u ovih bolesnika mogu biti i iz mokraćnog mjehura.

Povezanost Kawasakijeve bolesti i infekcije mokraćnih putova

U KB-u piurija nije uvijek sterilna. Ooto i suradnici prvi su prikazali bolesnika kod kojeg je uz KB dijagnosticirana i infekcija mokraćnih putova uzrokovana uzročnikom Klebsiella oxytoca uz lijevostrani vezikoureteralni refluks (VUR). Nakon toga su objavljeni slučajevi bolesnika s KB-om koji su imali akutni pijelonefritis uzrokovan bakterijom Escherichia coli sa ili bez anomalija mokraćnih putova. 

Benseler i suradnici objavili su kako je od 129 bolesnika s KB-om, njih 33 % imalo istovremeno i neku infekciju (od toga je četvero imalo infekciju mokraćnih putova) te da prisutnost istovremene infekcije nije imala utjecaja na odgovor na terapiju intravenskim imunoglobulinima. 

Jedna druga studija je pokazala da je od 75 bolesnika s KB-om, kod kojih su rađene biokemijska analiza urina i urinokultura, njih 34 (45,3 %) imalo sterilnu piuriju, 8 (10,7 %) bakterijsku piuriju, a 2 (2,7 %) infekciju mokraćnih putova bez piurije. Nije nađeno razlika u kliničkoj prezentaciji KB-a, kao niti laboratorijskim nalazima niti odgovoru na terapiju između bolesnika koji su imali istovremenu infekciju mokraćnih putova i onih koji nisu. 

Sveukupno uzevši, u bolesnika s KB-om piurija može, ali ne mora biti uvijek sterilna. Klinički fenotipovi bolesti nisu različiti između bolesnika koji imaju infekciju mokraćnih putova i onih koji ju nemaju. S obzirom da neki bolesnici s KB-om mogu imati anomalije mokraćnih putova, kao što je VUR, preporuča se kompletna obrada za infekciju mokraćnih putova, uključujući ultrazvuk bubrega, mikcijski cistoureterogram i/ili scintigrafiju bubrega. 

Zaključak

U bolesnika s KB-om piurija se nalazi često, u 30-80 % bolesnika. Bolesnici s KB-om koji razviju piuriju češće su mlađi od jedne godine i pokazuju jaču upalnu reakciju te mogu imati subkliničko akutno zatajanje bubrega. Sterilna piurija u bolesnika s KB-om potječe iz uretre, bubrega (kao posljedica blagog i subkliničkog zatajenja) i/ili mjehura (kao posljedica cistitisa). Piurija nije uvijek sterilna i može biti uzrokovana istovremenom infekcijom mokraćnih putova. Budući da neki bolesnici s KB-om imaju anomalije mokraćnih putova, preporuča se kompletna obrada za infekciju mokraćnih putova.