Uvod

U kliničkoj praksi često se susrećemo sa situacijom da moramo liječiti dvije ili više bolesti odjednom, tako je i slučaj s upalnim reumatskim bolestima i osteoporozom. Postoje više strategija jer se patofiziološki mehanizmi isprepliću.

1. liječenje RA pridonosi liječenju osteoporoze
2. liječenje osteoporoze pridonosi liječenju RA
3. sprečavanje nuspojava liječenja upalne reumatske bolesti

Upalne reumatske bolesti među kojima reumatoidni artritis (RA), psoriatični artritis (PsA), ankilozirajući spondilitis (AS), polimialgia reumatika (PMR), sistemski eritemski lupus (SLE), vaskulitisi, dermatomiozitis (DM) zbog prirode bolesti i djelovanja glukokortikoida pridonose razvoju osteoporoze (slika 1). Liječenje lijekovima koji modificiraju tijek bolesti (eng. disease-modifying antirheumatic drugs, DMARD) kao što su metotreksat, leflunomid, sulfasalazin, klorokin pridonese smanjivanju sinovitisa te posljedično smanjenju erozija, destrukcije zglobova i afekcije unutrašnjih organa. Kontrolom osnove upalne reumatske bolesti smanjujemo mogućnost razvoja osteoporoze, no ako tome pridodamo upotrebu glukokortikoida koji smanjuju upalu, ali pridonose razvoju osteoporoze, situacija se komplicira.

Terapijske i dijagnostičke strategije u tom se slučaju mijenjaju. Dvije krovne reumatološke organizacije EULAR (The European League Against Rheumatism) i ACR (The American College of Rheumatology) daju tome velik značaj te su izdali preporuke za liječenje srednjim i visokim dozama glukokortikoida u upalnim reumatskim bolestima te preporuke za prevenciju i liječenje glukokortikoidima inducirane osteoporoze.

Postavljanje dijagnoze

Osteoporoze često vidimo i na standardnim RTG snimkama, a potvrdu osteoporoze možemo dobiti denzitometrijom skeleta (DXA). Upalne reumatske bolesti dokazujemo osim kliničkim znakovima i simptomima, RTG, MRI, UZV dijagnostikom, te laboratorijskim testovima SE, CRP, anti CCP, ANA, ENA, ANCA, CPK, LDH i dr.

Liječenje

Osteoporoza je sastavni dio upalne reumatske bolesti. Liječenja bisfosfonatima, DMARD i glukokortikoidima pokazuje sinergističke efekte. Proupalni citokini (TNF, IL) u reumatoidnom artritisu koje proizvode B i T limfociti, makrofagi i dendritične stanice razaraju kosti aktiviranjem osteoklasta, makrofaga, sinoviocita, te inhibicijom osteoblasta koji proizvode kost. Neoangiogeneza u sinoviji, te koštani edem dovode do demineralizacije i smanjenja koštanog matriksa.

Takvo stanje radiološki se prezentira kao periartikularna osteoporoza, ali i kao generalizirana osteoporoza. Zglobovi i kosti koji nisu direktno zahvaćeni reumatoidnim artritisom također mogu biti zahvaćeni osteoporozom. RTG ukazuje na demineralizaciju, DXA skeleta potvrđuje osteoporozu, dok FRAX upitnik pokazuje veći rizik prijeloma.

Temeljni lijekovi za reumatoidni artritis metotreksat, leflunomid i dr. DMARD koji kontroliraju upalu te sinergistički djeluju bisfosfonatima (alendronat, rizendronat, ibandronat, denosumab i dr.), uz neophodnu suplementaciju D vitaminom (alfakalcidol- alfa D3, D3 vitamin) i povećanim unosom kalcija prije svega hranom (slika 2).

Situacija se komplicira ako tome pridodamo glukokortikoide (GC) koje i dalje bez obzira na sve negativnosti koristimo kao dobar i pouzdan lijek, ali samo uz dobru kontrolu doze, intervala i dužine davanja. 

EULAR smjernice

Smjernice koje donosi EULAR korisne su svakodnevnoj praksi za kontrolu nuspojava glukokortikoida (GC) - u prilogu su adaptirane smjernice.

	Edukacija i prevencija
1	Upute pacijentu, obitelji, ali i kolegi liječniku o ciljevima liječenja i rizicima GC
2	Razgovor o smanjenju rizika, dijeti, redovitom vježbanju, njezi kože (rana)
3	Pacijenti s rizikom ili razvijenom osteoporozom trebaju prikladno liječenje i prevenciju
4	Pacijent treba dobiti praktične savjete kako smanjiti nuspojave supresije hipotalamo-pituitarno-adrenalne osovine
5	Promovirati dobru kliničku praksu upotrebe srednjih/visokih doza GC kod obiteljskih liječnika.
	Doze/ odnos rizika i koristi
6	Prije propisivanja GC razmotriti komorbiditete (dijabetes, kardiovakularne bolesti, ulkus, infekcije, imunosupresija, glaukom, osteoporoza)
7	Izabrati početnu dozu da dobijemo terapijski odgovor uključujući i rizik subdoziranosti
8	Dugotrajnu primjenu GC podvrgnuti konstantnim provjerama, prilagoditi dozu terapijskom odgovoru, riziku subdoziranosti i nuspojavama
9	Planiranje dugotrajne terapije GC uključuje planiranje uvođenja lijekova koje reduciraju dozu GC (npr. metotreksat)
	Praćenje
10	Prikladno praćenje nuspojava (dijabetes, hipertenzija, tjelesna masa, infekcije, osteoporotične frakture, osteonekroza, miopatija, oči, koža, neuropsihološke nuspojave

Ove preporuke su pokušaj promicanja sigurnije uporabe srednjih/visokih doze GC u upalnim reumatskim bolestima. Redoslijed preporuka u ovom radu ne odražava važnost ili razinu dokaza, ali odražava logičan red u upravljanju liječenjem. Prednosti ovog rada su široko sudjelovanje stručnjaka i bolesnika te upotreba formata utemeljenih na dokazima. Mnogi udžbenici i pregledni radovi daju preporuke o uporabi GC utemelji su na tradicionalnoj praksi. Za neke čitatelje su smjernice manje jasne i manje sveobuhvatne nego što bi volio dobiti, ali ipak pridonose boljem liječenju. Oni nisu dizajnirane za procjenu toksičnosti ili dugoročne učinkovitosti. Konačno, ove preporuke se bave pitanjima GC terapije iz opće perspektive, a ne bolest-specifičnim ili pacijent-specifičnim problemima. Međutim, odgovarajuće upravljanje značajno varira za različite pacijente te je opravdano prilagoditi dozu ili češće praćenje nuspojava.

Zaključak

Svi pacijenti koji uzimaju GC terapiju imaju rizik od razvoja osteoporoze. Studije pokazuju efikasnost uzimanja alfakalcidola, D3 vitamina, Ca uz bisfosfonate i DMARD u prevenciji i liječenju GC-inducirane osteoporoze i liječenju osnovne upalne reumatske bolesti.

Literatura

1. Duru N., van der Goes MC, Jcobs JW i sur. EULAR evidence-based and consensus-based recommendations on the management of medium to high-dose glucocorticoid therapy in rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2013; 72:1905-13. doi:10.1136/annrheumdis-2013-203249
2. Grossman JM1, Gordon R, Ranganath VK i sur. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention andTreatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2010;62:1515-26. doi: 10.1002/acr.20295.