Uvod

U europskim zemljama planiranje specifičnih mjera u skrbi za pacijente s komorbiditetima čini dio nacionalnih politika suzbijanja zloporabe droga usmjerenih oporavku i socijalnoj uključenosti.

Bolesti ovisnosti s prevalencijom od 30–50 % u uzorku psihijatrijskih pacijenata čine značajan javnozdravstveni problem. Oboljele osobe mogu pokazivati različite karakteristike u pojedinim fazama bolesti koje su simptomi poremećaja mentalnog zdravlja, a to predstavlja psihijatrijski komorbiditet. Pacijenti s komorbiditetima imaju ozbiljniju psihopatologiju, više rizičnih i kriminalnih ponašanja (zloporabu droga, infekciju virusima), te psihosocijalnih oštećenja (nezaposlenost, siromaštvo, izoliranost).

Komorbiditet je uzrok slabije suradnje pacijenata u liječenju. Komorbiditet je nerijetko poddijagnosticiran i utječe na izbor terapijskih intervencija (farmakoloških, psihosocijalnih) u različitim sustavima liječenja jer je njihov put oporavka dugotrajan i kompleksan. Nužno je, temeljem znanstvenih činjenica, otklanjati predrasude prema toj skupini pacijenata s ciljem osnaživanja djelatnika.

U europskim zemljama planiranje specifičnih mjera u skrbi za pacijente s komorbiditetima čini dio nacionalnih politika suzbijanja zloporabe droga usmjerenih oporavku i socijalnoj uključenosti. 

Definicija

Komorbiditet je paralelni razvoj poremećaja zbog korištenja psihoaktivnih supstanci (PAS) i drugog psihijatrijskog poremećaja kod iste osobe (SZO, 1995.).

Sinonimi: co-occurring disorder, comorbid disorder, dual disorders/pathology, dual diagnosis

Epidemiologija

Osobe koje zloporabe PAS u 50%, a osobe ovisne o drogama u 80% imaju komorbiditetni psihijatrijski poremećaj, od čega 50–90 % ima poremećaj ličnosti (najčešći antisocijalni i granični), 20-60% poremećaj raspoloženja i/ili anksiozni poremećaj, te 15-20% psihotični poremećaj.

Etiologija komorbiditeta

Psihopatologija obično prethodi uzimanju psihoaktivnih supstavnci, te može imati negativan utjecaj na korištenje tih supstavnic (ubrzati početak, povećati razinu i trajanje, te rizične obrasce korištenja).

1. Poremećaji zbog zloporabe PAS i poremećaji mentalnog zdravlja mogu predstavljati neovisna stanja.
2. Poremećaji mentalnog zdravlja su rizični faktor za razvoj poremećaja zbog zloporabe PAS.
- Kanabis ili alkohol kao samomedikacija kod socijalne fobije, PTSP.
3. Poremećaji zbog zloporabe PAS mogu biti okidač razvoja poremećaja mentalnog zdravlja koji idu neovisnim tijekom.
- Kanabis kod vulnerabilnih može ubrzati razvoj psihoze koja se nadalje razvija kao neovisna bolest.
4. Prolazni poremećaji mentalnog zdravlja su posljedica intoksikacije ili sustezanja od specifičnog tipa supstance tzv. supstancama potaknuti mentalni poremećaj.
- Psihotični poremećaj kao posljedica intoksikacije stimulansima (kokain) ili depresivni sindrom kao posljedica prekida uzimanja stimulansa.

Psihopatologija obično prethodi uzimanju PAS, te može imati negativan utjecaj na korištenje PAS (ubrzati početak, povećati razinu i trajanje, te rizične obrasce korištenja).

Dijagnostika

Procjena komorbiditeta nije jednostavna jer uzimanje PAS može skriti simptome drugih mentalnih poremećaja. Psihijatrijske službe i službe za liječenje ovisnosti prerijetko identificiraju pacijente s komorbiditetima, a kada su dijagnosticirani često se ne liječe ili neadekvatno liječe. Pacijenti s komorbiditetom navode da je prepreka liječenju stav djelatnika prema njima u svakom od sustava, radi čega oni često „šetaju“. Za poboljšanje kvalitete procjene i praćenja ishoda liječenja preporučuje se uvođenje Addiction Severity Index (ASI), te SCID, CIDI, MINI uz različite psihološke testove, što istovremeno omogućuje ispravljanje predrasuda kod djelatnika koji nerijetko podcijenjuju mogućnost oporavka ovih pacijenata zbog ponovnih početaka liječenja (revolving-door patients).

Liječenje

Liječenje psihijatrijskog komorbiditeta uključuje specifičnu farmakoterapiju prema poremećaju na prvom mjestu antidepresive, atipične antipsihotike i stabilizatore raspoloženja, uz izbjegavanje anksiolitika zbog interakcija sa opijatskim agonistima što povisuje rizike liječenja.

Komorbiditetni poremećaji su kronični čime iziskuju dugotrajnu individualiziranu skrb u zdravstvenom i socijalnom, te pravosudnom sustavu i nevladinim organizacijama. Kao dugoročno isplativo preporučuje se ulaganje u organizacijske i ljudske resurse.

Modeli liječenja komorbiditeta implementirani u EU su postupni, paralelni i integrirani.

Postupni model je liječenje komorbiditeta jednog za drugim, a paralelni model je istovremeno liječenje oba poremećaja u dvije različite službe/sustava. Tada je nužno vođenje pacijenta s ciljem osiguravanja kontinuiteta i kvalitete liječenja. Integrirani model je istovremeno liječenje oba poremećaja unutar jedne službe/sustava, čime se smanjuje rizik napuštanja liječenja, te je najučinkovitiji. Pacijenti s komorbiditetom zbog nepredvidivog, emocionalno nestabilnog i agresivnog ponašanja, te nemogućnosti kontrole impulsa i nošenja sa žudnjom nerijetko čine djelatnike frustriranim uz čest sindrom sagorijevanja. Učinkoviti su educirani i uvježbani multidisciplinarni timovi stručnjaka, te supervizija slučaja.

U liječenju ovih osoba primjenjuju se farmakološke i/ili psihosocijalne intervencije pri čemu individualni plan liječenja treba obuhvatiti oba poremećaja od početka.

Učinkovite farmakološke intervencije za opijatske ovisnike uključuju terapiju održavanja metadonom ili buprenorfinom (rjeđe naltreksonom) dok ne postoji farmakološko liječenje kod zloporabe drugih droga.

Liječenje psihijatrijskog komorbiditeta uključuje specifičnu farmakoterapiju prema poremećaju na prvom mjestu antidepresive, atipične antipsihotike i stabilizatore raspoloženja, uz izbjegavanje anksiolitika zbog interakcija sa opijatskim agonistima što povisuje rizike liječenja. Učinkovite psihosocijalne intervencije uključuju savjetovanje, motiviranje, psihoedukaciju, prevenciju relapsa, terapiju ponašanja, trening vještina, obiteljsku terapiju, te psihoterapiju komorbiditeta. Pacijenti s komorbiditetima napreduju uz dugotrajne intervencije koje se odnose na socijalnu reintegraciju.

Zaključak

Psihijatrijski komorbiditet je visoke prevalencije među korisnicima supstanci, povezan je s ozbiljnijim kliničkim i socijalnim simptomima i posljedicama. U Hrvatskoj se prerijetko dijagnosticiraju (9%) komorbiditeti kod pacijenata u liječenju zbog zloporabe droga, što ima utjecaj na lošije ishode liječenja, oporavak i socijalnu uključenost ovih pacijenata. Nadalje, isto se negativno odražava i na stav liječnika obiteljske medicine (koji su važan sastavni dio skrbi) koji imaju nerealna očekivanja o mogućim ishodima liječenja, a nedostatak vještina i uvježbanosti otežava im svakodnevni rad s ovim teškim pacijentima.

Učinkovita strategija za skrb o pacijentima sa komorbiditetom uključuje:

• organizaciju skrbi baziranu na znanstvenim činjenicama s ciljem osiguranja kvalitete
• trajnu edukaciju djelatnika koji skrbe o osobama sa zloporabom/ovisnosti i mentalnim problemima/poremećajima (adolescenti!) o zastupljenosti komorbiditeta
• identifikaciju pacijenata s komorbiditetima, te individualni plan liječenja
• provođenje integriranog modela liječenja zloporabe/ovisnosti i komorbiditeta, a u slučaju paralelnog/postupnog modela upravljanje liječenjem s ciljem osiguranja kontinuiteta
• uvježbavanje i jačanje kapaciteta djelatnika
• organiziranje socijalne reintegracije uz FACT timove i specifične socijalne intervencije (zaštićeno stanovanje, prehrana, invalidnina, suradnja/upućivanje s drugim sustavima/službama) s ciljem izbjegavanja relapsa i potrebe skuplje skrbi.

Literatura

1. WHO (2010.), Lexicon of alcohol and drug terms published by the World Health Organization.
2. WPA (2014.), Dual disorders/pathology.
3. Whiteford H. A., Degenhardt L., Rehm J., Baxter A. J., Ferrari A. J., i sur., (2013), Global burden of disease attributable to mental and substance use disorders: Findings from the Global Burden of Disease Study, The Lancet 2010; 382(9904), 1575–86.
4. EMCDDA, (2013.), Co-morbid substance use and mental disorders in Europe: a review of the data.
5. EMCDDA, (2015.), Comorbidity of substance use and mental disorders in Europe, EMCDDA Insights.
6. EMCDDA, (2016.), Comorbidity of substance use and mental health disorders in Europe, Perspectives on drugs.
7. Katalinić, D., Huskić, A. Izvješća o osobama liječenim zbog zloporaba droga, Hrvatski zavod za javno zdravstvo, 2004 - 2016.