Prilikom svakodnevnog izdavanja lijekova ljekarnici primjećuju dvije najčešće situacije za recepturom. Susreću se s osobama kojima je jedan ili više lijekova prvi put propisano za njihovu bolest ili s osobama koje preuzimaju lijekove koje su već koristili.

Prilikom izdavanja lijeka koji se koristi prvi put ljekarnik treba pružiti najbitnije informacije bolesniku, dok prilikom izdavanja lijekova za kroničnu terapiju treba provjeriti koristi li se propisana terapija ispravno, jesu li se pojavile neke nuspojave ili postoji drugi terapijski problem.

Prikaz bolesnika: stanje nakon infarkta miokarda uz gastroezofagealnu refluksnu bolest i karcinom prostate

Opis slučaja:

Gospodin 52 godine,dolazi u ljekarnu preuzeti propisane lijekove nakon otpusta s bolničkog liječenja. Prebolio je akutni infarkt miokarda bez elevacije ST-segmenta (NSTEMI) te je liječen perkutanom koronarnom intervencijom s implantacijom stenta. U anamnezi ima anginu pektoris, gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) i karcinom prostate.

Propisana terapija:

• ramipril 2,5mg; 1,0,1
• karvedilol 3,125mg; 1,0,1
• eplerenon 25mg; 1,0,0
• klopidogrel 75mg, 1x1
• acetilsalicilatna kiselina 100mg; 0,1,0
• atorvastatin 80mg; 0,0,1
• gliceriltrinitrat sublingvalni sprej; pp
• prednizon 5mg; 1,0,1 (primjenjuje već 2 godine)
• pantoprazol 20mg; 1,0,0

Bolesnik dodatno navodi da redovno uzima lijek abirateronacetat 250mg; 4tbl/dan zadnje 2 godine, te da svaka 3 mjeseca prima još jedan lijek u bolnici, ali ne zna navesti njegov naziv.

Identificirajte terapijske probleme! Predložite rješenja za svaki identificirani problem! Predložite plan ljekarničke skrbi!

Terapijski problemi:

• acetilsalicilatna kiselina (ASK) – prednizon – stupanj značajnosti C
• ramipril – eplerenon – stupanj značajnosti C
• prednizon – interval doziranja

Ljekarničke intervencije

- acetilsalicilatna kiselina (ASK) – prednizon – stupanj značajnosti C (1)

Salicilati mogu pojačati neželjene/toksične učinke kortikosteroida što se posebno odnosi na gastrointestinalni trakt (ulceracije i krvarenje).

Potrebno je praćenje simptoma gastrointestinalnih neželjenih pojava i toksičnih učinaka kao što su jaka bol u trbuhu, pojava krvi u stolici ili crna boja stolice.

- ramipril – eplerenon - stupanj značajnosti C (1)

Konkomitantna primjena eplerenona i ACE inhibitora može povećati rizik od hiperkalijemije zbog aditivnog farmakodinamičkog učinka.

Potrebno je praćenje serumske koncentracije kalija zbog potencijalno ozbiljnih i ponekad fatalnih aritmija povezanih s hiperkalijemijom te edukacija bolesnika o simptomima hiperkalijemije: mučnina, povraćanje, slabost, trnjenje ekstremiteta te usporeni ili nepravilni otkucaji srca. Savjetovati bolesnika o pravilnoj hidraciji budući da je kod stanja dehidracije potreban dodatni oprez od razvoja hiperkalijemije.

- prednizon – interval doziranja

Propisano uzmanje prednizona je 5mg; 1,0,1; ukupna dnevna doza 10mg.

Prema Sažetku opisa svojstava lijekova – u pravilu, čitava dnevna doza uzima se rano ujutro između 6.00 i 8.00 sati (cirkadijalno liječenje), za vrijeme ili nakon doručka. Srednje i visoke doze (>40mg) mogu se podijeliti na individualne doze (2).

Preporučuje se dnevnu dozu uzeti odjednom ujutro iza doručka.

Plan ljekarničke skrbi

• Pružiti relevantne informacije o propisanim lijekovima: čemu služi pojedini lijek, na koji način se primjenjuje, moguće nuspojave i kako postupiti ukoliko se dogode te bitne napomene za praćenje
• Pružiti bolesniku informacije o životnim navikama - pravilna prehrana, tjelovježba i smanjenje/održavanje tjelesne težine; prestanak pušenja – to su životne navike koje učinkovito pridonose smanjenju rizika od ponovnog koronarnog događaja (3)

Kada se radi o savjetovanju bolesnika prvi put ljekarnik treba procijeniti koje je informacije nužno pružiti odmah, a potom dopuniti savjetovanje prilikom ponovnog izdavanja lijekova kako bolesnik ne bi bio preopterećen velikom količinom informacija.

Prikaz bolesnice – preuzimanje kronične terapije

Opis slučaja:

Gospođa 63 godine, dolazi u ljekarnu preuzeti propisane lijekove koje uzima redovito:

• perindopril/indapamid 4mg/1,25mg; 1,0,0
• bisoprolol 2,5mg; 1,0,0
• acetilsalicilatna kiselina (ASK) 100mg; 0,1,0
• rosuvastatin 20mg; 0,0,1
• pantoprazol 20mg; 1,0,0
• escitalopram 20mg; 1,0,0
• alprazolam 0,5mg; pp
• ibuprofen 600mg; pp

Prilikom izdavanja lijekova ljekarnik provjerava razumijevanje svrhe propisanih lijekova te načina i vremena njihovog uzimanja.

Jeste li već koristili ove lijekove? - Da, sve već poznato, koristim ih nekoliko mjeseci.

U detaljnijem razgovoru o svakom propisanom lijeku ljekarnik otkriva da većinu lijekova bolesnica pravilno uzima.

Kada primjenjujete acetilsalicilatnu kiselinu?- Iza ručka kako je preporučio specijalist kardiolog.

Za što primjenjuete ibuprofen?- Imala sam uklještenje živca prije malo više od mjesec dana, stanje se sada popravilo, još uvijek osjećam bolove, ali ovaj lijek mi pomaže pa ga popijem bar 1tbl/dan.

Kada primjenjujete ibuprofen?- Iza ručka jer mi je to najveći obrok. Već dugo imam problema sa želucem, a znam da ovaj lijek može „teško padati“ na želudac.

Identificirajte terapijske probleme! Predložite rješenja za svaki identificirani problem!

Terapijski problemi

• ASK - Ibuprofen– stupanj značajnosti D
• ASK – escitalopram – stupanj značajnosti C
• ibuprofen – escitalopram – stupanj značajnosti D

Ljekarničke intervencije

U komunikaciji s liječnikom može se predložiti smanjenje doze acetilslicilatne kiseline na 75mg budući da se pokazala jednaka učinkovitost, a manji rizik od nuspojava.

ASK- Ibuprofen– stupanj značajnosti D (1)

Istovremena primjena ibuprofena i ASK može dovesti do smanjenja antiagregacijskog učinka ASK. Naime, ibuprofen se reverzibilno veže za COX u trombocitima, za razliku od ASK koja se ireverziblno veže i tako ostvaruje željeni učinak.

Ukoliko i dalje postoji potreba za analgezijom predlaže se ibuprofen zamijeniti paracetamolom koji ne stupa u interakciju s ASK.

Ukoliko se odluči za nastavaka terapije ibuprofenom potrebno je razdvojiti vrijeme uzimanja navedenih lijekova na način da se ibuprofen primijeni 1-2 sata nakon ASK ili 8 prije ASK.

ASK – ibuprofen – escitalopram (1)

Kod istovremene primjene nesteroidni antireumatik (NSAIL), ASK i inhibitor ponovne pohrane serotonina (SSRI) dovode do povećanog rizik od krvarenja te nastajanja ulceracija i perforacija u gastrointestinalnom sustavu.

Potrebno je informirati bolesnicu o postojanju povećanog rizika krvarenja te ju educirati o simptomima koji se mogu pojaviti (produženo krvarenje iz ozljeda, hematomi, krv u urinu, krv u stolici, crna stolica). Uputiti bolesnicu da se javi liječniku ukoliko se pojavi neki od navedenih simptoma.

U komunikaciji s liječnikom može se predložiti smanjenje doze acetilslicilatne kiseline na 75mg budući da se pokazala jednaka učinkovitost, a manji rizik od nuspojava. Prema rezultatima istraživanja CURRENT-OASIS-7, povećanje doze ASK iznad 81mg nema dodatne kardioprotektivne učinke, ali povećava rizik od pojave gastrointestinalnog krvarenja (4).

Zaključak

Strukturiranim razgovorom s bolesnikom te korištenjem specifičnih pitanja prilikom svakog izdavnja ASK ljekarnik treba pružiti kvalitetnu ljekarničku skrb svakom bolesniku.

Uloga ljekarnika u dugotrajnom liječenju niskim dozama acetilsalicilatne kiseline izrazito je važna zbog činjenice da je ljekarnik često jedini zdravstveni djelatnik kojeg bolesnik redovito posjećuje. Svojim znanjem o indikacijama u kojima se niske doze ASK kronično primjenjuju, mogućim nuspojavama te potencijalno klinički značajnim interakcijama ljekarnik može i treba prevenirati, uočavati i rješavati terapijske probleme vezane uz kroničnu primjenu ASK. Navedeni slučajevi daju prikaz stvarnih slučajeva iz svakodnevne prakse ljekarnika, stoga strukturiranim razgovorom s bolesnikom te korištenjem specifičnih pitanja prilikom svakog izdavnja ASK ljekarnik treba pružiti kvalitetnu ljekarničku skrb svakom bolesniku.

Literatura

1. Lexicomp, http://online.lexi.com/lco/action/interact - pristupljeno 19.02.2018.
2. HALMED, Sažetak opisa svojstava lijeka Decortin – odobreno 28.04.2017.
3. Dodds LJ., Drugs in use, Case studies for pharmacists and prescribers, PhP, 2013. UK.
4. Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW i sur. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing precutaneous coronary intervention for acute coronary syndrome (CURRENT-OASIS 7): a randomised facrtorial trial. Lancet 2010;376:1233-43.