Uvod

Dermatomikoze su infekcije kože, vlasi, noktiju i sluznica uzrokovane gljivama. Najčešći su uzročnici dermatofiti (gljive roda Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton). No, gljivične infekcije mogu biti uzrokovane i gljivama roda Candida, kao i raznim drugim rodovima kvasaca i plijesni (npr. rodovima Fusarium, Scopulariopsis, Aspergillus itd.).

Dermatofiti se mogu podijeliti na tri ekološke grupe: geofilni (tlo), antropofilni (čovjek) i zoofilni (životinje). Geofilni dermatofiti (npr. Microsporum gypseum) su većinom saprofiti i hrane se supstratima keratina. Zoofilni dermatofiti (npr. Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Microsporum canis) su patogeni za životinje i ljude. Domaćin za antropofilne dermatofite (Trichophyton rubrum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton tonsurans, Microsporum audouinii, Epidermophyton floccosum) je primarno čovjek, ali oni također mogu izazvati infekcije i u životinja. Infekcija se, u tim slučajevima, prenosi od čovjeka na čovjeka.

Dermatofitoze

Infekcija sa sva tri roda dermatofita Trichophyton, Microsporum i Epidermophyton je široko rasprostranjena po cijelom svijetu. Infekcije uzrokovane dermatofitima se često, osobito u literaturi anglosaksonskih autora, nazivaju „ tinea“. Najučestalija infekcija dermofitima je ona uzrokovana s rodom Trichophyton, potom s Microsporum i Epidermophyton. Prema podatcima Svjetske zdravstvene organizacije incidencija dermofitnih infekcja iznosi oko 20%.

Patogeneza

Uzročnik napada površinski (rožnati) sloja kože, luči egzoenzim keratinazu i izaziva upalnu reakciju na mjestu infekcije. Znakovi inflamatorne reakcije su crvenilo, infiltracija upalnim stanicama, toplina i gubitak dlaka (alopecija). Zbog inflamacije dolazi do širenja s mjesta infekcije na ostala mjesta. Neoštećena koža otporna je, u načelu, na infekciju dermatofitima, no razna oštećenja kože (npr. zbog pojačana znojenja posebice na intertriginoznim područjima) pogoduju naseljavanju dermatofita.

Klinička slika

Klinička slika varira ovisno o patogenosti pojedinih sojeva dermatofita, o lokalizaciji promjena, kao i o imunom stanju domaćina.

TRIHOFITOZE

TRICHOPHYTOSIS CUTIS GLABRAE (tinea corporis): Promjene su na glatkoj tj. neobrasloj koži. Karakteristična je pojava eritematoznih, okruglastih žarišta s uzdignutim rubovima koji se ljuskaju, dok se u središtu lezije najčešće pojavljuje regresija. Subjektivno je najčešće prisutan svrbež. Zoofilni sojevi izazivaju jače upalne promjene.

TRICHOPHYTOSIS PEDIS ET MANUS (tinea pedis et manus): Kakarterizira ju eritem, maceracija, te povremeno erozije, ragade i deskvamacija u interdigitalnim prostorima (najčešće između četvrtog i petog prsta stopala). Moguća je i pojava vezikula, kao i bakterijska superinfekcija. Od simptoma često se navodi jači osjećaj svrbeža. Nastanku bolesti pogoduje jače znojenje, što je i razlog da se bolest češće pojavljuje u sportaša i u nekim zanimanjima u kojih dolazi do pojačana znojenja stopala.

Načelno, postoje 2 klinička oblika mikoze vlasišta, koja (oba) mogu biti uzrokovana istom vrstom gljive; površinska i duboka.

Površinska mikoza vlasišta: TRICHOPHYTOSIS SUPERFICIALIS CAPILLITII (tinea capitis superficialis): Na vlasištu se vide pojedinačna ili brojna okrugla žarišta, prekrivena sitnim adherentnim ljuskama, dok su vlasi neravnomjerno prelomljene, te su izgubile boju i sjaj. Mogu postojati i jače upalne promjene karakterizirane pojavom pustula. Analogne se promjene mogu javiti i na bradi u odraslih muškaraca (TINEA BARBAE).  

Duboka mikoza vlasišta TRICHOPHYTOSIS PROFUNDA CAPILLITII (tinea capitis profunda, kerion Celsi): Duboka trihofitoza je oblik upalne bolesti vlasišta ili nekog drugog obraslog područja kože karakterizirana pojavom granulomatoznih infiltrata i izražene gnojne sekrecije. Postoji mogućnost sekundarne infekcije piogenim bakterijama. Često postoji regionalni limfadenitis uz povećanu tjelesnu temperaturu. Promjene cijele ožiljcima za 4-6 tjedana. Analogne su promjene moguće i na bradi odraslih muškaraca.

ONYCHOMYCOSIS TRICHOPHYTICA (tinea unguium): Karakteriziraju je bjelkaste ili žućkaste mrlje, najčešće distolateralne lokalizacije,. Kasnije se mogu pojaviti i subungvalne hiperkeratoze što dovodi do zadebljanja nokta, te konačno do njegove destrukcije i mrvljenja.

Najčešće su izazvane gljivama roda Trichophyton, a rjeđe i Epidermophyton.

MIKROSPOROZA

MIKROSPOROZA (microsporia, tinea microsporica) je infekcija kože ili vlasišta izazvana gljivama iz roda Microsporum (M.). Infekcija uslijedi nakon kontakta s bolesnom životinjom (najčešće mačkom ili psom). Najčešće obolijevaju djeca predškolske i školske dobi. Slika na vlasištu odgovara onima opisanima kod trihofitoze vlasišta. Na glatkoj koži vide se solitarna ili multipla žarišta s eritemoskvamoznim rubom uz središnju regresiju. Subjektivno je prisutan umjereni svrbež. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze (kontakt sa životinjama i dječja dob), prema kliničkoj slici kao i na temelju mikološkog dokaza uzročnika nativno i u kulturi. U Woodovu svjetlu promjene pokazuju plavkasto-zelenkastu fluorescenciju.

EPIDERMOFITOZA

Epidermofitoza je mikoza uzrokovana dermatofitom Epidermophyton floccosum. Najčešće je zahvaćena ingvinalna regije, no promjene mogu biti lokalizirane i interdigitalno, u aksilarnoj, submamarnoj ili genitalnoj regiji. Tipične promjene u ingvinalnoj regiji vide se kao eritematoskvamozna žarišta koja su oštro ograničena od okolne kože, uzdignutih rubova uz središnju regresiju. Subjektivno je izražen svrbež.

Mikoze uzrokovane kvascima

KANDIDOZA

Učestalije se javlja u osoba sa šećernom bolešću, kod osoba koje su na dugotrajnijoj antibiotskoj ili imunosupresivnoj terapiji, kod imunosuprimiranih bolesnika, kao i kod HIV/AIDS bolesnika. Klinička slika površinskih oblika kandidoze ovisi o lokalizaciji i stanju kože ili sluznice na mjestu infekcije (intertriginozni dijelovi kože, usna šupljina, genitalna regija, paronihija i onihomikoza, neonatalna kandidoza, eng. diaper dermatitis itd. U kliničkoj slici na koži dominira jači eritem uz madidaciju te povremeno stvaranje ragada/fisura. Subjektivno su prisutni znakovi svrbeža. U usnoj šupljini, posebice na jeziku i bukalno prisutne su bjelkaste naslage. Kandidoza u anogenitalnoj regiji karakterizirana je crvenilom, bjelkastim naslagama i svrbežom. U žena je iz rodnice prisutan i jači bjelkasti, „sirasti“ iscjedak (poglavito se ovaj oblik pojavljuje pri primjeni antibiotika širokog spektra).

PITYRIASIS VERSICOLOR (tinea versicolor)

Pityriasis versicolor je bolest uzrokovana lipofilnim kvascom Malassezia species (Pityrosporum orbiculare). Po koži, najčešće leđa, ali i vrata toraksa, nadlaktica i pubične regije javljaju se od bjelkastih, žućkastih do crvenkasto-smeđih oštro ograničenih makula pokrivenih sitnim, bjelkastim, pitrijaziformnim ljuskama.

Mikoze uzrokovane plijesnima

Od mnogobrojnih različitih vrsta plijesni samo su neke patogene za čovjeka (onihomikoze uzrokovane plijesnima (Aspergillus spp.), otomikoze, trichomycosis nigra (crna piedra) te tinea nigra). Infekcije plijesnima se pojavljuju rjeđe u usporedbi s dermatofitima i kvascima.

Dijagnoza gljivičnih infekcija kože i kožnih adneksa

Dijagnoza se temelji na anamnezi i kliničkoj slici, a potvrđuje se nativnim mikološkim brisom i kulturom. U postavljanju dijagnoze Pityriasis versicolor koritsti se pregled Woodovom svjetiljkom pri čemu se, u slučaju pozitivnog nalaza vidi narančasta fluorescencija.

Liječenje gljivičnih infekcija kože i kožnih adneksa

Izbor liječenja ovisi o mjestu infekcije, uzročniku i sposobnosti penetracije lijeka. S obzirom da su dermatofiti smješteni u rožnatom sloju kože, naročito u keratinocitima, antimikotici moraju imati dobru sposobnost penetracije. Duljina liječenja ovisi o vrsti infekcije i simptomima. Najčešće je potrebno 2-3 tjedna terapije za liječenje kožnih infekcija (osim stopala gdje je nerijetko potrebno i 4-6 tjedna), dok je za liječenje gljivične infekcije vlasišta i noktiju nerijetko potrebno više mjeseci terapije. Za liječenje dermatomikoza koriste se različiti pripravci za lokalnu terapiju i određeni broj pripravaka za sustavnu (kod onihomikoza, najčešće peroralnu) terapiju. Npr. derivati azola se dijele u 2 skupine: imidazoli i triazoli. Imidazoli su: mikonazol, klotrimazol, ketokonazol, ekonazol, difonazol, tiokonazol, oksikonazol, sertakonazol i dr. Triazoli su flukonazol, itrakonazol, vorikonazol (ptonja 3 su i peroralni pripravci), posakonazol, terakonazol i ravukonazol. Alilamini su naftifin i terbinafin (peroralni i lokalni). Od ostalih antimikotika potrebno je spomenuti i oralni grizeofulvin koji ima uski antimikotski spekatar s fungistatskom aktivnošću (mikoze vlasišta dječje dobi).

Načelno, gljivične infekcije kože liječe se lokalnim antimikoticma, dok se infekcije vlasišta i noktiju liječe peroralnom terapijom. Kombinacija lokalnih i oralnih antimikotika je često djelotvornija nego samo monoterapija, no, svakom bolesniku treba u tom smislu pristupiti individualno! .

1. Skerlev M. Kožne bolesti uzrokovane gljivama (dermatomikoze). U: Basta Juzbašić A i sur. Dermatovenerologija. Zagreb: Medicinska naklada; 2014:149-166.

2. Ljubojević S, Skerlev M, Lipozenčić J, Basta-Juzbašić A. The role of Malassezia furfur in dermatology. Clin Dermatol 2002;20:179-82.

3. Vander Straten MR, Hossain MA, Ghannoum MA. Cutaneous infections dermatophytosis, onychomycosis, and tinea versicolor. Infect Dis Clin North Am 2003;17:87-112.

4. Lakshmipathy DT, Kannabiran K. Review on dermatomycosis: pathogenesis and treatment. Natural Science 2010;2. doi.org/10.4236/ns.2010.2709.

5. Tsunemi Y1. Oral Antifungal drugs in the treatment of dermatomycosis. Med Mycol J 2016;57:J71-5. doi: 10.3314/mmj.57.J71.