Definicija i prevalencija

Akutni lumbalni sindrom je postao jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema jer je to jedan od najčešćih razloga dugotrajnih bolovanja te izostanka radno-aktivne populacije s posla što posljedično stvara veliki novčani teret liječenja.

Termin „lumbalni sindrom“ odnosi se na bolest lumbalnog dijela kralježnice uzrokovanog funkcionalnim poremećajima te degenerativnom bolesti pokretnih dijelova lumbalnog dijela kralježnice (zglobovi, ligamenti, intervertebralni diskovi).

Dva najčešće spominjana termina kada govorimo o akutnim stanjima slabinskog dijela leđa su akutna križobolja i akutna lumboishialgija. Pod akutnim stanjima podrazumijevamo sva ona stanja koja traju do 4 tjedna dok sva ona stanja koja traju dulje od 12 tjedana svrstavamo u kronična stanja. Između toga su subakutna stanja čije trajanje se procjenjuje na 4 do 12 tjedana.

Smatra se da je učestalost ovih sindroma daleko veća nego li je često objavljena u literaturi zbog činjenice da mnogi od zahvaćenih osoba se nikada ni ne jave liječniku za pomoć jer se simptomi mogu povući sami od sebe. Ispitivanje koje je provedeno među različitim ispitanicima je pokazalo da je 26% ispitanika imalo neki od simptoma križobolje u posljednjih mjesec dana.

Više su pritom zahvaćeni muškarci nego žene u svim dobnim skupinama mada je ženski spol rizičniji za razvoj navedenih bolnih sindroma. Dvije trećine akutnih bolnih sindroma zahvaća osobito donji, slabinski dio kralježnice. Najveća učestalost se javlja kod osoba od dvadeset do šezdeset godina te je stoga naglašeno zahvaćena radno sposobna populacija. Akutni lumbalni sindrom je postao jedan od vodećih javno-zdravstvenih problema jer je to jedan od najčešćih razloga dugotrajnih bolovanja te izostanka radno-aktivne populacije s posla što posljedično stvara veliki novčani teret liječenja.

Akutni lumbalni bolni sindromi su među najčešćim akutnim bolnim sindromima s kojima se vanbolnički specijalisti susreću u kliničkoj praksi. Međutim, u posljednje vrijeme sve je češći susret s takvim bolesnicima i u bolničkoj specijalističkoj praksi bilo da se radi o posjeti u hitnom bolničkom prijemu ili u nekoj od specijalističkih ambulanti.

Etiologija

Najčešći etiološki razlozi zbog čega nastaju ovi sindromi su pretilost, sjedeći način života, izostanak fizičke aktivnosti, pretjerana upotreba i naprezanje slabinskog dijela mišića i kralježnice, prethodni razvojni ili stečeni deformiteti kralježnice poput skolioze, ženski spol, pušenje, nezdravi način života itd.

Mada mogu postojati mnogi razlozi akutne boli u slabinskom dijelu leđa najčešće su oni nespecifičnog tipa, dakle bez jasno identificiranog uzroka boli. Mnogi od bolesnika imat će tzv. bol mišićno-koštanog porijekla. Simptomi se najčešće javljaju zbog biokemijskih procesa unutar samog zahvaćenog tkiva (zglobovi, ligamenti, intervertebralni diskovi) te biomehaničkih promjena koje nastaju tipično kao dio involucijskih promjena na kralježnici zbog starenja.

Ponekad bolesnici navode da je problem nastao nakon neke radnje koja je mogla izrazito pridonijeti nastanku akutnog bolnog sindroma (npr. podizanje teškog tereta) dok opet u drugim situacijama nastanka takvih bolnih sindroma te su radnje izostale (npr. nakon ustajanja iz kreveta ili vezivanja vezica). Najčešći etiološki razlozi zbog čega nastaju ovi sindromi su pretilost, sjedeći način života, izostanak fizičke aktivnosti, pretjerana upotreba i naprezanje slabinskog dijela mišića i kralježnice, prethodni razvojni ili stečeni deformiteti kralježnice poput skolioze, ženski spol, pušenje, nezdravi način života itd. Vrlo bitan čimbenik u nastanku ovih bolnih sindroma čini i zanimanje kojim se osoba bavi jer su neka zanimanja povezana s većom učestalošću nastanka ovih bolnih sindroma (npr. spremačice, radnici u tvornicama, profesionalni vozači, građevinski radnici itd.).

Podjela i klinička slika

Akutna križobolja (eng. acute low back pain) podrazumijeva bol koja se tipično javlja u slabinskom dijelu kralježnice, a može biti uzrokovana mišićnim, zglobnim promjenama i/ili živčanim promjenama na slabinskoj kralježnici. Bol je obično okarakterizirana kao tupa, konstantna bol u slabinskom dijelu koja se vrlo rijetko širi dalje od zahvaćenog područja (najčešće prema gluteusima, a ponekad i prema zglobu kuka). Najčešće je uzrokovana akutnim mišićnim spazmom slabinske muskulature različitog stupnja koja može, ali i ne mora biti praćena protruzijom intervertebralnog diska. Obično jedno uzrokuje i potiče drugo, a osobito ako se ne liječi na pravilan način.

Akutna lumboishialgija (eng.acute sciatica) podrazumijeva radikularnu, živčanu bol koja se javlja tipično nakon pritiska jednog dijela intervertebralnog diska na živčanu strukturu, korijen živca (u ovom slučaju se tipično radi ili o korijenu LV ili SI, a vrlo često zbog blizine su zahvaćena i oba korijena). Ona je okarakterizirana tzv. prenešenom boli (eng. reffered pain) što znači da se bol širi na udaljenije mjesto od nastanka uzroka problema, a tipično simptomi nastaju u dermatomu zahvaćenog korijena živca (u ovom slučaju korijena LV i/ili SI). Bolesnik tipično javlja bol u glutealnoj regiji koja se širi niz stražnju stranu natkoljenice duž stražnje strane potkoljenice i katkada se tu zadržava ili se širi sve do prstiju ipsilateralne noge – dakle prati anatomsko kretanje n. ishiadicusa zbog čega i potječe naziv „ishialgija“. Bol se obično karakterizira poput tipične neurogene boli – osjećaj pečenja, žarenja, udara struje, zatezanja i sl. što bolesnici nikako ne mogu kupirati klasičnim lijekovima poput NSAIL (nesteroidnih antireumatika) te obično zahtijevaju uključivanje jačih analgetika u njihovo liječenje.

Prikaz slučaja: Slučaj akutne križobolje

Bolesnik od 40 godina, strani državljanin, javlja se u Ambulantu za suzbijanje akutne i kronične boli zbog kako kaže akutnog 'zakočenja' u donjem dijelu leđa. Navodi da je problem nastao kada je unatrag nekoliko dana vježbao u teretani nakon čega je osjetio lagano zatezanje u donjem dijelu leđa, međutim problem je značajno progredirao kada je podigao svoje  dijete od 3 godine i nosio ga neko vrijeme u rukama. Bolesnik navodi da je tu večer  normalno legao i usnuo, međutim ujutro nije mogao ustati iz kreveta, a sve zbog vrlo jake boli u slabinskom dijelu leđa.

Prilikom ulaska ima antalgičan hod te se objema rukama drži za slabinsku kralježnicu. Navodi jaku, tupu bol u slabinskom dijelu leđa koja se ne širi prema nogama, ali pri naglim promjena položaja tijela (npr. zaokretanjem zdjelice) se javi i oštra, probadajuća bol u navedenom slabinskom dijelu koja se ne širi dalje u nogu/e. Kod kuće je samoinicijativno započeo uzimati NSAIL i benzodiazepinske preparate te stavljati hladne obloge na slabinski dio kralježnice. Obzirom da u Hrvatskoj nema svog liječnika obiteljske medicine upućen je preko Hitnog bolničkog prijema odmah u našu Ambulantu zbog vrlo jake boli koja je okarakterizirana kao radikularna bol te je prema preporuci zahtijevala uvođenje „snažnijih“ lijekova.

Kliničkim pregledom bolesnika u položaju potrbuške pronađe se izrazito bolna i naglašeno spastična paravertebralna i slabinska muskulatura obostrano te dodirom na određene aktivne trigger točke bolesnik javlja vrlo jaku bol. Tipični znakovi radikularne, prenešene boli izostaju (Lasegue znak negativan obostrano). Sam bolesnik navodi da je ponekad znao imati ovakve simptome koji su se sami spontano povukli, ali nikada baš ovako snažne. Sada unatrag posljednja tri dana ne može postići smanjenje bolova uzimanjem lijekova, noću ne spava od bolova, jedva ustaje iz kreveta uz pomoć.

O kojem problemu se ovdje radi?

Radi se o tipičnoj akutnoj križobolji koja je uzrokovana vrlo jakim mišićnim spazmom slabinske muskulature zbog čega osoba trpi vrlo jake bolove u slabinskom dijelu leđa te je ograničena u kretanju naročito rotacijskim pokretima u zdjelici i tom dijelu kralježnice.

Osoba javlja dvije stvari koje su isprovocirale javljanje navedenog sindroma – jedno je vježbanje u teretani, a drugo je podizanje malog djeteta. Bol koja se javila i koja je imala vrhunac nakon što je bolesnik prespavao noć govori da se radi o pretežito mišićnokoštanom tipu boli moguće praćene protruzijom dorzomedijalnog diska s pritiskom na kralježničnu moždinu (vjerojatan izvor naglog, oštrog, presjecajućeg bolnog sindroma).

Međutim kako je ipak većinu vremena uzrokom boli jaka, konstantna, tupa bol u slabinskom dijelu leđa radi se o tipičnoj akutnoj križobolji uzrokovanoj mišićnim spazmom.

Koje su mogućnosti liječenja?

• Obvezan nastavak uzimanja NSAIL,
• grijanje, a ne hlađenje zahvaćenih mišića (grijanje opušta mišiće i stvara osjećaj ugode, hlađenje naime može dodatno izazvati bolnu senzaciju stezanjem mišića),
• povremeni pokušaj istezanja zahvaćene muskulature,
• izbjegavanje dugotrajnog ležanja i/ili sjedenja (mirovanje u ovom slučaju može dodatno isprovocirati mišićni spazam i dokazano je da osobe koje miruju u tim stanjima imaju gore simptome nego li osobe koje se kreću/pokreću),
• mogućnost uzimanja blagog sedativa (u svrhu blage dodatne relaksacije muskulature mada dokazi ne idu u prilog tome),
• stavljanje lokalnih pripravaka na slabinski dio muskulature koji imaju svrhu poboljšati cirkulaciju u navedenom području te opustiti područje (bezreceptne kreme i gelovi koji se mogu kupiti u ljekarnama, topli oblozi od zagrijanog parafinskog ulja, termofor itd.).

Ono što je OBVEZNO od liječnika jest i svojevrsna edukacija i osobito pokušaj smirenja takvih bolesnika koji su se možda i prvi put susreli sa takvom jakom boli. Naime, potrebno je objasniti da se radi o relativno bezazlenom problemu kojeg valja liječiti prema dobivenim savjetima/uputama te da će se pritom navedeni bolni sindrom spontano razriješiti. Također je vrlo bitno takve osobe naučiti (educirati) kako ubuduće izbjeći (prevenirati) nastanak sličnog akutnog bolnog stanja i dati im praktične smjernice.

Praćenje bolesnika i ishod

Bolesnik dolazi za tri dana na kontrolni pregled u našu Ambulantu. Navodi da nakon što je poslušao savjete/upute liječnika da mu se stanje popravilo za pola – uspio je odspavati čitavu noć. I dalje ima osjećaj zategnutosti u slabinskom dijelu međutim bol je značajno reducirana. Povremeno istegne taj dio leđnih mišića, ali nakon što ih je prethodno dobro zagrijao gore navedenim savjetima te izbjegava mirovanje tijekom dana.

Prikaz bolesnika: Slučaj akutne lumboishialgije

Bolesnik od 60 godina prezentira se u Ambulanti s akutno nastalim bolovima u slabinskom dijelu kralježnice koji se šire niz lijevu nogu po tipičnom obrascu za ljevostranu ishialgiju. Anamnestički se saznaje da bolesnik otprije zna za kronične probleme s donjim dijelom leđa međutim sadašnje stanje je nastalo akutno nakon što je bio barjaktar i nosio u za to predviđenom tobolcu barjak od 2 metra na jednoj svečanoj manifestaciji. Bol se javila akutno te nije popuštala na primjenu NSAIL-a. Upućen je od specijaliste obiteljske medicine sanitetskim prijevozom u pratnji medicinskog tehničara i supruge zbog vrlo otežanog hoda i vrlo jakih bolova. Večer prije je bio u Hitnom prijemu jednog KBC-a gdje ga je klinički pregledao dežurni liječnik i upućen je na kućno liječenje uz preporuku uzimanja simptomatske terapije. Navodi da ne spava, da osjeća vrlo jake bolove radikularnog tipa praćene pečenjem, žarenjem, udarima struje, da su bolovi toliko intenzivni „da bi vrlo rado otrgnuo nogu“, ne može naći položaj u kojemu mu je ugodno, ne može izvršiti nuždu itd. Kliničkim pregledom ljevostrano Lasegue znak je pozitivan na 30 stupnjeva što znači da se radi o klinički dokazanom pritisku na lijevi korijen LV/SI.

Bolesniku je korigirana analgetska terapija te je osim NSAIL-a dobio i brzodjelujući tapentadolski proizvod s ciljem znatne redukcije bolne komponentne.

Bolesnik je dobio uputu da što veći dio dana provede u otteretnim položajima za slabinski dio kralježnice da uzima kombinaciju analgetika - u nadi da će se prolabirani dio intervertebralnog diska vratiti u svoje prirodno stanje.

Međutim bolesnik ponovo dolazi na pregled nakon 3 dana te navodi i dalje izražen intenzitet bolova radikularnog tipa praćenog smetnjama motorike zahvaćene noge u smislu otežane dorzifleksije ipsilateralnog stopala. Nakon toga je preporučeno da učini MR slabinskog dijela kralježnice kako bi se vidio intenzitet prolapsa intervertebralnog diska i pritiska na ipsilateralni korijen živca. Nakon 4 dana bolesnik se opet javlja na kontrolni pregled – učinio je preporučeni MR slabinske kralježnice koji je pokazao golemi ekstrudat na razini LIV/LV koji je u potpunosti ispunio ljevostrani neuralni foramen i priležeći korijen LV živca s posljedično izazvanim simptomima u vidu akutne lumboishialgije. Navodi da je od uvođenja preporučenih analgetika stanje nešto bolje međutim i dalje je prisutna motorička slabost u lijevom stopalu u smislu oslabljene dorzifleksije stopala. Bolesnik je upućen dežurnom neurokirurgu koji nakon uvida u kliničko stanje bolesnika i neuroradiološke snimke indicira hitan operativni zahvat. Bolesnik se dan nakon obavljene operacije uredno uspravio i gotovo isključio korištenje jačih analgetika te nastavio sa svojom postoperativnom rehabilitacijom.

Praktični pristup liječenju bolesnika s akutnim lumbalnim sindromom

Obzirom da u današnje vrijeme nema osobe koja barem jednom u životu nije imala akutni lumbalni bolni sindrom bilo da se radilo o akutnoj križobolji ili o akutnoj lumboishialgiji smatram da je razlikovanje jednog od drugog akutnog stanja vrlo bitno. Naime, često se dešava da pojedinci ne razlikuju jedno stanje od drugog što dovodi do nepravilnog dijagnosticiranja i upućivanja na nepotrebne ciljane radiološke pretrage te do posljedičnog nepravilnog liječenja što u konačnici može dovesti i do kroničnog problema (trajanje dulje od 12 tjedana) većih troškova liječenja i smanjenog broja radno sposobne populacije, a nerijetko i do promjene profesija.

Kako razlikovati akutnu križobolju od akutne lumboishialgije?

Osobe s akutnom križoboljom biraju hodanje i kretanje i navode da mirovanjem dolazi do progresije simptoma i osobito bolova dok osobe s akutnom lumboishialgijom biraju mirovanje, pronalaze samostalno najbolji položaj koji im odgovara, i navode da im se kretanjem pogoršavaju bolovi.

Kao što sam već napomenuo, akutna križobolja je većinom ograničena na područje slabinskog dijela leđa te se vrlo rijetko širi dalje od stražnjice. Za razliku od toga, akutna lumboishialgija je karakterizirana prenešenom boli radikularnog (neurogenog) porijekla koja se vrlo često širi područjem koje je inervirano samim korijenom zahvaćenog živca (dermatomom) dakle u slučaju akutne lumboishialgije korijenom LV i/ili SI. Nažalost ponekad problem može biti i obostran pa je i klinička slika dosta teža mada obično i unatoč tome jedna strana bude dominatnije zahvaćena.

Druga vrlo bitna razlika jest što klinički je kod akutne križobolje Lasegue znak negativan (ili moguće lažno pozitivan na način da osoba prijavi jaku bol u križima što krivo navede osobu da se radi o moguće pridruženoj radikulopatiji) dok će kod akutne lumboishialgije biti pozitivan i to vrlo brzo nakon podizanja noge bolesnika (30 do 45 stupnjeva).

Kod akutne križobolje ćemo u većini slučajeva kliničkim pregledom pronaći uzrok tegoba, a to je izrazito napeta i skraćena slabinska muskulatura sa dosta aktivnih trigger točaka na duboku palpaciju dok kod akutne lumboishialgije to ponekad ne mora biti slučaj mada se često u takvim stanjima javi tzv. zaštitni spazam slabinske muskulature koji ima za cilj ograničiti kretnje u lumbosakralnom dijelu kralježnice i po mogućnosti ograničiti daljnje napredovanje bolesnog stanja.

Vrlo bitna razlika između tih dvaju bolnih stanja jest i činjenica da osobe s akutnom križoboljom biraju hodanje i kretanje i navode da mirovanjem dolazi do progresije simptoma i osobito bolova (razlog leži u dodatnom skraćenju i spazmu mišića slabinske regije) dok osobe s akutnom lumboishialgijom biraju mirovanje, pronalaze samostalno najbolji položaj koji im odgovara, i navode da im se kretanjem pogoršavaju bolovi.

Još jedno stanje koje se moram priznati vrlo često javlja te biva krivo dijagnosticirano i osobito liječeno jest tzv. pseudolumboishialgija, stanje u kojemu se skrati mišić piriformis i pritisne priležeći n. ishiadicus te dovede do simptoma vrlo sličnih akutnoj lumboishialgiji. Osobe s pseudoishialgijom navode da im se simptomi prilikom stavljanja u oteretne položaje za slabinsku kralježnicu ne smanjuju, za razliku od osoba koje imaju problem sa iskakanjem intervertebralnog diska, i nakon istezanja navedenog mišića dolazi do značajnog ublažavanja simptomatologije.

Kada tražiti pomoć ciljane neuroradiološke pretrage poput magnetske rezonancije?

Bitno je naglasiti da ponekad neuroradiološka slika ne odgovara težini kliničke slike koju bolesnik navodi. Otprilike 25% ispitanika koji su bili podvrgnuti slučajnom MR-u slabinske kralježnice je imalo protruzije iv. diskova koji nisu uzrokovali simptome.

Odmah moram naglasiti i još dan danas pogrešnu kliničku praksu u pojedinim slučajevima kada se osobe s  dijagnozama akutnog lujmbalnog sindroma upućuju na pregled nativnim RTG snimanjem slabinskog dijela kralježnice bilo da se radi o akutnoj križobolji bilo da se radi o akutnoj lumboišialgiji. Takva pretraga iako je dostupnija nije indicirana za navedena stanja od nekih boljih poput MSCT-a ili MR-a slabinske kralježnice.

Naime, sama težina kliničke slike bolesnika mora voditi kliničara ka posezanju za nekom od ciljanih pretraga. Težina kliničke slike, npr. progresija simptoma bilo da se radi o boli i/ili neurološkom deficitu, nemogućnost adekvatnog suzbijanja boli, duljina trajanja simptoma itd. uvelike određuju da li će se i za koju pretragu kliničar odlučiti.

Vrlo bitno je pritom naglasiti da ponekad neuroradiološka slika ne odgovara težini kliničke slike koju bolesnik navodi. Naime, istraživanjem je potvrđeno da otprilike 25% ispitanika koji su bili podvrgnuti slučajnom MR-u slabinske kralježnice je imalo protruzije iv. diskova koji nisu uzrokovali simptome.

Kako pronaći prikladni oblik liječenja?

Postoji preporuka uzimanja najmanje moguće doze nesteroidnih antireumatika u što kraćem vremenskom periodu

Vrlo bitno jest za takvu skupinu bolesnika pronaći pravilan model liječenja koji se i uvelike razlikuje sada kada poznajemo patofiziologiju nastanka tih dvaju akutnih bolnih lumbalnih sindroma.

Dok se kod jednog (akutna križobolja) problem može nerijetko riješiti korištenjem tehnika opuštanja mišića u koju osobito spada korištenje akupunkturnih tehnika, uzimanja NSAIL-a, lokalnih pripravaka poput krema i gelova, toplih kupki i sl., drugi (akutna lumboishialgija), zbog teže prirode bolesti, dovodi do potrebe za uključivanjem jačih analgetika (tramadolski ili u novije vrijeme sve zastupljeniji tapentadolskih proizvoda) i NSAIL-a uz obvezno stavljanje tijela u otteretne položaje. Zašto je to bitno? Zato jer je i uzrok problema biomehaničke prirode odnosno intervertebralni disk je iskočio i pritisnuo korijen živca – ako se kod osobe pronađe položaj tijela u kojemu se taj navedeni intervertebralni disk odmakne od korijena živca automatski dolazi do smanjenja boli i bolnog sindroma te se omogućuje prirodno cijeljenje zahvaćenog intervertebralnog diska u smislu povrata u svoj prirodni položaj.

Korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova u navedene svrhe je nužno – osim što navedeni lijekovi djeluju protuupalno također djeluju i protiv boli stoga osobe vrlo često korištenjem te prve linije izbora postignu značajno izlječenje. Kod osoba kod kojih je korištenje nesteroidnih lijekova zabranjeno preporučuje se započeti s korištenjem paracetamola i to u dozama od 1 g svakih 6 sati do maksimalne doze od 4 g dnevno za odraslu osobu. Danas su na tržištu zastupljeni i selektivni COX-2 blokatori tzv. koksibi, koji su se pokazali izrazito korisnima u tim akutnim fazama bolesti zbog činjenice da manje opterećuju gastrointestinalni sustav u smislu smanjenja mogućih vrlo čestih gastrointestinalnih tegoba, a samim time uzrokuju da osobe uzimaju preporučenu terapiju i time pospješuju uspjeh samog liječenja. Naime, nedavno je američka agencija FDA izdala upozorenje da svi nesteroidni antireumatici bilo da se radi o neselektivnim ili selektivnim blokatorima imaju potencijal od razvitka mogućih kardiovaskularnih nuspojava što je osobito naglašeno duljinom uzimanja lijeka te dozom. Zbog toga postoji preporuka uzimanja najmanje moguće doze u što kraćem vremenskom periodu. Jedini NSAIL koji je prema dostupnim istraživanjima povezan s manjim rizikom od mogućih KV komplikacija jest naproksen pa je on stoga dozvoljen za korištenje kod osoba s otprije poznatom KV bolesti.

Spomenuo sam već prije korištenje tramadolskih i u novije vrijeme tapentadolskih proizvoda koji su se prema zadnje provedenim istraživanjima dokazali kao lijek izbora za miješani tip boli, dakle nociceptivnu bol (uzrokovan mišićima, zglobovima, ligamentima, kostima i sl.) te radikularni, neurogeni tip boli uzrokovan pritiskom na živčanu strukturu. Moram naglasiti da korištenje tzv. membranskih stabilizatora koji se inače koriste u liječenju kronično uzrokovane neurogene boli (npr. gabapentin i pregabalin) nisu pronašle svrhu u liječenju akutno nastale boli. Naime, navedeni lijekovi moraju biti pažljivo titrirani zbog mogućeg razvoja nuspojava obzirom na njihovo djelovanje na središnji živčani sustav te se stoga preporučuju samo za primjenu  u kroničnim stanjima.

Literatura

1. Juergen Kraemer. Intervertebral Disk Diseases: Causes, Diagnosis, Treatment, and Prophylaxis, 3rd edition, Springer 2006
2. Simon Dagenais Scott Haldeman. Evidence-Based Management of Low Back Pain, 1st edition, Elselvier 2012
3. Evaluation of low back pain in adults
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-low-back-pain-in-adults?search=acute%20lumbosacral%20radiculopathy&source=search_result&selectedTitle=7~150&usage_type=default&display_rank=7#H107855408
4. Subacute and chronic low back pain: Nonsurgical interventional treatment https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonsurgical-interventionaltreatment?search=acute%20lumbosacral%20radiculopathy&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
5. Treatment of acute low back pain
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-low-back-pain?search=acute%20lumbosacral%20radiculopathy&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=5
6. NSAIDs: Adverse cardiovascular effects
https://www.uptodate.com/contents/nsaids-adverse-cardiovascular-effects?search=celoxib&source=search_result&selectedTitle=9~112&usage_type=default&display_rank=8
7. Guillén-Astete CA, Cardona-Carballo C, de la Casa-Resino C. Tapentadol versus tramadol in the management of low back pain in the emergency department: Impact of use on the need for reassessments. Medicine (Baltimore). 2017;96(45):e8403.