Uvod

Respiratorna rehabilitacija uključuje tjelesno vježbanje, promjenu načina disanja, edukacijsku i psihološku podršku, čime se povećava sposobnost vježbanja, kontrola astme i kvaliteta života, smanjuje zaduha, anksioznost, depresija i upala sluznice bronha, u bilo kojem stupnju bolesti.

Respiratorna rehabilitacija ima važnu ulogu u smanjenju simptoma, poboljšanju plućne funkcije i kvaliteti života bolesnika s kroničnim plućnim bolestima, u prvom redu astme i kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB). Iako se radi o dvije različite bolesti, obzirom na etiopatogenezu, kliničku sliku, liječenje i prognozu, u mnogo čemu je respiratorna rehabilitacija, u ove dvije bolesti, jednaka. Od davnina postoje iskustvena saznanja o povoljnom djelovanju respiratorne rehabilitacije u bolesnika koji boluju od astme ili KOPB-a, ali tek zadnjih dvadesetak godina došlo se do znanstveno utvrđenih činjenica, koje su respiratornu rehabilitaciju uključile u smjernice, kao neodvojiv dio liječenja tih bolesti.

2013. godine je od Američkog torakalnog društva (ATS) i Europskog respiratornog društva (ERS) izdana zajednička nova definicija respiratorne rehabilitacije koja glasi: “Respiratorna rehabilitacija je opsežan, sveobuhvatni program, baziran na osnovnoj procjeni pacijenta, uz individualno planirani terapijski program, koji uključuje, ali nije ograničen samo na fizički trening, edukaciju i upute za promjene u ponašanju, nego je osmišljen da poboljša fizičko i psihičko stanje osoba s kroničnim plućnim bolestima i da promovira dugotrajno prihvaćanje i provođenje izmijenjenih navika ponašanja.” Ova definicija stavlja u osnovu programa respiratorne rehabilitacije integriranu, personaliziranu strategiju, uz fizički trening, edukaciju i podršku promjenama u životnim navikama. To je posebno važno u KOPB-u i teškoj trajnoj astmi jer se tako izbjegava socijalna izolacija, anksioznost, depresija, pogoršanje simptoma i smanjenje svakodnevnih životnih aktivnosti. Recentne studije o lakoj i srednje teškoj astmi, također ističu važnu ulogu nefarmakološkog liječenja astme, gdje je respiratorna rehabilitacija od najveće važnosti, a uključuje tjelesno vježbanje, promjenu načina disanja, edukacijsku i psihološku podršku, čime se povećava sposobnost vježbanja, kontrola astme i kvaliteta života, smanjuje zaduha, anksioznost, depresija i upala sluznice bronha, u bilo kojem stupnju bolesti. Respiratorna rehabilitacija ima za cilj stabilizirati ili promijeniti patofiziološke i psihopatološke manifestacije bolesti i pokušati dovesti bolesnika do najvećeg mogućeg plućnog funkcionalnog kapaciteta.

Uz navedene postupke respiratorne rehabilitacije posebno mjesto zauzimaju inhalacijska terapija i klimatoterapija. Ove dvije vrste liječenja imaju posebno mjesto u liječenju bolesnika, koji boluju od opstruktivnih plućnih bolesti, u bolnici Thalassotherapia Crikvenica. U ovom članku navest ćemo specifičnosti liječenja u spomenutoj bolnici, kako bi ove informacije došle do većeg broja čitatelja, zdravstvenih djelatnika, koji sudjeluju u liječenju bolesnika koji boluju od ovih bolesti.

Fizikalna terapija u respiratornih bolesnika

U provođenju respiratorne rehabilitacije najvažnija je prilagođena fizikalna terapija, koja uključuje vježbe disanja, kojima se jača respiratorna muskulatura i olakšava disanje bolesnika s opstruktivnim plućnim bolestima.

Kako je u uvodu napomenuto, ovdje govorimo o najčešćim plućnim bolestima koje zahtijevaju respiratornu rehabilitaciju, a to su astma i KOPB. U postupke fizikalne terapije ili respiratorne kineziterapije spada relaksacija, vježbe disanja, drenažni položaji, vibracijska masaža, a koriste se i postupci koje ordiniraju otorinolaringolozi, kao npr. displacement po Proetzu (popularni „ČOK“), koji utječe na smanjenje postnazalnog iscjetka. Relaksacija podrazumijeva opuštanje svih mišića tijela. Svrha joj je potpuna fizička i psihička relaksacija kako bi postupci koji slijede postigli puni efekt.

Vježbe disanja

Cilj vježbi disanja je kontrola vlastitog disanja.

Vježbe disanja ili treniranje respiratorne muskulature, provode se jedan do dva puta dnevno, a trajanje je oko 20 minuta. Cilj vježbi disanja je kontrola vlastitog disanja. Provode se vježbe za jačanje kostalnog i dijafragmalnog disanja. Za jačanje kostalnog disanja, koriste se inspiratorne i ekspiratorne vježbe, a cilj je pojačati aktivnu fazu ventilacije. Dijafragmalno disanje je danas često nedostatno i u zdravih osoba što može dovesti do plitkog daha. Tome pridonosi sjedilački stil života, nedovoljno kretanje, pretjerana tjelesna masa, učestalo i snažno kašljanje, pogrbljeno držanje, inkontinencija, ozljede. Dijafragmalno disanje je osobito važno vježbati u bolesnika s KOPB-om, koji zbog zarobljenog zraka u plućima imaju potisnutu dijafragmu prema dolje (hiperinflacija), čime je njena funkcija oslabljena. Vježbama za jačanjem dijafragme, olakšava se disanje, poboljšava se ventilacija pluća, a time i izmjena plinova na alveolarnoj membrani.

Vježbanje respiratorne muskulature dovodi do povećanja veličine miofibrila, a time i promjera („debljine“) mišićnog dijela dijafragme, što se može i objektivno potvrditi, vizualizacijom i mjerenjem uz pomoć ultrazvuka.

Drenažni položaji

Drenažni položaji imaju za cilj da određenim položajem tijela olakšaju odstranjivanje sekreta iz bronhalnog stabla ili plućnog parenhima. Oboljeli dio, onaj koji se drenira, mora biti na najvišem položaju, okomit na glavni bronh. Svaki segment pluća ima svoj drenažni položaj. Drenaža se može potpomoći perkusijom i vibracijskom masažom (manualnom ili uz mehaničko masažno pomagalo).

Inhalacijska terapija

Inhalacijska terapija djeluje antiedematozno i antiupalno, odstranjuje sasušene naslage i olakšava njihovo odstranjivanje sa sluznice bronha, poboljšava mukocilijarnu aktivnost i smanjuje sekreciju mukoznih žlijezda.

Inhalacijska terapija je najdjelotvorniji oblik terapije za liječenje opstruktivnih plućnih bolesti zato što lijek u malim dozama dospijeva izravno do sluznice bronha, gdje brzo lokalno djeluje i postiže maksimalan učinak, a prolaz lijeka kroz alveolarnu membranu je zanemariv, čime se izbjegava neželjeno djelovanje lijeka na druge organe i moguće nuspojave. Smanjena je i mogućnost interakcije s drugim lijekovima, koji se primaju per os ili intravenskim putem.

Inhalacijskom terapijom se daju lijekovi koji su osnovni u liječenju opstruktivnih plućnih bolesti, a to su bronhodilatatori (simpatikomimetici, antikolinergici), glukokortikoidi, mukolitici. Osim njih, koriste se i prirodne ljekovite tvari, u prvom redu, more i eterična ulja, za koje je više empirijski, a manje znanstveno, poznato da djeluju pozitivno na simptome bolesti, a imaju i blagotvoran učinak na cijeli čovjekov organizam. Inhalacijska terapija djeluje antiedematozno i antiupalno, odstranjuje sasušene naslage i olakšava njihovo odstranjivanje sa sluznice bronha, poboljšava mukocilijarnu aktivnost i smanjuje sekreciju mukoznih žlijezda.

U bolnici Thalassotherapia Crikvenica koriste se suvremeni uređaji za inhalacijsku terapiju koji omogućuju visoku kvalitetu raspršivanja, kako lijekova tako i prirodnih činitelja, mora i eteričnih ulja, čime se postižu vrlo dobri učinci. Raspršene otopine dolaze u dišne organe lokalno, a onda preko plućnog tkiva i alveolarne membrane dijelom i u sistemski krvotok. Ljekovito sredstvo uz pomoć suvremene tehnologije, zagrijava se na temperaturu ljudskog tijela i raspršuje u aerosol koji sadrži čestice različitih dimenzija. Primjerice, aerosol čestica do 5 mikrona („suhe inhalacije“) namijenjene su donjim dišnim putovima, odnosno aerosol veličine čestica 5 ─ 10 mikrona („vlažne inhalacije“) namijenjene su gornjim dišnim putovima. S obzirom na jedinstveni sustav gornjih i donjih dišnih putova te činjenicu da 8 od 10 bolesnika s astmom istovremeno boluje i od alergijskog rinitisa, primjenjuju se obje vrste inhalacija, prema indikaciji koju postavlja specijalist pulmolog i otorinolaringolog.

More

Talasoterapija uključuje više činitelja: temperatura zraka, vlažnost zraka, toplinsko, svjetlosno i ultraljubičasto zračenje, atmosferski tlak, odsustvo prašine i alergena, meteorološke promjene (meteorotropizam).

Ljekovita svojstva mora poznata su od davnina. Za liječenje morem koristi se termin talasoterapija, od grčkih riječi „thalassa“, što znači more i „therapeia“, što znači liječenje. Terapijsku vrijednost određuju njegova fizikalna i kemijska svojstva. „Liječenje morem“ uključuje prirodne tretmane za liječenje različitih bolesti, koji nadopunjuju konvencionalne metode liječenja i rehabilitacije. U talasoterapiji se koristi termički faktor, kupanje u moru, sunčanje i udisanje morskog aerosola boravkom uz more (šetnja, sjedenje, trčanje). Svi ovi bioklimatski faktori djeluju na ljudski organizam zajednički te ih, stoga, treba dozirati obzirom na vrstu bolesti i osjetljivost pojedinog bolesnika. Tako npr. hladna voda djeluje nadražajno, a topla umirujuće. Talasoterapija uključuje više činitelja: temperatura zraka, vlažnost zraka, toplinsko, svjetlosno i ultraljubičasto zračenje, atmosferski tlak, odsustvo prašine i alergena, meteorološke promjene (meteorotropizam).

More je otopina minerala: natrijeva klorida, magnezija, kalcija, fosfora, magnezijeva sulfata, kalcijeva sulfata, kalijeva sulfata, magnezijeva bromida, kalijeva bromida i dr. Pored toga sadrži u tragovima oligoelemente: bakar, kobalt, mangan, jod, selen, cink, željezo i dr. Slani aerosol, koji se stvara disperzijom mora, uslijed valova i vjetra, ima antiseptički, antibakterijski i antivirusni učinak. Usput navodimo da more, osim na respiratorne bolesti, djeluje povoljno i na druge poremećaje npr. kožne bolesti, imunološke bolesti, reumatske tegobe, alergijske bolesti, a opuštajuće u stanjima stresa.

Eterična ulja

Inhalacijsku primjenu eteričnih ulja u bolestima gornjih i donjih dišnih putova potvrđuju brojna znanstvena istraživanja. Utvrđeno je, u laboratorijskim uvjetima, antibakterijsko djelovanje određenih eteričnih ulja na ove bakterije: Streptococcus pneumoniae, Staphylococus aureus, Escherichia coli, netuberkulozne mikobakterije.

Eterično ulje za inhalaciju, primjenjuje se u bolnici Thalassotherapia Crikvenica zadnjih 60-tak godina u nepromijenjenoj recepturi, a sastoji se od: Phenolum liquefactum (smjesa fenola s kamforom i mentolom), Mentholum (menta, metvica), Camphora (kamfor se dobiva destilacijom iz eteričnih ulja stabla Cinnamonum camphora), Aeterolum terebintinae (ulje koje se dobiva iz smole drveta bora, glavni sastojak su terpentini), Aeterolum eucalypti (dobiva se destilacijom lišća eukaliptusa). Pojedine komponente navedenog eteričnog ulja djeluju lokalno anestetički i bakteriostatički i pojačavaju lokalnu cirkulaciju u krvnim žilama. Korištenje eteričnih ulja u astmi je, prema literaturi, kontradiktorno. Iskustva s gore navedenom kombinacijom eteričnih ulja, u bolesnika s astmom, su vrlo pozitivna, a neželjene reakcije (kašalj, zaduha) su zabilježene vrlo rijetko, a bile su blagog intenziteta, potpuno reverzibilne i bez ikakvih posljedica.

Osim za bolesti dišnog sustava eterična se ulja koriste i drugdje. Ona inhibiraju rast patogenih bakterija, djeluju baktericidno i tako smanjuju intenzitet upalne reakcije.

Zbog antimikrobnog djelovanja koriste se u pojedinim vanjskim i unutarnjim upalama, ali i kod bolova u mišićima, također djeluju diuretički, stimulirajuće i relaksirajuće.

Klimatoterapija

Boravak na otvorenom uz more, fizička aktivnost, manji broj alergena, dovodi do smirivanja respiratornih simptoma i cjelokupnog oporavka organizma. Smanjuje se i alergijska osjetljivost. Mediteransko bilje izlučuje različite vrste fitoncida, koji imaju baktericidno i fungicidno djelovanje.

Klimatoterapija je liječenje klimatskim faktorima, odnosno boravkom u drugoj životnoj sredini, čiji su klimatski faktori različiti u odnosu na mjesto stalnog boravka. U opstruktivnim plućnim bolestima se koristi od davnina, kako u planinskim tako i u primorskim mjestima. Planinska klima je povoljna za astmatičare jer je tamo manje zagađen zrak i manja cvatnja. Podaci o uspješnosti su uglavnom empirijski. Učinjeno je više znanstvenih istraživanja o djelovanju planinske klime (boravak na nadmorskoj visini od 2000 do 2500 m) nego o djelovanju klime uz more, ali niti u prvim, niti u drugim radovima nije znanstveno potvrđena djelotvornost klimatoterapije. Postoje tek manja, sporadična istraživanja u kojima se utvrđuje poboljšanje pokazatelja plućne funkcije i kvalitete života bolesnika, ali većih, multifaktorijalnih i metaanaliza na tom području nema. Stoga, za sada, stoljetno iskustvo mnoštva bolesnika koji boluju od opstruktivnih plućnih bolesti, potvrđuje povoljno djelovanje blage, primorske klime. Zrak je uz morsku obalu zimi topliji, a ljeti svježiji, nego na kopnu, sadrži više kisika i ozona, a manje ugljičnog dioksida. Povoljni klimatski faktori su i niska relativna vlažnost zraka, nedostatak aerozagađenja, veća ionizacija zraka, veći broj sunčanih sati, mediteranske šume.

Nerijetko se vidi da sama promjena životne sredine i otklanjanje alergena dovodi do smirivanja simptoma. Boravak na otvorenom uz more, fizička aktivnost, manji broj alergena, dovodi do smirivanja respiratornih simptoma i cjelokupnog oporavka organizma. Smanjuje se i alergijska osjetljivost. Mediteransko bilje izlučuje različite vrste fitoncida, koji imaju baktericidno i fungicidno djelovanje.

Zaključak

Povoljni okolišni faktori, u mjestima s primorskom klimom, blagotvorno dodatno djeluju uz respiratornu kineziterapiju. Morski aerosol, eterična ulja, smanjeni broj alergena, nezagađeni zrak, mediteranska vegetacija, uz specijaliziranu inhalacijsku terapiju lijekovima i prirodnim sredstvima, značajno pomažu kroničnim plućnim bolesnicima.

Respiratornu rehabilitaciju na prvom mjestu čini kineziterapija koja se provodi kod respiratornih bolesti. Cilj je ojačati respiratorne mišiće, olakšati odstranjivanje patološkog sekreta u bronhima, čime se poboljšava funkcija disanja. U ovom članku, govori se o opstruktivnim plućnim bolestima, astmi i KOPB-u. Budući da su to bolesti koje se odražavaju na funkciju cijelog organizma, važno je postići maksimalno mogući povoljan učinak, gdje je to moguće, korištenjem i povoljnih klimatskih faktora. More, čestice soli u zraku, sunce, miris eteričnih ulja, mediteranska vegetacija, ujednačena, blaga klima u sva godišnja doba, blagotvorno djeluju na sustav za disanje, ali i cijelo tijelo. Uz to, inhalacijska terapija u bolnici Thalassotherapia Crikvenica, provodi se u inhalatoriju, jedinstvenom u Jadranskoj regiji po opremljenosti, mogućnostima inhalacijskog liječenja i dugogodišnjem iskustvu zdravstvenih djelatnika, koji su provedenim istraživanjima potvrdili da klimatotalasoterapija smanjuje korištenje inhalacijskih kortikosteroida i broj egzacerbacija astme u djece.

Literatura

1. Corhay JL, Nguyen Dang D, Van Cauwenberge H, et al. Pulmonary rehabilitation and COPD: providing patients a good environment for optimizing therapy. Int J Chron Obstruc Pulmon Dis 2014;9:27-39.
2. D Amato M, Cecchi L, Annesi-Maesano I, et al. News on Climate Change, Air Pollution, and Allergic Triggers of Asthma. J Investig Allergol Clin Immunol 2018;28:91-97.
3. Gibbs JEM. Essential oils, asthma, thunderstorms, and plant gases: a prospective study of respiratory response to ambient biogenic volatile organic compounds (BVOCs). J Asthma Allergy 2019;12:169–182.
4. Martinez-Rivera C, Garcia-Olive I, Stojanovic Z, et al. Association between air pollution and asthma exacerbations in Badalona, Barcelona (Spain), 2008-2016. Med Clin (Barc) 2019;152:333-338.
5. Massimo T, Blank C, Strasser B, et al. Does climate therapy at moderate altitudes improve pulmonary function in asthma patients? A systematic review. Sleep Breath 2014;18:195-206.
6. Peruč D, Tićac B, Abram M, et al. Synergistic Potential of Juniperus Communis and Helichrysum Italicum Essential Oils Against Nontuberculous Mycobacteria. J Med Microbiol 2019;68:703-710.
7. Schultz K, Seidl H, Jelusic D, et al. Effectiveness of pulmonary rehabilitation for patients with asthma: study protocol of a randomized controlled trial (EPRA). BMC Pulm Med 2017;17:49.
8. Singh SJ, Richard L, Wallack Z, et al. Learn from the past and create the future: the 2013 ATS/ERS statement on pulmonary rehabilitation. Eur Respir J 2013;42:1169-1174.
9. Šegulja S. 50 godina u službi zdravlja Thalassotherapia Crikvenica. Crikvenica, Thalassotherapia Crikvenica; 2018, str. 60-62.
10. Šegulja S, Zvonarek-Valković M, Buljević D, Volkmer-Starešina R. Rehabilitation of Allergic Diseases in Children — Climatothalassotherapy as a Power Tool in Achieving Optimal Disease Control. U: Pereira C, ur. Allergic Diseases New Insights. London: IntechOpen; 2015, str. 167-178.
11. Tang CY, Taylor NF, Blackstock FC. Chest physiotherapy for patients admitted to hospital with an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a systematic review. Physiotherapy 2010;96:1-13.
12. Zampogna E, Spanevello A, Visca D. Pulmonary rehabilitation: promising nonpharmacological approach for treating asthma? Curr Opin Allergy Clin Immunol 2020;20:80-84.
13. Wouters EFM, Wouters BBREF, Augustin IML, et al. Personalised pulmonary rehabilitation in COPD. Eur Respir Rev 2018;27: 170125.